Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Диагностика и лечение токсической дифтерии
М. П. Корженкова, кандидат медицинских наук
А. И. Берко
Н. А. Малышев, доктор медицинских наук, профессор
ФГУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского, ГУЗ ИКБ №1, Москва
С 2005 года в России и Москве впервые через 25 лет снова
достигнут и сохраняется спорадический уровень заболеваемости дифтерией
(показатель < 0,1 на 100 000 населения) — период, когда внимание к выявлению
больных, диагностике и лечению дифтерии снижается.
Несмотря на тяжелую эпидемию дифтерии в 90-е годы до сих пор
вопросы лечения токсических форм вызывают дискуссии, в практику не внедрены
методы их ранней диагностики. В 2007 г. в России умерли от дифтерии 7 из 8
взрослых, заболевания которых относятся к группе риска по летальности.
Интенсивный рост заболеваемости и смертности в 90-е годы совпал
с началом социальных потрясений в бывших республиках СССР. Резкое усиление
миграции, прежде всего в столицу, сопровождалось быстрой сменой возбудителя
дифтерии биоварианта mitis на более агрессивный — gravis по высокой степени
токсинообразования и колонизационной активности (риботип «С.-Петербург/Россия»),
который в Москве стал составлять 96–98% всех штаммов. Пик заболеваемости в
Москве отмечен в 1994 г., когда показатель составил 46,9 на 100 000 населения,
что в 45 раз выше среднемноголетнего уровня 80-х годов. Смертность увеличилась
от 0,03 в 1989 году до 1,67 на 100 000 населения в 1994 году.
В начале эпидемического подъема дифтерии в Москве структура ее
клинических форм изменилась за счет увеличения доли токсической дифтерии II и
III степени тяжести (ТДII и ТДIII), а затем и появления гипертоксической
дифтерии (ГД), увеличения комбинированных форм и крупа. Летальность в группе
риска у взрослых и непривитых детей увеличилась в 1989–1990 гг. до 42,8% и
31,5%. Это позволило прогнозировать рост заболеваемости и тяжести дифтерии. Были
приняты меры к уменьшению его тяжелых последствий: проведение массовой
иммунизации населения, организация в ИКБ ‡‚ 1 Городского учебно-методического
центра с целью разработки критериев ранней клинической диагностики и эффективной
терапии наиболее тяжелых форм, масштабного обучения врачей диагностике и
профилактике дифтерии (обучено более 5 тысяч врачей ЛПУ), внедрения новых
методов лечения тяжелых больных.
У взрослых, преобладавших среди больных дифтерией (75,3%),
группа риска по летальности составила в 1989–2004 гг. в целом по Москве 2030
чел. — 21,1% (табл. 1).
Структура заболеваний, сопряженных с риском летального исхода, у
заболевших дифтерией взрослых с 1989 по 2004 гг., Москва
Если сравнить удельный вес наиболее тяжелых заболеваний в группе
риска у взрослых за 1994 г. (всего 601, ТДIII — 178 (29,6%), ГД — 28 (4,7%),
тяжелые комбинированные 173 (28,8%), в сумме 379 (63,1%)) и за весь период
эпиднеблагополучия с 1989 по 2004 гг. (всего 2030, ТДIII — 585 (28,8%), ГД — 145
(7,1%) тяжелые комбинированные 528 (26,0%), в сумме 1258 (62,0%)), то эти
показатели сохранили постоянную величину — более 60%. Аналогичное сравнение в
группе риска по летальности среди непривитых детей выявило соответственно 84,5%
и 81,9%.
Это свидетельствует о том, что сохранилось влияние факторов
тяжести, среди которых в Москве и Центральном регионе следует особо отметить
почти 100-процентную циркуляцию возбудителя дифтерии биовара гравис и
социально-миграционную отягощенность [1, 2]. В ИКБ ‡‚ 1, куда осуществлялась
провизорная госпитализация, группа риска в годы максимальной заболеваемости была
более высокой, чем в целом по Москве — 42,3–50,1%. Основная масса больных
гипертоксической и токсической дифтерией III степени тяжести (до 80%)
госпитализировалась в этот стационар.
Поскольку главной задачей диагностики и лечения дифтерии всегда
было предупреждение летальных исходов, первостепенное внимание было уделено тем
ее формам, при которых существует реальная угроза для жизни. К ним относятся
токсическая дифтерия II, III степени тяжести, гипертоксическая, токсическая с
поздним поступлением (в периоде осложнений), дифтерийный круп и тяжелые
комбинированные формы.
Клинические наблюдения в условиях тяжелой эпидемии позволили
разработать критерии ранней диагностики токсических форм дифтерии, сопряженных с
риском летального исхода. От легких и среднетяжелых форм токсическая дифтерия
отличается значительной интоксикацией, болевыми симптомами, лимфаденитом,
наличием токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки,
время появления, темпы прогрессирования и выраженность которых являются
критериями степени тяжести болезни от субтоксической до гипертоксической.
Грубейшую ошибку допускают те клиницисты, которые игнорируют необходимость
раннего определения степени тяжести токсической дифтерии. К сожалению,
современная МКБ-10 не предусматривает регистрацию степени тяжести токсических
форм.
Наиболее частой ошибкой является ориентировка на нижнюю границу
отека подкожной клетчатки шеи без учета времени его появления. Не принимаются во
внимание размеры лимфоузла и распространение отека не только вниз к ключице, но
и вверх на лицо и кзади на спину, а также его плотность. Кроме того, не
учитывается выраженность болевых симптомов, фарингеальный стеноз, раннее
геморрагическое пропитывание слизистых оболочек. Продромальный период,
отмечаемый у части больных, и редкие варианты с прогрессированием тяжести при
характерном остром или бурном начале тяжелых форм дифтерии могут затруднять
оценку тяжести заболевания, так как нарушается характерная для дифтерии
корреляция тяжести и темпов развития симптомов.
Гипертоксическая дифтерия — 91 больной. Бактериологическое
подтверждение — 86,8%, у всех — биовар gravis высокой степени токсигенности.
Больные были госпитализированы в инфекционный стационар преимущественно в первые
двое суток болезни (91,2%): в первые 12 часов — 2,2%, последующие 12 часов —
34,0%, первую половину вторых суток — 36,3%, вторую половину вторых суток —
18,7%. В начале третьих суток — 8,8% больных. Заболевание начиналось очень остро
с фиксацией больными часа появления первых симптомов. Продромальный период от
нескольких часов до суток (легкое недомогание и слабая боль в горле), реже — до
2–3 дней (появление отечности верхней части шеи без нарушения самочувствия) — у
13,0% больных.
Симптомы интоксикации: быстрое повышение температуры до высоких
цифр с ознобом, общая разбитость и ломота, артралгии — у 18% больных,
прогрессирующая слабость, анорексия (более чем у половины больных) или снижение
аппетита, бледность, головокружение, оглушенность, нарушение сна (при
заболевании ночью), тошнота, многократная рвота (у 12% больных),
приступообразные боли в животе (у 7% больных), у некоторых больных — страх
смерти. У трети больных отмечалась эйфория или делирий, преимущественно при
поступлении в начале вторых суток болезни. В это время у них наблюдались
гиперемия лица и шеи, блеск глаз, яркость губ, а также тахикардия и повышение
АД. У 4 больных, поступивших в начале вторых суток болезни, еще до начала
лечения отмечено резкое снижение высокой температуры до 35,3–36,0 °C. Уже с
первых часов болезни наблюдался лейкоцитоз, нормо- или гипертромбоцитоз с
последующим снижением тромбоцитов на 2–3 сутки. Ранняя гипокоагуляция, в том
числе тромбоцитопения, отмечалась при наиболее тяжелых вариантах
гипертоксической дифтерии.
Болевые симптомы. У всех больных были четко выражены три болевых
симптома: боль в горле при глотании и при пальпации тонзиллярного лимфоузла,
болезненность и затруднение при открывании рта (табл. 2). Четвертый болевой
симптом, боль в области шеи, отмечен у 27% больных, поступивших в первые сутки
болезни. Боль в горле при глотании интенсивно нарастала, в связи с чем уже в
первые сутки, а иногда и в первые часы прием пищи, а затем и питье становились
невозможными. Резкую боль часть больных испытывала при разговоре. Болезненность
тонзиллярного лимфоузла отмечалась рано, больные вздрагивали при его пальпации
уже в самые ранние сроки госпитализации. Болезненность при открывании рта
появлялась и усиливалась, приводя к болевому тризму уже в первые сутки болезни.
У больных, поступивших через 12, 13, 16 и 18 часов от начала болезни, болевой
тризм был выражен настолько резко, что миндалины были недоступны осмотру. В то
же время у некоторых больных при осмотре в конце первых — начале вторых суток,
несмотря на болезненность при открывании рта, осмотр миндалин был возможен.
Болевые симптомы
Боль в области шеи разной степени интенсивности появлялась рано,
уменьшалась и исчезала по мере увеличения отека шеи, тогда как другие болевые
симптомы усиливались и были выражены резко. Внезапная полная анестезия болевых
ощущений наступила у 3 больных на вторые-третьи сутки болезни. Кроме того, еще
более чем у половины больных в эти же сроки отмечено заметное уменьшение болевых
ощущений, не адекватное выраженности воспалительного процесса в ротоглотке.
Местное воспаление. Наиболее частым вариантом было быстрое
развитие токсического отека слизистых оболочек ротоглотки, начиная с миндалин
(табл. 3). Увеличение миндалин (или одной миндалины) можно было заметить с
первых часов болезни. Они выдвигались в передние отделы ротоглотки и становились
хорошо доступными осмотру. Если увеличение происходило преимущественно за счет
отека, оно было более быстрым, а поверхность — выпуклой. Если за счет
инфильтрации миндалина была плотной с несколько бугристой поверхностью (редкий
вариант начальных изменений), усиление отека приводило к соприкосновению
миндалин, их смещению кзади или кпереди и погружению в нижние отделы ротоглотки.
Уже к середине первых суток у многих больных осмотр миндалин был затруднен, тем
более что отмечалось усиление болевого тризма. У больных наиболее тяжелыми
формами дифтерии, в первую очередь гипертоксической, нами отмечена своеобразная
черта токсического отека слизистых оболочек мягкого и твердого неба — четкая
граница отека, которая чаще всего была ступенеобразной — под прямым углом к
поверхности, реже — несколько скошенной или с острым козырьком. При увеличении
отека или его продвижении на соседние участки эта четкая граница сохранялась.
Быстрое и выраженное прогрессирование токсического отека слизистых оболочек
ротоглотки приводило к появлению затрудненного дыхания (фарингеальный стеноз) и
вынужденному положению больного — сидя или стоя. Усиление стеноза чаще всего
являлось причиной обращения больных гипертоксической дифтерией за медицинской
помощью в конце первых — начале вторых суток. Среди больных, госпитализированных
в первые 36 часов от начала болезни, выраженный фарингеальный стеноз отмечен у
95,5%.
Отек ротоглотки
Наряду с багрово-цианотичной гиперемией слизистых оболочек более
чем у половины больных отмечалась их бледность с синюшным или рыжеватым оттенком
и инъекцией сосудов. Геморрагическое пропитывание отдельных участков миндалин, а
затем и других отделов ротоглотки можно было наблюдать у больных, поступивших
через 12, 14 и более часов от начала болезни (табл. 4). У 3 больных к концу
первых суток наблюдалась сплошная, до границы с твердым небом, геморрагическая
имбибиция. Уже через несколько часов, а тем более в первые сутки болезни у всех
больных можно было обнаружить фибринозные налеты на разных этапах их
формирования: более зрелые и грубые на миндалинах и свежеформирующиеся (в виде
фибринозных рыхлых переплетений либо желеобразного покрытия) — за их пределами,
включая мягкое и даже твердое небо. Характерно очаговое геморрагическое
пропитывание налетов через несколько часов от начала болезни с его увеличением в
дальнейшем.
Налеты и геморрагии в ротоглотке
В течение первых суток тонзиллярные лимфоузлы увеличивались до
2´3,5 и 3,5´5 см, достигая в начале вторых суток размеров 5´7, 6´9 см и более.
Они были плотными и резко болезненными. Токсический отек подкожной клетчатки шеи
начинал появляться над тонзиллярными лимфоузлами через несколько часов от начала
болезни (с 3–5 до 10–12 часа) (табл. 5). К концу первых суток он достигал
ключицы или спускался ниже, предварительно появившись на лице, в заушной области
или на спине, становился плотным. В это же время становились заметными
геморрагические элементы над отеком. У трети больных отмечен также подчелюстной
лимфаденит с отеком подбородочной области. В конце первых — начале вторых суток
у части больных выявлялся плотный лепешкообразный отек подкожной клетчатки на
отдельных участках грудной клетки, удаленных от нижней границы отека шеи: в
центре грудины, на плече, в подмышечной области, над лопаткой и т. д.
Лимфаденит и отек шеи
Критерии ранней диагностики гипертоксической дифтерии:
-
в первые 12 часов от начала болезни наряду с остро прогрессирующей
интоксикацией и болевыми симптомами (боль в области шеи, затруднение
глотания и открывания рта, болезненность лимфоузлов) — развитие токсического
отека слизистых оболочек ротоглотки, начиная с миндалин, фарингеальный
стеноз, фибринозные налеты на разных стадиях формирования, более зрелые на
миндалинах, свежие — за их пределами, лимфаденит и появление отека шеи над
лимфоузлом, начинающееся геморрагическое пропитывание слизистых оболочек
ротоглотки; редкий вариант — буллезные выпячивания на отдельных участках
мягкого и твердого неба в связи с неравномерным развитием отека. В случаях,
когда поначалу миндалины увеличивались за счет инфильтрации, они — небольшие
(до I или I–II степени), плотные с геморрагическим некрозом поверхности
(струпом) или геморрагическим фибринозным складчатым налетом;
-
к концу первых суток — быстрое прогрессирование всей симптоматики, усиление
фарингеального стеноза, выраженный тризм жевательных мышц, оттеснение резко
увеличенных миндалин в нижние отделы ротоглотки и выбухающий отек мягкого (и
твердого) неба, завершение формирования пленчатых налетов на миндалинах,
грубых, с геморрагическим пропитыванием, продолжение формирования свежих
налетов на мягком и твердом небе, распространение отека шеи не только вниз
до ключицы, но и раннее появление на лице и спине, его плотность и
выбухание, появление геморрагий над отеком шеи, у части больных —
изолированные участки плотного отека подкожной клетчатки на удаленных от шеи
местах грудной клетки.
Следует учитывать редкие варианты местного процесса —
неравномерное развитие отека в ротоглотке либо его отсутствие на протяжении
первых суток на фоне прогрессирующей интоксикации и болевых симптомов. При
отсутствии отека в эти сроки местный процесс характеризовался резкой
инфильтрацией миндалин с их увеличением до I–II и более, иногда > III степени,
геморрагическим некрозом их поверхности, образованием черных фибринозных пленок,
геморрагической имбибицией слизистых оболочек, включая мягкое и даже твердое
небо. В связи с отсутствием отека болевой тризм выражен слабо.
Токсическая дифтерия III степени тяжести. Объем наблюдений — 109
больных. Бактериологическое подтверждение — 82,6%, в том числе биовар gravis —
75,2%, mitis — 7,4%. Сроки поступления: в первые сутки (14–15 часов от начала
болезни) — 1,8%, на вторые сутки — 41,3%, на третьи — 33,9%, на четвертые —
20,2%, пятые и более — 2,8%. По сравнению с гипертоксической дифтерией время
обращения и госпитализации сдвигалось на сутки.
При сходстве симптомов гипертоксической и токсической дифтерии
III степени тяжести принципиальное отличие между ними заключалось в более
медленных темпах их развития и меньшей выраженности у больных ТДIII. Как и при
ГД, у части больных (5%) наблюдался продромальный период. Следует отметить, что
в условиях циркуляции высокотоксигенного возбудителя у больных ТДIII
интоксикация была более выражена, чем в прежние годы, — у части больных
наблюдались головокружение и оглушенность, артралгии, частичная анестезия
болевых ощущений (на 3–4 день болезни). Также отмечалась большая выраженность
болевого синдрома и токсического отека слизистых оболочек ротоглотки. У части
больных (19,3%) даже наблюдалось возникновение фарингеального стеноза, но менее
выраженного и в более поздние сроки, чем при гипертоксической дифтерии, — у 7%
больных с конца вторых суток, у 12% — на 3–4 сутки.
С первых часов болезни появлялись три болевых симптома — боль
при глотании и пальпации лимфоузлов (у всех больных), у части из них — боль в
области шеи, стихавшая при появлении ее отека (табл. 2). Болевой тризм
жевательных мышц на вторые сутки был выражен у 75,5% больных, при поступлении на
третьи сутки — у 65%. Тонзиллярные лимфоузлы на вторые сутки достигали 3´4 или
3´5 см (84%), дальнейшее увеличение до 5´6 см отмечено у 18% больных. Отек
подкожной клетчатки шеи у большинства больных появлялся над лимфоузлами с конца
первых суток, тогда как в 80-е годы — чаще в начале вторых суток. Дальнейшее
увеличение отека шеи: начало вторых суток — середина шеи, конец вторых суток — у
основания шеи и над ключицей, на третьи сутки — ниже ключицы. У 30,3% больных
отмечался плотный выпуклый отек подкожной клетчатки, у 24% его раннее
распространение на лицо и спину (табл. 5).
Критерии ранней диагностики токсической дифтерии III
степени тяжести:
• в первые сутки болезни (до появления отека подкожной клетчатки
шеи) — острое начало, интоксикация, нарастающая боль в горле, затрудняющая прием
пищи, быстрое увеличение миндалин за счет отека и появление отека небных дужек,
язычка, мягкого неба, формирование фибринозных однородных налетов на миндалинах
и у части больных — за их пределами, увеличение тонзиллярных лимфоузлов до 2´3 и
более см, их болезненность и плотность; к концу первых суток может появиться
затруднение при открывании рта, лимфоузлы увеличиваются (нередко до 4´5 см),
появляется отек подкожной клетчатки над лимфоузлами;
• на вторые сутки болезни — усиление интоксикации и болевых
симптомов, в том числе тризма жевательных мышц, распространение отека на мягкое
(и твердое) небо с формированием фибринозных налетов на отечной поверхности,
появление участков геморрагической имбибиции слизистых оболочек, начиная с
миндалин; отек шеи — над лимфоузлами, достигает середины шеи либо к концу вторых
суток находится у ее основания; дополнительные критерии — появление отека на
лице, спине, его выпуклый характер и плотность.
В более поздние сроки, когда граница отека шеи спускается ниже
ключицы, симптомы достигают максимального развития.
Токсическая дифтерия II степени тяжести. Бактериологическое
подтверждение у 41 из 55 больных (74,5%), gravis — 65,5%, mitis — 9,0%. Сроки
госпитализации: в первые сутки — 3,6%, вторые — 32,7%, третьи — 40,0%, четвертые
— 9,0%, пятые и более — 14,5%.
Критерии ранней диагностики токсической дифтерии II степени
тяжести:
-
острое начало болезни, повышение температуры, нередко с ознобом, слабость,
ломота, снижение аппетита (головокружение и тошнота — у единичных больных);
-
боль в горле при глотании, усиливающаяся, затрудняющая прием пищи на
вторые-третьи сутки, тогда же возможно появление болевого тризма (у трети
больных);
-
максимальное увеличение тонзиллярных лимфоузлов до 2´3 см (у 89,0%), до 3´5
см (у 11,0 больных), их болезненность и уплотнение;
-
появление отека подкожной клетчатки над лимфоузлами на вторые сутки, его
распространение до середины шеи или ключицы на следующий день.
При осмотре на вторые-третьи сутки — отек миндалин, которые не
всегда смыкаются, язычка, мягкого неба. У единичных больных — переход на твердое
небо. Фибринозные налеты — на миндалинах, язычке, мягком небе. Геморрагический
компонент местного процесса отмечен у 1/5 больных, умеренно выражен, появляется
поздно (3–4 сутки).
Таким образом, на основании клинических симптомов с оценкой
времени их появления, темпа прогрессирования и манифестности можно не только
рано распознать токсическую дифтерию, но и определить степень ее тяжести,
включая гипертоксическую. Диагностике помогает учет патогенетического
представления о том, что количеством токсина определяется выраженность местных,
регионарных и общих симптомов, а также соответствие их друг другу. Очаг
фибринозно-некротического воспаления, в котором продуцируется токсин, доступен
осмотру и является очень важным источником диагностической и прогностической
информации.
Возможность ранней диагностики в значительной мере зависит от
своевременного обращения больных к врачу. Вместе с тем именно тяжесть состояния
подталкивает больных к осознанию необходимости ранней и экстренной
госпитализации. Существенные различия в сроках госпитализации при ГД, ТД III и
II степени (рис.) отражают более стремительное прогрессирование симптомов при
наиболее тяжелых формах дифтерии.
Рис . Время госпитализации больных токсической дифтерией
(количество больных)
Например, больных гипертоксической дифтерией к ранней
госпитализации (в первые 12–36 часов) вынуждают не только интенсивность
интоксикации и болевых ощущений, но в значительной степени и острая обструкция
верхних дыхательных путей.
Считаем оправданным предложить практическим врачам наш опыт
ранней диагностики гипертоксической и токсической дифтерии группы риска по
летальности. Его внедрение наряду с применением разработанной и апробированной
нами терапии (ИКБ ‡‚ 1, г. Москва) будет способствовать предупреждению летальных
исходов у больных дифтерией.
В части 2 данной статьи будет представлен анализ
эффективности лечения больных токсической и гипертоксической дифтерией.
Литература
-
Максимова Н. М., Маркина С. С. Заболеваемость дифтерией в России и в
Центральном округе в 2003 г. Материалы Конференции для специалистов ЦФО
«Эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение актуальных инфекционных
заболеваний». М., 2004, с. 10–14.
-
Корженкова М. П., Берко А. И., Малышев Н. А. Ранняя диагностика и лечение
токсической дифтерии // Там же, с. 19–21.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач