Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Амбулаторный этап лечения хирургических осложнений
диабетической стопы
Т. Б. Дубошина, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Щербаков
Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
Россия входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью
сахарным диабетом [1]. До 47% госпитализаций больных с сахарным диабетом связано
с поражением стоп. Результаты лечения гнойно-деструктивных осложнений
диабетической стопы остаются неудовлетворительными [1, 3, 6].
Разработка методов повышения эффективности лечения синдрома
диабетической стопы является актуальной и социально значимой медицинской
проблемой. При определении сроков и объема проводимого консервативного лечения и
оперативных вмешательств необходимо учитывать общее состояние пациентов при
поступлении, тяжесть выявленной сопутствующей патологии и полиорганной
дисфункции. Подчас тяжелое состояние больного является противопоказанием для
амбулаторного лечения любого объема или, наоборот, приводит к ошибочным
тактическим решениям, например, к решению о госпитализации там, где можно
продолжать амбулаторное лечение.
Объективная оценка тяжести состояния больных при синдроме
диабетической стопы необходима для определения объема и тактики лечения, для
определения необходимости госпитализации больного, для проведения необходимых
профилактических и реабилитационных мероприятий. Такая оценка в амбулаторных
условиях может быть объективной при участии в наблюдении трех специалистов:
эндокринолога, терапевта и хирурга.
Материал и методы. В течение восьми лет на амбулаторном лечении
находились 80 пациентов, которым в 2000–2004 гг. оказывалась медицинская помощь
в клинике факультетской хирургии СГМУ. При лечении больных применялись
хирургические и консервативные методы. Больные находились в клинике по поводу
гнойно-некротических изменений диабетической стопы, им производились операции на
стопе и голени. Они составили первую группу. Характеристика больных по степени
деструктивных изменений на стопе представлена в табл. 1.

Вторую группу составили 69 пациентов, которые находились на
амбулаторном наблюдении и лечении в Калининской ЦРБ Саратовской области.
Пациенты также перенесли паллиативные вмешательства по поводу гнойных осложнений
диабетической стопы, большинство больных лечились по поводу абсцессов, флегмон и
гангрены пальцев стопы. Специфичными факторами, определяющими тяжесть состояния
пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы,
являются обширные поражения нижней конечности с глубоким разрушением тканей,
диабетическая нейропатия, тип и длительность сахарного диабета, характерные для
сахарного диабета изменения внутренних органов с нарушениями их функций и, как
следствие, выраженность полиорганной дисфункции/недостаточности и эндокринный
дисбаланс.
Проводя лечение на амбулаторном этапе, мы определяли тяжесть
состояния по таблице, разработанной в клинике факультетской хирургии и онкологии
СГМУ [5, 8] (табл. 2). Анализируя частотное распределение с проверкой
статистической достоверности связи полученных градаций баллов с результатом
лечения, суммарный показатель тяжести состояния больного I рассчитывался по
формуле:
I = 10n1 + 15n2 + 30n3
где n1 — количество показателей, относящихся к первой (компенсиро-
ванной) градации шкалы; n2, n3 — количество показателей, относящихся
соответственно ко второй (субкомпенсированной) и третьей (декомпенсированной)
градациям шкалы. Результаты. Оценка тяжести состояния больных обеих групп
проводилась каждые два месяца. Кроме того, проводилось ежемесячное наблюдение и
оценка местного статуса стопы по клиническим симптомам, выраженности сосудистых
изменений и состоянию трофики тканей.
Шкала оценки тяжести состояния больных с синдромом
диабетической стопы

Пациентам обеих групп проводилось обследование и лечение в
соответствии со Стандартом специализированной медицинской помощи больным
сахарным диабетом, утвержденным Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (2006). Пациенты первой группы помимо этого
получали лечение, направленное на улучшение реологических свойств крови,
препараты антигипоксического действия, улучшающие трофику тканей и состояние
нервной системы.
Рекомендации по лечению включали три курса в год, один из
которых проводился в дневном стационаре поликлиники. Медикаментозное лечение
было направлено на улучшение микроциркуляции: Трентал 1200 мг ежедневно,
Кардиомагнил 150 мг ежедневно; повышение толерантности к гипоксии: Актовегин
1200 мг в сутки, аскорбиновая кислота 100 мг, Танакан 80 мг в сутки.
Медикаментозное лечение дополнялось лечебной физкультурой и физиотерапевтическим
воздействием. Курс лечения в условиях дневного стационара продолжался 10–14
дней, при этом Трентал и Актовегин вводили внутривенно. Два других курса в год
продолжались по 30 дней, препараты назначали перорально. В результате
проводимого лечения существенно улучшалось самочувствие и состояние больных. При
оценке тяжести состояния по Шкале было зафиксировано, что у тех больных, которые
следовали рекомендациям, балльная оценка по индексу не нарастала, что
свидетельствовало о стабилизации состояния. Ни один из этих больных не был
госпитализирован за 2 года наблюдения.
Из 80 больных первой группы 15 по различным причинам не получали
дополнительного лечения. Также как и 69 пациентов второй группы, они получали
лечение, корригирующее уровень гликемии, физиотерапию и антибактериальную
терапию по показаниям. Из этих 84 пациентов в течение двух лет 16 были
госпитализированы повторно. По поводу гнойных процессов на стопе — 10 пациентов,
по поводу сердечной недостаточности и сосудистых осложнений — 4 пациента и по
поводу почечной недостаточности — 2 пациента. При оценке тяжести состояния по
Шкале было установлено, что у 25 пациентов индекс тяжести состояния вырос
существенно, что свидетельствовало о прогрессировании хронических осложнений
сахарного диабета в этой группе больных.
Выводы
-
При развитии деструктивных осложнений диабетической стопы в отдаленные сроки
после операций больные требуют диспансерного наблюдения эндокринолога и
хирурга и реабилитационного лечения.
-
Амбулаторное лечение в соответствии со Стандартом специализированной
медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы является
недостаточным для профилактики рецидивов гнойно-некротических осложнений на
стопе.
-
Применение комплексного лечения, включающего применение Трентала,
Кардиомагнила, Актовегина и Танакана улучшает отдаленные результаты лечения
гнойных осложнений диабетической стопы.
Литература
-
Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В., Мамонтова Е. Ю., Иванов С. В.,
Кудрявцев Н. Т., Овечкин А. В., Пантелеев М. И. Особенности диагностики и
лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. 1999. № 10. С. 39–43.
-
Гурьева И. В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп //
Русский медицинский журнал. 2009. № 2. 509.
-
Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Национальные стандарты
оказания помощи больным сахарным диабетом. М.: Министерство здравоохранения
РФ, 2003.
-
Дубошина Т. Б. Оптимизация методов лечения хирургических больных с
сопутствующим сахарным диабетом. Дис. докт. мед. наук. Саратов, 1998. 167 с.
-
Дубошина Т. Б., Яйлаханян К. С. Применение актовегина при гнойных
осложнениях диабетической стопы для лечения ПОН. Мат. 12‑го Росс симп
поэндокриннойхирургии Пермь 2008. С 76–0.
-
Калинин А. П., Рафибеков Д. С., Ахунбаев М. И., Агаев Р. А., Акылбеков И. К.
Диабетическая стопа. Бишкек, 2000. 228 с.
-
Светухин А. М., Земляной А. Б., Митиш В. А. Хирургическая тактика при
лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы // Актуальные пробл.
эндокр. М., 1996. 92 с.
-
Яйлаханян К. С. Оптимизация методов лечения больных с различными формами
осложнений диабетической стопы. Дисс. канд. мед. наук. Саратов. 2007. 185 с.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач