Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) В и С относятся к
социально значимым инфекциям, получившим широкое распространение в настоящее
время. ХВГ В зарегистрированы более чем у 350 млн человек во всем мире, при
этом ежегодно умирает более 1 млн человек от хронических заболеваний печени,
включая цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК), обусловленных
вирусным гепатитом В (ВГВ). В эндемичных зонах, где уровень носительства
составляет > 5%, большинство лиц инфицируются перинатально, вследствие
вертикальной передачи или в раннем детском возрасте [1]. Инфицирование вирусом
гепатита С (ВГС) — наиболее значимая проблема общественного здравоохранения во
всем мире. Предполагается, что ВГС в настоящее время инфицировано более 200
млн человек во всем мире, большинство из них имеют хроническую инфекцию [2].
Лица, инфицированные ВГС, служат резервуаром для передачи
инфекции другим и имеют риск для развития хронического заболевания печени, ЦП
и ГЦК. Установлено, что ВГС определяется при 27% ЦП и 25% ГЦК во всем мире.
Подъем заболеваемости и смертности, обусловленной ВГС, который мы сейчас
наблюдаем, является результатом беспрецедентного распространения этого
возбудителя в XX столетии. Ответственным за это повышение является широкое
распространение двух факторов: инвазивной терапии и употребления инъекционных
наркотиков [3]. Несмотря на то, что наиболее вероятный путь передачи — это
прямое чрескожное попадание ВГС, некоторые исследования демонстрируют, что
сексуальный, внутрисемейный, профессиональный и вертикальный пути передачи
также могут иметь значение [4].
В России уровень носительства ВГВ среди практически здорового
взрослого населения колеблется от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн
человек; носителей ВГС насчитывается не менее 2 млн человек [5]. Всего за
период с 1999 г. по 2007 г. (включительно) в Российской Федерации был
зарегистрирован, по данным официальной статистики, 592 071 больной ХВГ, из них
у 30,8% — ХВГ В, у 65,0% — ХВГ С и у 4,2% — ХВГ не уточненной этиологии [6].
При этом диагностика ХВГ является далеко неполной, так как острые вирусные
гепатиты В и С часто протекают в виде скрытых безжелтушных форм и остаются
нераспознанными, приводя впоследствии к формированию латентных форм ХВГ или
«носительства». Углубленное обследование «носителей» позволяет у большинства
из них диагностировать ХВГ В или ХВГ С разной степени активности (чаще всего
умеренной степени) [6]. Важной особенностью возрастной структуры заболевших
ХВГ В и ХВГ С взрослых является преобладание среди них лиц молодого возраста
(19–29 и 30–39 лет). Активное вовлечение в эпидемический процесс вирусных
гепатитов В и С лиц молодого, репродуктивного возраста способствует дальнейшей
активизации полового пути передачи возбудителей этих инфекций, более
интенсивному перинатальному заражению ВГВ (реже ВГС) детей [6].
В условиях эпидемиологического неблагополучия, когда
наблюдается значительный рост хронических форм парентеральных вирусных
гепатитов, опасность вовлечения женщин фертильного возраста в эпидемический
процесс этих инфекций является весьма высокой. К сожалению, в России нет
точной статистики о распространенности ХВГ В и ХВГ С среди беременных женщин.
Учитывая латентное течение ХВГ, наибольшую значимость для диагностики
приобретают серологические методы исследования. В соответствии с
нормативно-правовыми документами [7, 8], беременные женщины проходят
скрининговое исследование на ВГВ и ВГС путем серологического исследования на
наличие HBsAg и суммарных анти-HCV-антител при постановке на учет и в III
триместре беременности. При этом у подавляющего большинства женщин ХВГ В и ХВГ
С впервые выявляются только во время беременности [9].
Выявление суммарных анти-HCV-антител уже на этапе первичного
обследования, как правило, ассоциировано с ХВГ С. Генотипирование ВГС
показывает преобладание генотипа 1b, значительно реже выявляются генотипы 1а,
3а, 2b [10].
Клиническая картина ХВГ В и С во время беременности
характеризуется малосимптомностью [10, 11, 12]. По нашим данным [13], при
обследовании 80 женщин с ХВГ у 22 (27,5%) подтвердился ХВГ В и у 58 (72,5%) —
ХВГ С. Клинические проявления в виде гепатомегалии и внепеченочных знаков (телеангиэктазии,
сосудистые звездочки), при отсутствии жалоб, были выявлены у 28% с ХВГ В и у
39% женщин с ХВГ С, повышение активности трансаминаз отмечалось лишь у 6,1% и
5,6% женщин с ХВГ В и ХВГ С соответственно. При ультразвуковом исследовании
женщин с ХВГ В и ХВГ С обнаруживаются умеренные диффузные изменения печени
(55,4%), признаки хронического холецистита (41,9%), в единичных случаях при
ХВГ С выявляется жировой гепатоз. 70% женщин имели в анамнезе различные
медицинские и парентеральные вмешательства. При изучении
акушерско-гинекологического анамнеза было выявлено, что у большинства женщин
неоднократно были выполнены искусственные аборты: у 34% женщин с ХВГ В и у 63%
женщин с ХВГ С. Случаи самопроизвольных выкидышей на различных сроках
беременности встречались у 22% и 31% беременных при ХВГ В и ХВГ С
соответственно.
Течение данной беременности осложнялось угрозой прерывания
беременности у 36,8% с ХВГ В и у 49,1% беременных с ХВГ С. При
допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного кровотока и
кардиотокографии плода в III триместре беременности у 52,2% с ХВГ В и у 68,4%
женщин с ХВГ С была диагностирована плацентарная недостаточность (ПН).
Преждевременными родами беременность закончилась у 39,1% женщин с ХВГ В и у
24,6% с ХВГ С. При изучении особенностей течения родов было выявлено, что в
56,5% случаев при ХВГ В и в 43,8% при ХВГ С роды осложнились преждевременным
разрывом плодных оболочек. У 7,2% обследуемых женщин с ХВГ В и у 6,3% с ХВГ С
диагностирована аномалия родовой деятельности в виде первичной слабости. При
определении генома вируса с помощью полимеразной цепной реакции в III
триместре беременности положительные результаты были диагностированы у 28%
женщин, инфицированных ВГВ, и у 60% женщин, инфицированных ВГС [13].
В большинстве развитых стран мира, где распространенность ХВГ
В низкая, инфицирование происходит в основном среди взрослой популяции групп
высокого риска, таких как инъекционные потребители наркотиков и имеющие
множество гетеросексуальных партнеров. Напротив, в областях с высоким уровнем
заболеваемости заражение происходит в перинатальном периоде или раннем детском
возрасте. Риск передачи ВГВ от матери к ребенку очень высокий, до введения
иммунизации составлял от 10% до 90%, в зависимости от уровня вирусной нагрузки
[14, 15]. Риск передачи ВГС от матери к ребенку намного ниже и составляет
около 3,5–7,5% [9; 16]. Сочетание ХВГ С с ВИЧ-инфекцией ведет к увеличению
частоты перинатальной передачи вируса гепатита С до 16,3–40% [9, 16].
Величина уровня нуклеиновых кислот (НК) вирусов гепатита В и С
в единице объема сыворотки (вирусная нагрузка) является независимым и
статистически значимым фактором, ассоциированным с большей частотой
вертикального инфицирования ребенка. Четко прослеживается зависимость
перинатальной передачи вирусов гепатитов В и С от величины вирусной нагрузки
матери [9, 15]. Реализация этого пути заражения имеет место лишь при наличии у
матери в крови НК этих вирусов [9, 17].
Считается, что основным путем перинатального инфицирования ВГВ
и ВГС является интранатальный [9, 18, 19], возможна также трансплацентарная
передача ВГВ в III триместре [20]. Установлено, что грудное вскармливание не
приводит к увеличению частоты вертикальной передачи при ХВГ В и С [9, 20].
Последствием перинатального инфицирования ВГВ и ВГС является
формирование преимущественно первично-хронических форм вирусных гепатитов у
детей первого года жизни, которые протекают с маловыраженной клинической
симптоматикой [21]. У 20% детей, инфицированных ВГВ перинатально, в
последующем развивается цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома во
взрослом состоянии [21, 22]. При перинатальном инфицировании ВГС клинические
проявления у детей отсутствуют, генотип ВГС у детей соответствует генотипу
матери, отмечается, как правило, низкий уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ),
незначительные гистологические изменения в печени [21, 23].
Перинатальная передача при ХВГ В может быть снижена путем
проведения соответствующей профилактики (вакцинация новорожденных против
гепатита В совместно с иммуноглобулином против гепатита В). Вакцинация в
85–95% случаев предотвращает риск инфекции и является строго обязательной для
лиц с высоким риском инфицирования [24]. Однако вертикальная передача ВГВ при
высокой вирусной нагрузке у матери все же происходит, несмотря на
пассивно-активную иммунизацию, передача ВГВ ребенку достигает 28% [25].
Отмечено, что использование ламивудина на последнем месяце беременности
приводит к снижению риска передачи инфекции более чем в 2 раза (до 12,5%)
[25]. Хотя некоторые исследователи не выявляют статистически значимую разницу
в перинатальном инфицировании детей на фоне применения ламивудина по сравнению
с контрольной группой [15].
При ХВГ С, кроме проведения противовирусной терапии до начала
беременности, других профилактических мер не предполагается [11, 24],
комбинированная противовирусная терапия препаратами интерферона (ИФН) и
рибавирина противопоказана во время беременности. Некоторые авторы предлагают
с целью предотвращения передачи инфекции во время родов у беременных женщин с
ХВГ С при высоком уровне вирусной нагрузки и сопутствующей ПН проводить
родоразрешение путем операции кесарева сечения [10], хотя предыдущие
исследования свидетельствуют о том, что вертикальная передача не зависит от
способа родоразрешения, а обусловлена только уровнем вирусной нагрузки и
ко-инфекцией с ВИЧ [19].
Таким образом, до настоящего времени остается не разработанной
стратегия минимизации риска передачи ВГВ и ВГС от матери новорожденному
ребенку. Требуется поиск эффективных методов предотвращения перинатальной
трансмиссии ВГВ и ВГС. Проблема ведения беременных с инфекционными
заболеваниями заключается в сложности их этиотропного лечения. Большинство
антибактериальных, противовирусных препаратов и иммуномодуляторов
противопоказаны во время беременности. Существующие данные указывают, что
высокие уровни материнского ИФН в течение беременности могут защищать плод от
передачи инфекции, поэтому с этой целью в последние годы успешно применяют
рекомбинантные ИФН [26, 27].
ИФН относятся к цитокинам (медиаторам иммунитета) и
представлены семейством белков, обладающих антивирусной, иммуномодулирующей и
противоопухолевой активностью, что позволяет отнести их к полифункциональным
биорегуляторам широкого спектра действия и гомеостатическим агентам [28].
Нарушение функционирования системы ИФН, проявляющееся глубоким угнетением
интерфероногенеза, является ключевым звеном в патогенезе ХВГ [29]. В
отечественной литературе имеются единичные исследования, касающиеся опыта
назначения препаратов ИФН беременным женщинам с ХВГ с целью профилактики
перинатального инфицирования [17, 30].
Убедительные данные, полученные при комплексном обследовании
беременных, а также при морфологическом и гистохимическом исследовании
последа, свидетельствуют о необходимости коррекции показателей иммунитета и
интерфероногенеза при хронической ПН инфекционного генеза [31, 32, 33]. С этой
целью во время беременности используется иммуноглобулинотерапия, препараты ИФН
[33].
В качестве противовирусного и иммунокорригирующего препарата у
беременных женщин с ХВГ В и С для профилактики вертикальной передачи инфекции
нами выбран препарат Кипферон®, суппозитории для вагинального или ректального
введения (Кипферон®).
Кипферон® (регистрационное удостоверение Р N000126/01 от
31.03.2006), разработанный в Московском НИИ эпидемиологии и микробиологии им.
Г. Н. Габричевского, является одним из новых отечественных иммунобиологических
препаратов. Представляет собой комбинацию комплексного иммуноглобулинового
препарата (КИП) — 60 мг, содержащего иммуноглобулины трех основных классов G,
А и М, и рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2b не менее 500 000
МЕ. Применение ИФН в суппозиториях (вагинально или ректально), в отличие от
внутримышечного введения, позволяет избежать появления гриппоподобного
синдрома, выработки аутоантител на ИФН, кроме того, его действие в крови
продлевается до 24 ч (при в/м введении — 12 ч) [34].
Кипферон® показан для применения при внутриутробной инфекции,
инфекции урогенитального тракта у беременных — кандидоз, генитальный герпес,
микоплазмоз, уреаплазмоз, хламидиоз, ЦМВ-инфекция, гонорея, гнойно-септические
инфекции, бактериальный вагиноз — в разных триместрах беременности; в
прегравидарном периоде у женщин с урогенитальной инфекцией для профилактики
заражения плода во время родов [34, 35]. Кипферон® активно используется для
терапии различных неспецифических воспалительных заболеваний женской половой
сферы, в том числе во время беременности [35, 36]. Имеется опыт клинического
применения препарата Кипферон® при высоком риске внутриутробного инфицирования
[27], при инфекционных осложнениях у беременных, в том числе при
рецидивирующем генитальном герпесе [36] и генитальном кандидозе [37, 38].
Было установлено, что сочетанное влияние компонентов препарата
Кипферон® обусловливает мощные антивирусный и антимикробный
эффекты, проявляющиеся как внутри клетки, так и вне ее, за счет прямого
действия на возбудителей заболеваний и стимуляции механизмов местного и общего
иммунитета, а также миграции активизированных клеток из слизистых вагины и
кишечника. Кроме того, при поступлении иммуноглобулинов повышается местный
секреторный иммунитет, усиливаются терапевтический антивирусный и
антибактериальный эффекты. В результате воздействия соответствующих
специфических антител повышается активность местно образуемых цитокинов [34].
Все указанные характеристики послужили основанием для выбора
Кипферона® для профилактического использования у беременных женщин с ХВГ В и С
с целью предотвращения вертикальной передачи инфекции. Предварительные
наблюдения показали положительный антивирусный эффект Кипферона® при ХВГ В и С
у беременных женщин, проявляющийся в снижении вирусной нагрузки. Дальнейшие
исследования предполагают проведение оценки в динамике показателей иммунного
статуса, функционального состояния плаценты, что позволит установить
терапевтическую и профилактическую эффективность препарата Кипферон® у
беременных женщин с ХВГ В и С.
Таким образом, актуальность проблемы хронических вирусных
гепатитов В и С, вовлечение в эпидемический процесс беременных женщин требуют
разработки стратегии минимизации риска вертикальной передачи инфекции во время
беременности и родов, поиска безопасных и эффективных средств для профилактики
перинатального инфицирования вирусами гепатитов В и С.
Конкретные этапы оценки эффективности применения Кипферона® с
целью предупреждения вертикальной передачи вируса гепатита В и С от матери к
ребенку будут представлены в последующих публикациях.
Литература
-
Wright T. L. Introduction to chronic hepatitis B infection // Am J
Gastroenterol. 2006; 101: 1–6.
-
WHO. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO
Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis
Prevention Board, Antwerp, Belgium // J Viral Hepat. 1999; 6: 35–47.
-
Alter M. J. Epidemiology of hepatitis C virus infection // World J
Gastroenterol. 2007; 13 (17): 2436–2441.
-
Memon M. Hepatitis C: an epidemiological review // J Viral Hepat. 2002; 9:
84–100.
-
Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости инфекционными гепатитами в
Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации //
Вопр. вирусол. 2001; 46 (4): 4–7.
-
Шахгильдян И. В., Ясинский А. А., Михайлов М. И. и др. Эпидемиологическая
характеристика хронических гепатитов В и С в Российской Федерации // Мир
вирусных гепатитов. 2008; 5: 11–16.
-
Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому
надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила СП
3.1.958.00.
-
Профилактика вирусного гепатита В. Санитарно-эпидемиологические правила СП
3.1.1.2341–08.
-
Ершова О. Н. Современные проявления эпидемического процесса гепатита С,
активность естественных путей передачи, совершенствование профилактики
этой инфекции. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006; 47 с.
-
Гурская Т. Ю. Беременность и хронический HCV-гепатит: вопросы патогенеза,
клиники, диагностики, состояния фето-плацентарной системы. Автореф. дис. …
д-ра мед. наук. М., 2006; 48 с.
-
Игнатова Т. М. Хронический гепатит С и беременность // Клиническая
гепатология. 2008; 1: 3–9.
-
Шехтман М. М. Хронический гепатит и цирроз печени у беременных //
Гинекология. 2004; 6 (3).
-
Евтушенко И. Д., Чуйкова К. И., Радченко Л. И. и др. Особенности течения
беременности на фоне хронического вирусного гепатита В и С (Материалы IX
всероссийского научного форума «Мать и Дитя»). М., 2007; 73.
-
Ranger-Roqez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child
transmission // Pathol Biol (Paris). 2002; 50 (9): 568–575.
-
Yang S., Liu M., Wang L. Effect of high viral hepatitis B virus DNA loads
on vertical transmission of hepatitis B virus in late-pregnant women //
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008; 43 (5): 329–331.
-
Papaevangelou V., Pollack H., Rochford G. Increased Transmission of
Vertical Hepatitis C Virus (HCV) Infection to Human Immunodeficiency Virus
(HIV)–Infected Infants of HIV- and HCV-Coinfected Women // J Infect Dis.
1998; 178: 1047–1051.
-
Алексеева Е. А., Чуйкова К. И., Ковалева Т. А., Евтушенко И. Д. Тактика
ведения беременных женщин с хроническими вирусными гепатитами В и
С. Тезисы (ч. 1) VIII Российской научно-практической конференции с
международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика,
лечение и профилактика» // Мир вирусных гепатитов. 2009; 2: 4.
-
Фарбер Н. А., Мартынов К. А., Гуртовой Б. Л. Вирусные гепатиты у
беременных. М.: Медицина, 1990; 208 с.
-
Terrault N. F. Epidemiological Evidence for perinatal transmission of
hepatitis C // Viral hepatitis. 1998, 4: 245–248.
-
WHO. Hepatitis B and breastfeeding. Update 1996; 3.
-
Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. В. Вирусные гепатиты от А до
TTV у детей. М.: Новая волна, 2003; 432 с.
-
Fiqueroa D. R., Sanchez F. L., Benavides C. E. et al. The behavior and
perinatal impact of viral hepatitis in pregnancy // Rev Gastroenterol Mex.
1994; 59 (3): 246–253.
-
Oliveira U. B. Hepatitis C Virus Perinatal Transmission // Brazilian
Journal Infectious Diseases. 2007; 11 (5). Suppl. 1: 10–11.
-
Bernard P. H. Hepatitis B and C virological tests: interpretation and
practical results in women // Gynecol Obstet Fertil. 2005; 33 (6):
423–428.
-
Van Zonneveld M., Van Nunen A. B., Niesters H. G. M. et al. Lamivudine
treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis
B virus infection // J Viral Hepat. 2003; 10 (4): 294–297.
-
Сидорова И. С., Алешкин В. А., Афанасьев С. С., Матвиенко Н. А. Состояние
иммунной системы у беременных и новорожденных группы высокого риска по
внутриутробному инфицированию // Рос. вест. перинат. и пед. 1999; 6:
10–16.
-
Матвиенко Н. А. Профилактика внутриутробных инфекций // Трудный пациент.
2006; 4 (9): 21–25.
-
Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до
лекарств). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 368 с.
-
Павлова Л. Е., Макашова В. В., Токмалаев А. К. Система интерферона при
вирусных гепатитах // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000; 1:
48–51.
-
Кистенева Л. Б., Сускова В. С., Елец В. И. и др. Влияние виферона на
частоту реализации перинатальной НС-вирусной инфекции (Материалы XIII
Конгресса «Человек и лекарство»). М., 2006; 537.
-
Пустотина О. А., Фанченко Н. Д., Бубнова Н. И. и др.
Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики при много- и
маловодий инфекционного генеза // Проблемы репродукции. 2006; 6.
-
Сидорова И. С., Макаров И. О., Матвиенко Н. А. и др. Состояние
фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования
плода // Рос. вест. перинат. и пед. 2000; 2: 5–8.
-
Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л. Особенности ведения беременных при
плацентарной недостаточности и инфекции // Гинекология. 2007; 9 (6).
-
Сидорова И. С., Феклисова И. В. Алешкин В. А. и др. Применение препарата «Кипферон,
суппозитории» в акушерско-гинекологической практике // Terra medica. 2002;
4.
-
Афанасьев С. С., Калмыков А. А. Опыт клинического применения
иммуномодулятора «Кипферон, суппозитории» при инфекционных осложнениях в
период беременности // Terra medica. 2002; 2.
-
Сидорова И.С,Афанасьев С.С,Микаелян Л.С .Влияние иммунокорригирующей
терапии на течение генитальной герпетической инфекции в III триместре
беременности. Рос.вестн.акуш.гинек.2003; 2
-
Савченко Т. Н., Точиева М. Х., Протопопова Л. О. Клиническая эффективность
сочетанного применения антимикотической и иммуномодулирующей терапии у
женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом. Трудный
пациент 2009; 7 (8–9): 21–24.
-
Подзолкова Н. М., Плахов И. В., Коджаева М. Х. и др. Кипферон в
комплексной терапии вагинального кандидоза у беременных женщин. Terra
medica 2002, 3.