Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и влияние на неё глюкозоснижающей терапии при сахарном диабете 2-го типа

Юрий Леонидович Федорченко, Наталья Вячеславовна Корнеева
Кафедра факультетской терапии (зав.- проф. Б.З. Сиротин) Дальневосточного государственного медицинского университета, г. Хабаровск

Реферат

Выявлены особенности клиники и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете 2 типа в зависимости от вида сахароснижающей терапии. Установлено, что по сравнению с пациентами, принимавшими таблетированные глюкозоснижающие препараты, у больных сахарным диабетом 2-го типа, леченных инсулином, выше частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, выраженнее симптомы заболевания и чаще эрозивные формы эзофагита и язвы пищевода, а также высеваемость Н.pylori из слизистой желудка.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, сахарный диабет, инсулинотерапия.

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. По данным ВОЗ, в России прогнозируется рост числа больных СД с 4,6 млн в 2000 г. до 5,3 млн к 2030 г. [2].

Гастроэнтерологические аспекты СД, в первую очередь, патология верхних отделов пищеварительного тракта, в частности заболеваний пищевода, исследованы значительно хуже, чем изменения сердца, сосудов и почек. При этом известно, что больные СД чаще обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспепсических жалоб [4]. Клинические исследования, посвященные изучению состояния пищевода при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и СД, немногочисленны, и результаты их требуют обобщения и дополнения. В частности, нет точных данных о частоте встречаемости, особенностях течения ГЭРБ при разных типах СД в зависимости от длительности СД и характера сахароснижающей терапии.

В последние годы больным СД 2-го типа (СД 2) все чаще назначается инсулинотерапия, в том числе по интенсивной схеме с сочетанием «коротких» и пролонгированных форм препарата, что позволяет добиваться компенсации СД 2, снижать риск развития осложнений со стороны сердца, сосудов и почек. В то же время в литературе имеются данные о неблагоприятном влиянии инсулина при СД на течение ряда патологических процессов в желудочно-кишечном тракте пациентов. В частности, введение инсулина повышает желудочную секрецию соляной кислоты, уменьшает регенераторный потенциал слизистой желудка [4]. Ранее нами было показано неблагоприятное влияние инсулинотерапии на течение гастродуоденальных язв у больных СД 2, на эффективность их лечения и динамику заживления [7]. Вопрос о том, как влияет инсулинотерапия на развитие и течение ГЭРБ при СД 2, оставался без ответа. До настоящего времени нет однозначного мнения о связи инфекции HP с развитием проявлений ГЭРБ. В одних исследованиях показано отсутствие влияния HP-статуса больных на риск развития ГЭРБ [8], в других — более легкое течение ГЭРБ у НР-позитивных пациентов [6,10]. Но в этих исследованиях речь шла о больных только ГЭРБ. Интерес же представляет изучение инфицированности НР пациентов с сочетанием СД 2 и ГЭРБ.

Цель нашего исследования состояла в определении особенностей клиники и течения ГЭРБ при СД 2 в зависимости от вариантов сахароснижающей терапии.

Под нашим наблюдением находились 159 больных СД 2 (123 женщины и 67 мужчин; средний возраст — 57,4±7,6 года). Диагноз СД был установлен согласно классификации и критериям ВОЗ (2005 г.).

Только сахароснижающие таблетированные препараты (СТП) разных групп получал 91 пациент, инсулинотерапию, иногда в сочетании с СТП, — 68. Показания к назначению инсулина больным СД 2 определялись международными рекомендациями [9]. По уровню гликемии больные были в стадии компенсации или субкомпенсации. Всем пациентам с СД проводились общеклиническое обследование, а также суточная рН-метрия пищевода и желудка на аппарате «Гастроскан 24» («Исток-Система», г. Фрязино) по стандартной методике [3]. На основании жалоб и данных рН-метрии, согласно рекомендациям Монреальского соглашения (2005), устанавливали диагноз ГЭРБ [5, 11]. В дальнейшем пациентов с СД 2 и ГЭРБ направляли на эндоскопическое исследование с биопсией как минимум 3 участков слизистой оболочки пищевода и желудка. Использовали эндоскопическую классификацию ГЭРБ по Ю.В. Васильеву (2004) [1]. Кроме того, изучали степень контаминации H. рylori (НР) слизистой пищевода и желудка гистологическим и уреазным методами. Мы не включали в исследование пациентов с легкой формой СД 2, находившихся только на диабетической диете, а также больных СД 2 с другими заболеваниями пищевода, клинически значимыми болезнями ЖКТ, с тяжелой сердечной и почечной недостаточностью, кетозом.

По вышеприведенной схеме обследовали 74 человека, не страдавших СД (контрольная группа) для выявления ГЭРБ. Все пациенты давали письменное согласие на обследование по предложенному алгоритму.

Статистический анализ производился с использованием программ Excel 2007, statistic 6.0, с расчетом двухвыборочного и парного критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений. Уровень значимости двухмерных таблиц, качественных показателей 2х2 подсчитывали методом χ² Пирсона. Применяли расчет относительного риска события (ОР) с представлением 95% доверительного интервала (ДИ). Все статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости 0,05.
 

Ведущее значение в диагностике ГЭРБ имело суточное рН мониторирование пищевода, при котором определяли патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Согласно Монреальским рекомендациям по ГЭРБ (2005), этого было достаточно для постановки диагноза (табл. 1). Диагноз также ставился на основании жалоб больных на изжогу, регургитацию кислым, одинофагию не менее одного раза в неделю на протяжении года. Отметим, что у части пациентов при наличии патологического ГЭР жалоб не было.

Таблица 1. Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 2

* p<0,05 по сравнению с контролем, ** p<0,05 — между ИЗ СД 2 и ИНЗ СД 2.

 

Больных с патологическим ГЭР в группе инсулинзависимого СД 2 (ИЗ СД 2) было достоверно больше, чем в группе ИНЗ СД 2. В свою очередь, параметры рН-метрии пищевода при ИНЗ СД 2 также достоверно превышали данные контрольной группы. В дальнейшем были сформированы две группы пациентов с СД 2 и ГЭРБ: в 1-ю группу вошли 26 человек, получавших монотерапию инсулином, частично в сочетании с СТП, во 2-ю (39) — только СТП (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика 1 и 2-й групп обследованных

* HbA 1c — гликированный гемоглобин.

Сравнительный анализ жалоб пациентов 1 и 2-й групп (табл. 3) показал, что по сравнению со 2-й группой (терапия СТП) в 1-й группе (пациенты СД 2, получавшие инсулин) достоверно чаще наблюдались такие жалобы, как изжога, регургитация инсулиннезависимого СД 2 (ИНЗ СД 2) и в контроле (40,6%, 32,1% и 24,3% соответственно; p<0,05). У лиц с ИЗ СД 2 все показатели (в том числе параметр De Meestery), свидетельствующие о закислении пищевода желудочным рефлюксом, превышали значения в контрольной группе и при кислым, боль за грудиной, связанная с приемом пищи, тошнота. Среди лиц 1-й группы оказалось достоверно меньше больных ГЭРБ, у которых перечисленные жалобы отсутствовали (19,2% и 41,4% соответственно; p<0,05). У пациентов 1-й группы средние значения рН тела желудка составляли 1,36±0,08, что соответствовало умеренной гиперацидности, во 2-й —1,89±0,11, p<0,05), и это соответствовало его нормацидному состоянию. В антральном отделе желудка у больных обеих групп имело место компенсаторное ощелачивание (рН 4,48±0,21 и 4,56±0,42 соответственно; p>0,05).

Таблица 3. Частота пищеводных жалоб у больных СД 2 и ГЭРБ

* p<0,05 между группами. То же в табл. 4.

Таблица 4. Результаты эндоскопического исследования пациентов с СД 2 и ГЭРБ

При эндоскопическом исследовании (табл. 4) в 1-й группе достоверно чаще, чем в группе 2, выявляли эрозивный эзофагит (у 50%) и язвы пищевода. У всех пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ при гистологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода были обнаружены воспалительные изменения. Гистологическая картина в целом представляла собой пролиферацию или дистрофию покровного эпителия, расширение межклеточных пространств в базальном слое эпителия, очаговую или диффузную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию слизистой, эрозии, паракератоз в эпителиоцитах, склероз подслизистого слоя. Данные изменения соответствовали описанным ранее в литературе структурным нарушениям при эндоскопически негативной ГЭРБ, определяемым у пациентов без СД [3].

Мы изучали инфицированность НР пациентов с сочетанием СД 2 и ГЭРБ (табл. 5). В биоптатах слизистой пищевода НР не был обнаружен ни у одного пациента, однако был выявлен в биопсийном материале слизистой оболочки желудка, причём у пациентов 1-й группы достоверно чаще — 75% и 61,1% соответственно (p<0,05).

Таблица 5. Инфицированность НР в зависимости от вида сахароснижающей терапии

* p<0,05 между группами 1 и 2, ** p<0,05 внутри групп.

Наши исследования показали, что инсулинотерапия больных СД 2 вносит свои особенности в клинико-инструментальную характеристику ГЭРБ. У больных СД 2, получавших инсулин, ГЭРБ наблюдалась достоверно чаще, чем в группе леченных СТП. Чтобы определить, является ли инсулинотерапия независимым фактором риска развития ГЭРБ при СД 2, был рассчитан ОР события. Его значение составляло 1,72 (ДИ 95%: 1,33—2,26; р=0,024), что свидетельствовало о достоверном влиянии назначения инсулина на формирование ГЭРБ при СД 2. У больных СД 2, получавших инсулин, были более выражены жалобы, связанные с пищеводом, чем в группе лиц с ИН СД 2. Отсутствие в назначениях больных СД 2 инсулина достоверно способствовало бессимптомному течению ГЭРБ (ОР = 2,03, ДИ 95%: 1,54 — 3,22; p = 0,031). У пациентов на фоне инсулина преобладали эрозивно-язвенные поражения слизистой пищевода. Получение инсулина оказалось фактором риска развития эрозивного эзофагита (ОР = 1,86, ДИ 95%: 1,42 —2,97; р=0,019). У пациентов с СД 2 и ГЭРБ отмечалось довольно высокая степень инфицированности НР слизистой  желудка.  Получавшие  инсулин больные СД 2 и ГЭРБ имели достоверно больший процент НР (+); риск инфицированности НР у этих больных был высоким (ОР = 1,58, ДИ 95%: 1,22—2, 75; р = 0,044).

Имеются немногочисленные публикации о способности инсулина влиять на секрецию эндогенных гормонов пищеварительного тракта (гастрина, гастроинтестинального пептида и др.) и повышать кислотность желудка [4, 7].

Таким образом, в настоящее время, исходя из результатов представленной работы, можно рекомендовать врачам-интернистам учитывать особенности течения ГЭРБ у больных СД 2, зависящие от вида глюкозоснижающей терапии.

Литература

 

Gastroesophageal reflux disease and its influence on antidiabetic therapy in type 2 diabetes mellitus

Yu.L. Fedorchenko, N.V. Korneeva

Summary

Established were the peculiarities of the clinical presentation and course of gastroesophageal reflux disease in diabetes mellitus, depending on the type of antidiabetic therapy. It was found that the patients with type 2 diabetes who receive insulin have a higher incidence of gastroesophageal reflux disease, more prominent symptoms of the disease, and more often erosive forms of esophagitis and ulcers of the esophagus, as well as the presence of H. pylori in the gastric mucosa, compared with patients receiving oral antidiabetic drugs.

key words: gastroesophageal reflux disease, esophagitis, diabetes, insulin therapy.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru