Динамика вариабельности сердечного ритма под действием лазерной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Н.М. Бурдули, Д.Я. Тадтаева
Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время занимает лидирующее положение среди патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [8, 9, 12, 15, 16].

В последние десятилетия отмечается значимый рост числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [8]. Большой интерес к проблеме ГЭРБ связан с существенным влиянием на качество жизни больных и высоким риском развития осложнений, к которым относятся эрозии и язвы, стриктуры пищевода и пищевод Барретта [3].

При изучении состояния вегетативной нервной системы у больных с этим заболеванием получены неоднозначные результаты. Одни авторы указывают на преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, другие – симпатического [4, 6, 7, 11, 12, 13, 14]. Одной из причин хронизации патологического процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны являются, как полагают, сфинктерные нарушения, проявлением которых является гастроэзофагеальный рефлюкс. В развитии сфинктерных нарушений приоритетная роль отводится дисфункции вегетативной нервной системы [1, 2, 10, 14], что повышает интерес к проблеме вариабельности сердечного ритма при ГЭРБ.

Перспектива использования лазерного излучения низкой интенсивности при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана в ряде экспериментальных работ, однако сведения о клиническом применении лазерного излучения при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта немногочисленны. Практически остается неизученным влияние лазерного излучения на вегетативную регуляцию у больных с ГЭРБ [5, 10].

В этой связи целью настоящего исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы по данным вариабельности сердечного ритма у больных с ГЭРБ при включении в комплексное лечение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).

Материал и методы. В исследовании приняли участие 95 больных с ГЭРБ, 36 мужчин и 59 женщин, средний возраст 47,2±12,6. Диагноз устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, фиброэзофагогастродуоденоскопии. Для верификации ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое мониторирование рН пищевода с помощью аппарата "Гастроскан-ГЭМ" (Россия). Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ выявлена у 49 (51,6 %) пациентов, эндоскопически негативная – у 46 (48,4 %) пациента.

Все больные были поделены на 2 группы. В 1 (контрольной) группе (25 человек) для лечения использовалась традиционная медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики), больные 2 группы – основной (70 человек) – наряду с медикаментозной терапией получали курс внутривенной лазерной терапии по методике ВЛОК-405. В качестве ингибитора протонной помпы как в основной, так и в контрольной группах использовали ультоп («КРКА», Словения) в дозе 20 мг 2 раза в день. Тримедат («Дэ Хан Нью Фарм Ко. ЛТД», Корея) назначался в обеих группах в дозе 100 мг 3 раза в день. Гевискон («Рекитт Бенкизер Хелскэр Лимитед», Великобритания) использовали как антацидный препарат. Медикаментозная терапия проводилась в течение трех недель как в группе эндоскопически позитивной, так и в группе эндоскопически негативной ГЭРБ. Для внутривенной лазерной терапии использовали аппарат «Матрикс-ВЛОК» («Матрикс», Россия) с длиной волны 0,405 мкм, выходной мощностью на торце магистрального световода 1–1,5 мВт в непрерывном режиме излучения, курс внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) состоял из 10 ежедневных процедур, однократное время экспозиции – 15 минут.

Вариабельность сердечного ритма исследовали при помощи аппарата «Полиспектр 8» фирмы «Нейрософт» (Россия). Обследование больных проводили утром в первый-второй день госпитализации и через 10–12 дней после окончания курса лазерной терапии. Данные были обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel, 2003.

Результаты и обсуждение. Как видно из рисунка 1, в основной группе до лечения симпатический тип вегетативной нервной системы (ВНС) отмечался у 45 (64 %) больных, парасимпатический тип – у 13 (19 %), изначально сбалансированный тип – у 12 (17 %) пациентов. После лечения в основной группе доля сбалансированного типа ВНС возросла до 70 % (49 больных) за счет перехода большей части симпатикотонии и в меньшей – парасимпатикотонии в эйтонию. Симпатикотония после лечения была выявлена у 21 % (15 больных), парасимпатикотония – у 9 % (6 больных).

Среди пациентов контрольной группы (рис. 2) симпатический тип ВНС также преобладал и отмечался у 11 (44 %) больных, парасимпатический – у 5 (20 %) больных, и сбалансированный тип – у 9 (36 %) больных ГЭРБ. После лечения в этой группе больных достоверных изменений в типах регуляции вегетативной нервной системы не отмечено. Доля сбалансированного типа ВНС осталась прежней – 36 % (9 больных), произошла трансформация у одного из больных парасимпатикотонии в симпатикотонию, которая в целом составила 48 % (12 больных), парасимпатикотония наблюдалась у 16 % (4 пациентов).

Рис. 1. Распределение типов ВНС в основной группе до и после лечения у больных ГЭРБ

Рис. 2. Распределение типов ВНС в контрольной группе до и после лечения у больных ГЭРБ

Динамика вариабельности сердечного ритма у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в процессе лечения представлена в таблице.

Как следует из таблицы, до лечения показатель SDNN, отражающий суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения, в основной и контрольной группах достоверно не различался. При этом в обеих группах больных с исходной симпатикотонией в положении лежа было отмечено недостоверное снижение данного показателя по сравнению с нормой, что связано с усилением симпатической регуляции, которая подавляет активность автономного контура. У пациентов основной и контрольной групп с исходной парасимпатикотонией в положении стоя отмечалось повышение SDNN, что свидетельствует об увеличении влияния дыхания на сердечную деятельность.

У больных с исходной парасимпатикотонией показатель RMSSD (активность парасимпатического звена вегетативной регуляции) и в основной, и в контрольной группах был достоверно повышен, а после ортостатической пробы – снижался..

Таблица. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов ГЭРБ в процессе лечения

#р< 0,1, ##р<0,01, ###р<0,05, #### р<0,001 по сравнению с группой здоровых; *р<0,05, **р<0,01, ***р< 0,001 различия до и после лечения в пределах одной группы;

1 – в числителе отражены значения до лечения, в знаменателе – после лечения.

Показатель HF, отражающий относительный уровень активности парасимпатического звена регуляции, у пациентов с симпатикотонией в обеих группах был ниже нормальных величин. Снижение данного показателя до 8–10 % указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатических влияний. В основной группе с парасимпатикотонией, наоборот, происходил рост этого показателя, в контрольной – достоверного подъема HF не наблюдалось.

Показатель, отражающий уровень активности подкоркового симпатического сосудистого центра (LF), у пациентов с симпатикотонией до лечения был повышен в обеих группах.

Относительный уровень активности энергометаболического звена регуляции отражает такой показатель, как VLF, который у всех исследуемых пациентов исходно был повышен, что может быть расценено как гиперадаптивное состояние.

Состояние центрального контура регуляции и активность механизмов симпатической регуляции характеризуют индекс напряжения регуляторных систем (ИН). У исследуемых больных ИН был в пределах нормы в покое и нарастал при проведении ортостатической пробы.

Индекс централизации, или индекс вегетативного баланса, отражающий степень преобладания активности центрального контура регуляции над автономным, у больных с симпатикотонией в обеих группах исходно превышал нормальные значения в покое, при проведении же ортостатической пробы он нарастал в несколько раз, достоверно отличаясь от нормальных величин в основной группе и не изменялся – в контрольной.

В основной группе больных с симпатикотонией после лечения отмечалась нормализация показателя SDNN. В контрольной группе этот показатель достоверно изменялся, не достигая нормы, лишь при проведении ортостатической пробы. У больных основной группы с парасимпатикотонией показатель SDNN после лечения также достоверно изменялся, тогда как в контрольной группе с парасимпатикотонией снижение было статистически недостоверным.

Достоверное увеличение после лечения показателя RMSSD у больных основной группы с симпатикотонией свидетельствует о нарастании активности парасимпатического звена регуляции в покое.

У больных с исходной парасимпатикотонией и эйтонией после лечения активность парасимпатического звена регуляции достоверно уменьшалась. При проведении ортостатической пробы в основной группе после лечения независимо от исходного типа вегетативной регуляции выявлены нормальные значения RMSSD, что указывает на адекватность реагирования парасимпатического контура регуляции.

Иная картина отмечена в контрольной группе, в которой достоверных изменений показателя RMSSD после лечения не произошло, за исключением больных с исходной симпатикотонией и достоверным снижением RMSSD в положении стоя.

После лечения у больных основной группы с симпатикотонией в положении лежа активность парасимпатического звена вегетативной регуляции, определяемая по мощности спектра дыхательных волн H F, достигала нормальных величин, а в положении стоя приближалась к нормальным значениям. У больных с парасимпатикотонией установлено достоверное снижение показателя HF как в положении лежа, так и положении стоя, не достигающее, однако, нормальных значений.

В контрольной группе после лечения изменение показателя HF носило статистически недостоверный характер, за исключением случаев с исходной парасимпатикотонией, при которых после лечения отмечалось достоверное возрастание H F.

У больных основной группы с симпатикотонией после лечения уровень относительной активности подкоркового вазомоторного центра (LF) достоверно снизился (до нормальных значений). У больных с парасимпатикотонией и эйтонией достоверных изменений LF с исходным уровнем не отмечено.

В контрольной группе после лечения динамики LF по сравнению с исходными данными не обнаружено.

Колебания VLF тесно связаны с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга. В основной группе у больных с симпатикотонией и парасимпатикотонией после лечения показатель VLF снизился до нормы, тогда как в контрольной группе нормализация показателя VLF произошла только в группе с парасимпатикотонией.

Индекс централизации (ИЦ) у всех больных основной группы после лечения достоверно снизился до нормальных значений. В контрольной группе у пациентов с парасимпатикотонией отмечалось его достоверное возрастание. В случаях с исходной симпатикотонией выявлены разнонаправленные сдвиги ИЦ после лечения. Так, в положении лежа определялось достоверное снижение, а в положении стоя – возрастание, что свидетельствует о сохраняющемся дисбалансе вегетативной нервной системы.

Сопоставление динамики основного симптома болезни – изжоги с выраженностью и характером вегетативной дисфункции показало, что у 9 человек (11 %) с постоянной мучительной изжогой выявлено преобладание активности симпатического отдела вегетативной регуляции, а текущее функциональное состояние, по данным спектрального анализа, расценивалось как резко сниженное. У 23 больных (28 %), которые испытывали изжогу до 3 раз в день, баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался преобладанием активности симпатического отдела, а текущее функциональное состояние оценивалось как значительно сниженное. У остальных 50 больных (61 %), у которых изжога появлялась до 7 раз в неделю, баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался преобладанием активности симпатического отдела, а текущее функциональное состояние было оценено как удовлетворительное.

При исследовании вариабельности сердечного ритма после лечения в основной группе больных, ранее испытывающих постоянную изжогу, произошел сдвиг баланса вегетативной регуляции в сторону снижения активности симпатического отдела ВНС, а текущее функциональное состояние оценивалось как удовлетворительное. В этой же группе больных с более редким проявлением изжоги баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался смешанным (сбалансированным) типом вегетативной регуляции, а текущее функциональное состояние оценивалось как хорошее.

В контрольной группе пациентов после лечения отмечалась лишь тенденция к снижению активности симпатического отдела ВНС, а по данным спектрального анализа – ни у одного из больных хорошего функционального состояния не наблюдалось.

Таким образом, включение внутривенного лазерного облучения крови в комплексное лечение ГЭРБ способствует более раннему купированию одного из основного клинического симптома ГЭРБ – изжоги и улучшению качества жизни.

Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют, что среди обследованных больных с ГЭРБ преобладал симпатический тип вегетативной нервной системы, что может являться одним из патогенетических звеньев в развитии данного заболевания. Включение ВЛОК в комплексную терапию ГЭРБ сопровождается более ранним исчезновением изжоги, а также достоверным улучшением показателей вариабельности сердечного ритма. Коррекция вегетативного статуса происходит за счет нормализации активности подкоркового вазомоторного центра и улучшения адаптивных возможностей организма.

Литература

1. Баевский, Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р.М. Баевский. – М. : Медицина, 1997. – 235 с.
2. Баевский, P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский. – М. : Наука, 1984. – 221 с.
3. Васильев, Ю.В. Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода / Ю.В. Васильев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2007. – № 2. – С. 65–73.
4. Волкова, Т.А. Влияние типа вегетативного реагирования на характер гастродуоденальной патологии / Т.А. Волкова, Д.И. Захарченко // Вопросы педиатрии. – Ярославль, 1995. – 74 с.
5. Гейниц, А.В. Внутривенное лазерное облучение крови / А.В. Гейниц, С.В. Москвин, А.А. Ачилов. – М. – Тверь : ООО «Триада», 2008. – 144 с.
6. Дроздова, М.С. Показатели натощаковой и постпрандиальной вегетативной реактивности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / М.С. Дроздова, Л.М. Немцов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2006. – № 5. – С. 17–22.
7. Дудников, Э.В. Роль вегетативной нервной системы в патологии желудочно-кишечного тракта / Э.В. Дудников, С.Х. Домбаян // Южно-Российский медицинский журнал. – 2001. – № 5–6. – С. 24–27.
8. Зверева, С.И. Распространенность и особенности клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в республике Мордовия (по данным исследования «МЭГРЕ») / С.И. Зверева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – № 9. – С. 9–14.
9. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов. – М. : Триада-X, 2000. – 180 с.
10. Москвин, С.В. Современная лазерная медицина. Теория и практика / С.В. Москвин. – М. : 2007. – 148 с.
11. Решетилов, Ю.И. Состояние вегетативной нервной системы и гастродуоденальная моторика / Ю.И. Решетилов // Врач. дело. – 1990. – С. 61– 64.
12. Саблин, О.А. ГЭРБ и её внепищеводные проявления: клинико-диагностическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Саблин О.А. – СПб., 2004. – 29 с.
13. 13. Сазонова, Е.А. Немедикаментозная коррекция вегетативной дисфункции в разных возрастных группах : автореф. дис. … канд. мед. наук / Сазонова Е.А. – Оренбург, 2007. – 24 с.
14. Самарина, О.В. Клиническое значение нейровегетативных и психоэмоциональных изменений у детей с гастродуоденитом и сочетанными сфинктерными нарушениями для обоснования тактики лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Самарина, О.В. – М., 1996. – 23 с.
15. Ткаченко, Е.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенетические основы дифференциальной тактики лечения / Е.И. Ткаченко, Ю.Н. Успенский, А.Е. Каратеева и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009. – № 2. – С. 104–112.
16. Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы / Я.С. Циммерман. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru