Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Динамика вариабельности
сердечного ритма под действием лазерной терапии у
больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Н.М. Бурдули, Д.Я. Тадтаева
Северо-Осетинская государственная медицинская
академия
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в
настоящее время занимает лидирующее положение среди
патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта
[8, 9, 12, 15, 16].
В последние десятилетия отмечается значимый рост
числа больных, страдающих гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью [8]. Большой интерес к проблеме
ГЭРБ связан с существенным влиянием на качество
жизни больных и высоким риском развития осложнений,
к которым относятся эрозии и язвы, стриктуры
пищевода и пищевод Барретта [3].
При изучении состояния вегетативной нервной
системы у больных с этим заболеванием получены
неоднозначные результаты. Одни авторы указывают на
преобладание парасимпатического отдела вегетативной
нервной системы, другие – симпатического [4, 6, 7,
11, 12, 13, 14]. Одной из причин хронизации
патологического процесса в слизистой оболочке
гастродуоденальной зоны являются, как полагают,
сфинктерные нарушения, проявлением которых является
гастроэзофагеальный рефлюкс. В развитии сфинктерных
нарушений приоритетная роль отводится дисфункции
вегетативной нервной системы [1, 2, 10, 14], что
повышает интерес к проблеме вариабельности
сердечного ритма при ГЭРБ.
Перспектива использования лазерного излучения
низкой интенсивности при патологии верхних отделов
желудочно-кишечного тракта показана в ряде
экспериментальных работ, однако сведения о
клиническом применении лазерного излучения при
заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного
тракта немногочисленны. Практически остается
неизученным влияние лазерного излучения на
вегетативную регуляцию у больных с ГЭРБ [5, 10].
В этой связи целью настоящего исследования
явилось изучение состояния вегетативной нервной
системы по данным вариабельности сердечного ритма у
больных с ГЭРБ при включении в комплексное лечение
внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).
Материал и методы. В исследовании приняли
участие 95 больных с ГЭРБ, 36 мужчин и 59 женщин,
средний возраст 47,2±12,6. Диагноз устанавливался на
основании жалоб, данных анамнеза,
фиброэзофагогастродуоденоскопии. Для верификации
ГЭРБ всем больным проводили 24-часовое
мониторирование рН пищевода с помощью аппарата "Гастроскан-ГЭМ"
(Россия). Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ
выявлена у 49 (51,6 %) пациентов, эндоскопически
негативная – у 46 (48,4 %) пациента.
Все больные были поделены на 2 группы. В 1
(контрольной) группе (25 человек) для лечения
использовалась традиционная медикаментозная терапия
(ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики),
больные 2 группы – основной (70 человек) – наряду с
медикаментозной терапией получали курс внутривенной
лазерной терапии по методике ВЛОК-405. В качестве
ингибитора протонной помпы как в основной, так и в
контрольной группах использовали ультоп («КРКА»,
Словения) в дозе 20 мг 2 раза в день. Тримедат («Дэ
Хан Нью Фарм Ко. ЛТД», Корея) назначался в обеих
группах в дозе 100 мг 3 раза в день. Гевискон («Рекитт
Бенкизер Хелскэр Лимитед», Великобритания)
использовали как антацидный препарат.
Медикаментозная терапия проводилась в течение трех
недель как в группе эндоскопически позитивной, так и
в группе эндоскопически негативной ГЭРБ. Для
внутривенной лазерной терапии использовали аппарат «Матрикс-ВЛОК»
(«Матрикс», Россия) с длиной волны 0,405 мкм,
выходной мощностью на торце магистрального световода
1–1,5 мВт в непрерывном режиме излучения, курс
внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК)
состоял из 10 ежедневных процедур, однократное время
экспозиции – 15 минут.
Вариабельность сердечного ритма исследовали при
помощи аппарата «Полиспектр 8» фирмы «Нейрософт»
(Россия). Обследование больных проводили утром в
первый-второй день госпитализации и через 10–12 дней
после окончания курса лазерной терапии. Данные были
обработаны методом вариационной статистики с
использованием пакета компьютерных программ
Microsoft Excel, 2003.
Результаты и обсуждение. Как видно из
рисунка 1, в основной группе до лечения
симпатический тип вегетативной нервной системы (ВНС)
отмечался у 45 (64 %) больных, парасимпатический тип
– у 13 (19 %), изначально сбалансированный тип – у
12 (17 %) пациентов. После лечения в основной группе
доля сбалансированного типа ВНС возросла до 70 % (49
больных) за счет перехода большей части
симпатикотонии и в меньшей – парасимпатикотонии в
эйтонию. Симпатикотония после лечения была выявлена
у 21 % (15 больных), парасимпатикотония – у 9 % (6
больных).
Среди пациентов контрольной группы (рис. 2)
симпатический тип ВНС также преобладал и отмечался у
11 (44 %) больных, парасимпатический – у 5 (20 %)
больных, и сбалансированный тип – у 9 (36 %) больных
ГЭРБ. После лечения в этой группе больных
достоверных изменений в типах регуляции вегетативной
нервной системы не отмечено. Доля сбалансированного
типа ВНС осталась прежней – 36 % (9 больных),
произошла трансформация у одного из больных
парасимпатикотонии в симпатикотонию, которая в целом
составила 48 % (12 больных), парасимпатикотония
наблюдалась у 16 % (4 пациентов).

Рис. 1. Распределение типов ВНС
в основной группе до и после лечения у больных ГЭРБ

Рис. 2. Распределение типов ВНС
в контрольной группе до и после лечения у больных
ГЭРБ
Динамика вариабельности сердечного ритма у
больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в
процессе лечения представлена в таблице.
Как следует из таблицы, до лечения показатель
SDNN, отражающий суммарный эффект вегетативной
регуляции кровообращения, в основной и контрольной
группах достоверно не различался. При этом в обеих
группах больных с исходной симпатикотонией в
положении лежа было отмечено недостоверное снижение
данного показателя по сравнению с нормой, что
связано с усилением симпатической регуляции, которая
подавляет активность автономного контура. У
пациентов основной и контрольной групп с исходной
парасимпатикотонией в положении стоя отмечалось
повышение SDNN, что свидетельствует об увеличении
влияния дыхания на сердечную деятельность.
У больных с исходной парасимпатикотонией
показатель RMSSD (активность парасимпатического
звена вегетативной регуляции) и в основной, и в
контрольной группах был достоверно повышен, а после
ортостатической пробы – снижался..
Таблица. Динамика показателей
вариабельности сердечного ритма у пациентов ГЭРБ в
процессе лечения
Основная группа |
Контрольная группа |
Симпатикотония |
Парасимпатикотония |
Эйтония |
Симпатикотония |
Парасимпатикотония |
Эйтония |
лежа
|
стоя |
лежа |
стоя |
лежа |
стоя |
лежа |
стоя |
лежа |
стоя |
лежа |
стоя |
до леч.1
|
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
до леч. |
после1
|
после |
после |
после |
после |
после |
после |
после |
после |
после |
после |
после |
33±8 |
90±9 |
85±6 |
90±10 |
80±10 |
50±9 |
40±8 |
75±10 |
68±3 |
98±5# |
59±8 |
60±15 |
57±7*
|
51±17** |
75±10 |
60±5** |
62±6 |
54±5 |
42±6 |
39±5** |
54±10 |
84±14 |
57±5 |
43±3 |
30±5
|
24±6 |
70±4™** |
60±6 |
92±12** |
38±6 |
32±8 |
29±7 |
62±6# |
38±7 |
65±11 |
30±9 |
51±8*
|
35±7 |
50±8* |
45±5 |
57±3** |
31±4 |
34±3 |
24±4* |
64±9 |
28±6 |
48±6 |
29±8 |
10±4
|
13±5 |
51±7** |
45±7** |
32±4# |
15±4 |
10±8 |
8±6 |
34±9 |
31±11 |
31±8 |
18±7 |
25±6*
|
18±4 |
33±5* |
29±3* |
32±9 |
15±6 |
15±7 |
13±4 |
56±6* |
20±6 |
28±9 |
14±5 |
52±5#
|
55±5# |
18±5 |
23±10 |
37±7 |
46±9 |
43±4 |
42±8 |
23±5 |
40±13 |
34±4 |
44±9 |
34±7*
|
39±5* |
22±6 |
19±6 |
33±9 |
42±7 |
40±9 |
42±10 |
42±8* |
32±1 |
41±5 |
43±9 |
41±5*
|
43±5# |
44±7### |
42±8 |
31±8 |
50±5** |
38±9 |
35±9 |
44±1** |
50±2** |
36±10 |
38±7 |
30±6
|
38±7 |
27±4* |
32±4 |
36±7 |
44±8 |
34±6 |
44±6 |
18±9** |
35±7* |
31±7 |
42±3 |
151±15
|
235±60# |
129±25 |
215±57 |
67±10 |
125±10 |
126±25 |
90±30 |
86±14 |
130±56 |
84±22 |
121±44 |
99+7**
|
110±15* |
73±9* |
209±72 |
55±5 |
101±12 |
108±15 |
178±45* |
147±15** |
334±80* |
74±8 |
139±48 |
4±0,6**
|
6±0,7#### |
1±0,01 |
2±0,01 |
1,5±0,1 |
4±0,7### |
3±0,5 |
3±0,7 |
1±0,01 |
2±0,1 |
2±0,5 |
5±1** |
2±0,1**
|
4±0,2** |
1,5±0,01*** |
2±0,01*** |
1,9±0,5 |
3±0,2 |
2±0,1* |
5±1 |
7±1,2*** |
5±1,4* |
2±0,7 |
7±1 |
#р< 0,1, ##р<0,01, ###р<0,05, #### р<0,001 по
сравнению с группой здоровых; *р<0,05, **р<0,01, ***р<
0,001 различия до и после лечения в пределах одной
группы;
1 – в числителе отражены значения до лечения, в
знаменателе – после лечения.
Показатель HF, отражающий относительный уровень
активности парасимпатического звена регуляции, у
пациентов с симпатикотонией в обеих группах был ниже
нормальных величин. Снижение данного показателя до
8–10 % указывает на смещение вегетативного баланса в
сторону преобладания симпатических влияний. В
основной группе с парасимпатикотонией, наоборот,
происходил рост этого показателя, в контрольной –
достоверного подъема HF не наблюдалось.
Показатель, отражающий уровень активности
подкоркового симпатического сосудистого центра (LF),
у пациентов с симпатикотонией до лечения был повышен
в обеих группах.
Относительный уровень активности
энергометаболического звена регуляции отражает такой
показатель, как VLF, который у всех исследуемых
пациентов исходно был повышен, что может быть
расценено как гиперадаптивное состояние.
Состояние центрального контура регуляции и
активность механизмов симпатической регуляции
характеризуют индекс напряжения регуляторных систем
(ИН). У исследуемых больных ИН был в пределах нормы
в покое и нарастал при проведении ортостатической
пробы.
Индекс централизации, или индекс вегетативного
баланса, отражающий степень преобладания активности
центрального контура регуляции над автономным, у
больных с симпатикотонией в обеих группах исходно
превышал нормальные значения в покое, при проведении
же ортостатической пробы он нарастал в несколько
раз, достоверно отличаясь от нормальных величин в
основной группе и не изменялся – в контрольной.
В основной группе больных с симпатикотонией после
лечения отмечалась нормализация показателя SDNN. В
контрольной группе этот показатель достоверно
изменялся, не достигая нормы, лишь при проведении
ортостатической пробы. У больных основной группы с
парасимпатикотонией показатель SDNN после лечения
также достоверно изменялся, тогда как в контрольной
группе с парасимпатикотонией снижение было
статистически недостоверным.
Достоверное увеличение после лечения показателя
RMSSD у больных основной группы с симпатикотонией
свидетельствует о нарастании активности
парасимпатического звена регуляции в покое.
У больных с исходной парасимпатикотонией и
эйтонией после лечения активность парасимпатического
звена регуляции достоверно уменьшалась. При
проведении ортостатической пробы в основной группе
после лечения независимо от исходного типа
вегетативной регуляции выявлены нормальные значения
RMSSD, что указывает на адекватность реагирования
парасимпатического контура регуляции.
Иная картина отмечена в контрольной группе, в
которой достоверных изменений показателя RMSSD после
лечения не произошло, за исключением больных с
исходной симпатикотонией и достоверным снижением
RMSSD в положении стоя.
После лечения у больных основной группы с
симпатикотонией в положении лежа активность
парасимпатического звена вегетативной регуляции,
определяемая по мощности спектра дыхательных волн H
F, достигала нормальных величин, а в положении стоя
приближалась к нормальным значениям. У больных с
парасимпатикотонией установлено достоверное снижение
показателя HF как в положении лежа, так и положении
стоя, не достигающее, однако, нормальных значений.
В контрольной группе после лечения изменение
показателя HF носило статистически недостоверный
характер, за исключением случаев с исходной
парасимпатикотонией, при которых после лечения
отмечалось достоверное возрастание H F.
У больных основной группы с симпатикотонией после
лечения уровень относительной активности
подкоркового вазомоторного центра (LF) достоверно
снизился (до нормальных значений). У больных с
парасимпатикотонией и эйтонией достоверных изменений
LF с исходным уровнем не отмечено.
В контрольной группе после лечения динамики LF по
сравнению с исходными данными не обнаружено.
Колебания VLF тесно связаны с психоэмоциональным
напряжением и функциональным состоянием коры
головного мозга. В основной группе у больных с
симпатикотонией и парасимпатикотонией после лечения
показатель VLF снизился до нормы, тогда как в
контрольной группе нормализация показателя VLF
произошла только в группе с парасимпатикотонией.
Индекс централизации (ИЦ) у всех больных основной
группы после лечения достоверно снизился до
нормальных значений. В контрольной группе у
пациентов с парасимпатикотонией отмечалось его
достоверное возрастание. В случаях с исходной
симпатикотонией выявлены разнонаправленные сдвиги ИЦ
после лечения. Так, в положении лежа определялось
достоверное снижение, а в положении стоя –
возрастание, что свидетельствует о сохраняющемся
дисбалансе вегетативной нервной системы.
Сопоставление динамики основного симптома болезни
– изжоги с выраженностью и характером вегетативной
дисфункции показало, что у 9 человек (11 %) с
постоянной мучительной изжогой выявлено преобладание
активности симпатического отдела вегетативной
регуляции, а текущее функциональное состояние, по
данным спектрального анализа, расценивалось как
резко сниженное. У 23 больных (28 %), которые
испытывали изжогу до 3 раз в день, баланс отделов
вегетативной нервной системы характеризовался
преобладанием активности симпатического отдела, а
текущее функциональное состояние оценивалось как
значительно сниженное. У остальных 50 больных (61
%), у которых изжога появлялась до 7 раз в неделю,
баланс отделов вегетативной нервной системы
характеризовался преобладанием активности
симпатического отдела, а текущее функциональное
состояние было оценено как удовлетворительное.
При исследовании вариабельности сердечного ритма
после лечения в основной группе больных, ранее
испытывающих постоянную изжогу, произошел сдвиг
баланса вегетативной регуляции в сторону снижения
активности симпатического отдела ВНС, а текущее
функциональное состояние оценивалось как
удовлетворительное. В этой же группе больных с более
редким проявлением изжоги баланс отделов
вегетативной нервной системы характеризовался
смешанным (сбалансированным) типом вегетативной
регуляции, а текущее функциональное состояние
оценивалось как хорошее.
В контрольной группе пациентов после лечения
отмечалась лишь тенденция к снижению активности
симпатического отдела ВНС, а по данным спектрального
анализа – ни у одного из больных хорошего
функционального состояния не наблюдалось.
Таким образом, включение внутривенного лазерного
облучения крови в комплексное лечение ГЭРБ
способствует более раннему купированию одного из
основного клинического симптома ГЭРБ – изжоги и
улучшению качества жизни.
Заключение. Полученные нами данные
свидетельствуют, что среди обследованных больных с
ГЭРБ преобладал симпатический тип вегетативной
нервной системы, что может являться одним из
патогенетических звеньев в развитии данного
заболевания. Включение ВЛОК в комплексную терапию
ГЭРБ сопровождается более ранним исчезновением
изжоги, а также достоверным улучшением показателей
вариабельности сердечного ритма. Коррекция
вегетативного статуса происходит за счет
нормализации активности подкоркового вазомоторного
центра и улучшения адаптивных возможностей
организма.
Литература
- Баевский, Р.М. Оценка адаптационных
возможностей организма и риск развития заболеваний
/ Р.М. Баевский. – М. : Медицина, 1997. – 235 с.
- Баевский, P.M. Математический анализ изменений
сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский. – М.
: Наука, 1984. – 221 с.
- Васильев, Ю.В. Пищевод Барретта и
аденокарцинома пищевода / Ю.В. Васильев //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
– 2007. – № 2. – С. 65–73.
- Волкова, Т.А. Влияние типа вегетативного
реагирования на характер гастродуоденальной
патологии / Т.А. Волкова, Д.И. Захарченко //
Вопросы педиатрии. – Ярославль, 1995. – 74 с.
- Гейниц, А.В. Внутривенное лазерное облучение
крови / А.В. Гейниц, С.В. Москвин, А.А. Ачилов. –
М. – Тверь : ООО «Триада», 2008. – 144 с.
- Дроздова, М.С. Показатели натощаковой и
постпрандиальной вегетативной реактивности при
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки / М.С. Дроздова, Л.М. Немцов //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
– 2006. – № 5. – С. 17–22.
- Дудников, Э.В. Роль вегетативной нервной
системы в патологии желудочно-кишечного тракта /
Э.В. Дудников, С.Х. Домбаян // Южно-Российский
медицинский журнал. – 2001. – № 5–6. – С. 24–27.
- Зверева, С.И. Распространенность и особенности
клинических проявлений гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в республике Мордовия (по
данным исследования «МЭГРЕ») / С.И. Зверева //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
– 2010. – № 9. – С. 9–14.
- Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода. Патологическая
физиология, клиника, диагностика, лечение / В.Т.
Ивашкин, А.С. Трухманов. – М. : Триада-X, 2000. –
180 с.
- Москвин, С.В. Современная лазерная медицина.
Теория и практика / С.В. Москвин. – М. : 2007. –
148 с.
- Решетилов, Ю.И. Состояние вегетативной нервной
системы и гастродуоденальная моторика / Ю.И.
Решетилов // Врач. дело. – 1990. – С. 61– 64.
- Саблин, О.А. ГЭРБ и её внепищеводные
проявления: клинико-диагностическое значение
двигательных дисфункций верхних отделов
пищеварительного тракта : автореф. дис. … д-ра
мед. наук / Саблин О.А. – СПб., 2004. – 29 с.
- 13. Сазонова, Е.А. Немедикаментозная коррекция
вегетативной дисфункции в разных возрастных
группах : автореф. дис. … канд. мед. наук /
Сазонова Е.А. – Оренбург, 2007. – 24 с.
- Самарина, О.В. Клиническое значение
нейровегетативных и психоэмоциональных изменений у
детей с гастродуоденитом и сочетанными
сфинктерными нарушениями для обоснования тактики
лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук /
Самарина, О.В. – М., 1996. – 23 с.
- Ткаченко, Е.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь: патогенетические основы дифференциальной
тактики лечения / Е.И. Ткаченко, Ю.Н. Успенский,
А.Е. Каратеева и др. // Экспериментальная и
клиническая гастроэнтерология, 2009. – № 2. – С.
104–112.
- Циммерман, Я.С. Клиническая гастроэнтерология:
избранные разделы / Я.С. Циммерман. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416 с.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru