О модернизации интрагастральной и внутрипищеводной рН-метрии для повышения точности диагностики и эффективности лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка и пищевода

Г.А. Яковлев

Интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия [1, 2] в настоящее время является одним из основных методов функциональной диагностики заболеваний пищевода и желудка. Точная диагностика и эффективная терапия кислотозависимых заболеваний, широко распространённых среди пациентов гастроэнтерологического профиля, определяют их исход [2].

В ΧΧ веке для рН-метрии желудка и пищевода больных кислотозависимыми болезнями (язва желудка, 12-перстной кишки и др.) в течении 25-30 лет применялись рН-зонды с внутриполостным электродом сравнения (ВЭС), размещенном в негерметичном корпусе со сквозным отверстием. Пионером изготовления рН-зондов в СССР являлся Е.Ю. Линар [3, 4]. В 1966г. им было получено изобретение на конструкцию рН-зонда с ртутнокаломельным (Hg/Hg₂Cl₂₎ внутриполостным электродом сравнения (ВЭС). рН-зонды, разработанные Линаром Е.Ю., серийно выпускались заводом «Медтехника» Латвийской ССР. «рН-зонд Линара» (или «рижский зонд») состоял из двух сурьмяных электродов и электрода сравнения диаметром 7 мм. Расстояние между измерительными электродами составляло 120 мм, а Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС закрепленный вместе с первым сурьмяным электродом в полистироловом корпусе на конце рН-зонда, являлся общим для обоих сурьмяных электродов.

В 1969-1970 годах рН-зонды с Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС и сурьмяными электродами были усовершенствованы В.Н. Батыгиным, Е.Ю. Линаром, Н.С. Макеевой, С.А. Новоселец [5] в НИИ электронной техники г. Фрязино под руководством академика Н.Д. Девяткова. Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС в керамическом корпусе был закреплен на конце рН рядом с первым сурьмяным электродом. Указанные рН-зонды использовались в СССР, а затем в РФ в течение около 30 лет.

В 1991 году группой сотрудников ГНПП «Исток»: Матафоновой Л.Ф.; Цыкиным А.В.; Яковлевым Г.А. по инициативе Калюжного В.Н. и под руководством академика Н.Д. Девяткова [6] была проведена модернизация рН-зондов с Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС. Модернизация заключалась в замене Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС хлорсеребряным (Ag/AgCl) ВЭС; уменьшении наружного диаметра рабочей части рН-зондов до 3 мм и использовании вместо резиновой оболочки рН-зондов полиэтиленовой рентгеноконтрастной трубки.

Главной целью указанной модернизации было создание полностью безвредных для человека рН-зондов с ВЭС, а также облегчение ввода рН-зонда в пищевод и желудок. Указанные рН-зонды с Ag/AgCl ВЭС были сертифицированы Минздравом и Госстандартом РФ в 1995 году и внедрены в клиническую практику. Разработка этого первого поколения современных рН-зондов с Ag/AgClВЭС была весьма актуальной для интрагастральной и внутрипищеводной рН-метрии 90-годов ΧΧ века.

В экспериментальных исследованиях, проведенных Г.А. Яковлевым, установлено [7-13], что при измерении рН в двух и более отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с различными величинами рН посредством рН-зонда с Hg/Hg₂Cl₂ (или Ag/AgCl) ВЭС точность измерения рН вторым (или третьим) сурьмяным электродом может снижаться, если ВЭС вместе с первым сурьмяным электродом находятся в одном отделе ЖКТ, а второй (или третий) сурьмяной электрод - в другом отделе.

Например, если Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС и первый сурьмяной электрод рН-зонда расположены в антральном отделе желудка с рН 2,1-4,3, а второй сурьмяной электрод - в теле желудка, то величины рН в теле желудка больных ЯБДК натощак составляли 1,7-2,0 [14,15]. А при измерении кислотности (рН) с помощью радиокапсулы, то есть при нахождении ВЭС и измерительного сурьмяного электрода радиокапсулы в теле желудка, фактический рН в теле желудка больных ЯБДК натощак был равен 1,1-1,2 ед. рН [16,17].

Нами [8-13] было установлено, что второй («корпусной») сурьмяной электрод рН-зонда с внутриполостным ртутно-каломельным электродом сравнения не обеспечивает необходимой точности измерения рН в теле желудка в случае наличия диффузионного потенциала на границе тела желудка и антрального отдела. Наличие диффузионного потенциала, достигающего 30-40 мВ, приводит к завышению величины измеряемого рН в теле желудка на 0,5-0,8 ед. .

Следовательно, измеренная вторым сурьмяным рН-зонда с Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС величина рН в теле желудка больных ЯБДК натощак, равная 1,7-2,0 ед. рН [14,15], завышена по сравнению с фактической величиной рН на 0,6-0,8 ед. рН. Если же ВЭС и первый сурьмяной электрод рН-зонда расположены в теле желудка, а второй сурьмяной электрод рН-зонда в пищеводе, то величины базального рН в пищеводе могут быть ниже фактического рН на 0,5-0,7 ед. рН [8, 9]. Нами установлено, что при нахождении ВЭС рН-зонда в теле желудка, т.е. в сильнокислой среде, а сурьмяного электрода в пищеводе величина измеряемого этим электродом базального рН в пищеводе уменьшается на величину, эквивалентную диффузионному потенциалу между пищеводом и телом желудка.

Для измерения внутриполостных диффузионных потенциалов в просвете верхних отделов ЖКТ нами [8,9,12] был применен метод, при котором в разные отделы ЖКТ вводят одновременно два внутриполостных насыщенных хлорсеребряных электродов сравнения №1 и №2, соединенных с цифровым мультиметром UT-56. Установлено [8] in vivo (Яковлев Г.А.), что величина диффузионного потенциала между электродом сравнения №1, находящимся в теле желудка, и электродом сравнения №2, расположенным в пищеводе, составляла 30±2 мВ.

Понятно, что применявшийся в XX веке метод рН-метрии с помощью рН-зондов с двумя или тремя сурьмяными электродами и общим для них Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС (или Ag/AgClВЭС), закрепленным на конце рН-зонда, не учитывал влияние диффузионных потенциалов между отделами желудка, между желудком и 12-перстной кишкой и между пищеводом и желудком и поэтому не мог обеспечить необходимую точность измерения рН, например, в теле желудка или в пищеводе.

Разработка новых ацидогастрометров, например, суточного ацидогастрометра "Гастроскана-24" [18-20] потребовала создания рН-зондов с накожным электродом сравнения.

Поэтому нами в 1998-2005 годах было разработано новое поколение современных рН-зондов с внешним Ag/AgCl накожным электродом сравнения (НЭС), конструкции которых были защищены рядом патентов РФ (№ 2100955, 2114647, 2177714, 2204994 и др.). Для калибровки ацидогастрометра при работе с рН-зондами с Ag/AgCl НЭС нами в 1996г. была разработана съемная насадка с ниточным капилляром, к которой крепят накожный электрод сравнения.

Конструкции отечественных рН-зондов с Ag/AgCl НЭС, защищенные патентами РФ, были удостоены золотой медали на 47-м Международном салоне в Брюсселе в 1998г., основной направленностью которого являлась социальная: создание экологически чистых изделий и производств, медицинского оборудования, защита и улучшение среды обитания и условий труда человека, и серебряной медали на 27-ом Международном салоне изобретений в Женеве в 1999г. Трансназальный трехэлектродный рН-зонд с Ag/AgCl НЭС совместно с ацидогастрометром «Гастроскан-24» удостоен золотой медали на 49-м Всемирном Салоне изобретений, научных исследований и промышленных инноваций «Брюссель-Эврика» в 2000г. и серебряной медали на Международном Салоне изобретений в Женеве в 2001г.

Применение с 1999-2000 гг. созданных в НПП «Исток-Система» рН-зондов с Ag/AgClНЭС позволило исключить ошибку измерения рН в ЖКТ человека из-за наличия диффузионных потенциалов на границах пищевод-желудок, тело желудка-антральный отдел. На основе проведенного нами в 2004 г. анализа базального периода продолжительностью до 30 минут рН-грамм больных ЯБДК, измеренных с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-5М» у 170 больных рН-зондами с Hg/Hg₂Cl₂ ВЭС (1-я группа) и у 202 больных посредством рН-зондов с Ag/AgCl НЭС (2-я группа), было установлено [10,11], что средний рН в теле желудка 51% больных 1-й группы был равен 1,87 (нормацидность), а во 2-й группе больных ЯБДК преобладала гиперацидность (81%) со средним рН, равным 1,08.

Следовательно, можно предположить, что у большинства больных ЯБДК 1-ой группы величина базального рН в теле желудка, измеренного вторым сурьмяным электродом, была завышена в среднем на 0,8 ед. рН из-за использования рН-зондов с внутриполостным ртутнокаломельным электродом сравнения, закрепленном на дистальном конце рН-зонда.

Нами также была проведена модернизация конструкции сурьмяного электрода эндоскопических рН-зондов с Ag/AgCl НЭС. Дело в том, что клиническая практика проведения эндоскопической рН-метрии рН-зондом с торцевым сурьмяным электродом [21,22] показала, что при считывании показаний ацидогастрометра в течение 5-10 сек при умеренном надавливании торцем измерительного электрода рН-зонда на слизистую оболочку наблюдается нестабильность показаний ацидогастрометра при измерении рН в кислотопродуцирующей зоне желудка. Так, с увеличением времени контакта измерительного электрода со слизистой оболочкой и давления электрода на слизистую оболочку наблюдался быстрый рост величин рН с 1-2 до 5-7 ед. рН. Этот феномен можно объяснить наличием определенного градиента рН в слое слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка (рис.1). Толщина слоя слизи обычно составляет около 0,5ч1,0 мм.

При проведении рН-метрии зондом с торцевым измерительным электродом при первом касании слизистой оболочки в течение 1-2 сек. происходит измерение рН на поверхности слизистого слоя. Затем при умеренном надавливании электрод легко погружается в слой слизи и измеряет рН в глубине слоя над эпителиальным пластом (рис. 1) [21-22].

Рис.1 Схема измерения кислотности рН-зондом с торцевым сурьмяным электродом: а) при первом касательном контакте торца электрода со слизистой оболочкой; б) при умеренном надавливании рН-зондом в течение более длительного времени.

Такая методика измерения не отражает истинной кислотопродукции, так как рН на поверхности слоя слизи показывает работу кислотопродуцирующих клеток, а рН в глубине слизистого слоя – работу клеток, вырабатывающих бикарбонаты.

Т.К. Дубинская, А.В. Волова, А.А. Разживина, Е.И. Никишина в 2004 году [21] впервые сделали вывод, что указанный кислотный градиент в слое слизи в кислотообразующей зоне желудка необходимо учитывать при выполнении эндоскопической пристеночной рН-метрии. Они предложили проводить измерение при первом касательном контакте торца электрода со слизистой оболочкой в течение 1-2 с (рис.1а).

Г.А. Яковлевым с учетом кислотного градиента в слое слизи была разработана конструкция эндоскопического рН-зонда с кольцевым измерительным электродом (рис. 2), на торце которого выполнен выпуклый диэлектрический выступ высотой около 0,7 – 0,8 мм в центре торцевой поверхности, защищенная патентом РФ [№ 2261647].

Рис. 2 Эндоскопический рН-зонд с кольцевым измерительным электродом.

Обеспечение необходимой точности измерения рН достигается тем, что высота диэлектрического выступа близка к толщине слоя слизи. Поэтому, если угол атаки зонда к поверхности слизистой оболочки близок к 90°, то измерение рН происходит посредством кольцевого электрода на поверхности слоя слизи, обращенной в желудок (рис.3). При использовании зонда с кольцевым электродом показания ацидогастрометра остаются практически стабильными и существенно не зависят от времени контакта зонда со слизистой оболочкой.

Рис.3 Схема измерения кислотности рН-зондом с кольцевым сурьмяным электродом.

Достоинством эндоскопического рН-зонда новой конструкции является возможность измерения рН при любом угле атаки зонда к поверхности слизистой оболочки [22,23].

Теперь о модернизации параметров (показателей или критериев) кислотности, применяемых для оценки кратковременных и суточных рН-грамм желудка и пищевода. Прежде всего при выборе диагностически значимого показателя для оценки кислотности необходимо учитывать приказы Минздрава РФ от 09.11.2012г №773н и №722н, согласно которых внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом и в пищеводе входит в перечень обязательных методов исследования при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Из указанных приказов следует, что основным критерием (или мерой) кислотности в ЖКТ человека является концентрация ионов водорода в желудке и в пищеводе, измеряемая в моль/л.

Водородный показатель рН это отрицательный десятичный логарифм концентрации свободных ионов водорода. Безразмерный показатель рН является отрицательной степенью кислотности. С увеличением рН с 2 до 3, то есть на 1 единицу, кислотность 0,01 моль/л уменьшается до 0,001 моль/л, то есть в 10 раз. Шкала рН является не арифметической, а логарифмической. Поэтому нельзя при расчете средней величины рН применять логарифмические числа рН кратковременных и суточных рН-грамм (или отдельных участков рН-грамм) желудка или пищевода [24-31].

К сожалению, исследователи и врачи в качестве средней величины рН использовали и используют до сих пор среднее арифметическое (далее–среднеарифметический рН), среднее квадратичное (далее-среднеквадратичный рН или индекс агрессивности), медиану значений рН суточной или кратковременной (2-3ч) рН-граммы и другие параметры.

Следует отметить, что Геллер Л.И., Геллер А.Л., 1987г., Орликов Г.А., Витань В.Я., 1980г., Вайнштейн С.Г., 1977г., Златкина А.Р. с соавторами , 1988г., Горшков В.А., 2002г, и другие исследователи [25, 27, 29] сообщали, что среднеарифметический рН не может быть использован в качестве меры кислотности желудочно-кишечного тракта, поскольку при его расчете игнорируется логарифмическая зависимость рН от концентрации ионов водорода. Айнасиан и Бингхем, 1969г., Вайнштейн С.Г., 1977г., Медведев В.Н. с соавторами, 1990г., Горшков В.А., 2002г. предлагали для учета логарифмической зависимости рН от концентрации ионов водорода при определении средней величины рН сначала величины рН превращать в концентрации ионов водорода, а затем вычислять среднеарифметическую величину этих концентраций (a_Н+)ср и преобразовывать ее в рН.

Яковлевым Г.А. при анализе суточной рН-граммы тела желудка обследованного № 3 (рис.4) установлено, что среднеарифметический рН, индекс агрессивности, медиана рН и фактический рН, вычисленный через среднюю концентрацию водородных ионов H+, равны соответственно 2,7; 3,0; 2,5 и 1,9 для тела желудка, 3,0; 3,6; 2,1 и 1,6 для кардии желудка и 6,6; 6,6; 6,6 и 4,2 для нижней части пищевода [27].

Рис. 4 Суточные рН-граммы тела, кардии желудка и пищевода обследованного № 3

Среднеарифметический рН 2,7, индекс агрессивности 3,0 и медиана рН 2,5 превышают фактический рН 1,9 в теле желудка, в 1,42; 1,58 и в 1,32 раза соответственно. Значения среднеарифметического рН 2,7, среднеквадратичного рН 3,0 и медианы рН 2,5, указывают на гипоацидность тела желудка обследованного № 3, а фактический средний рН 1,9 указывает на нормацидность тела желудка.

Концентрация ионов H+, соответствующая среднеарифметическому рН 2,7 и равная 0,001995 моль/л, меньше фактической кислотности 0,01259 моль/л, соответствующей фактическому рН 1,9 в теле желудка, в 6,3 раза.

Среднее арифметическое значение рН 6,6 и медиана рН 6,6 нижней части пищевода превышают фактическое среднее значение рН 4,2 в 1,57 раза. Концентрации ионов водорода, соответствующие значениям рН 6,6 и рН 4,2, равны соответственно 0,000000251 и 0,0000631 моль/л. Следовательно, использование среднеарифметического рН (или медианы рН или индекса агрессивности), равного 6,6 ед. рН, занижает фактическую кислотность в нижней части пищевода в 251 раз.

Поэтому правильным критерием оценки кислотности в желудке и пищеводе является только рН, вычисленный через среднюю концентрацию ионов водорода [27,30,31]. Следует отметить, что при применении параметров нормальных значений по DeeMееster возможны ошибки в интерпретации данных, которые обусловлены неправильным местоположением измерительного (сурьмяного) электрода рН-зонда в пищеводе. По имеющимся правилам измерительный электрод рН-зонда должен быть зафиксирован на 5 см выше верхнего края нижнего пищеводного сфинктера (НПС), так как все параметры нормальных значений (время с рН<4, общее менее 4%, число рефлюксов с рН<4 менее 47 и др.), включая интегральный индекс DeeMееster менее 14,72, были рассчитаны для указанного местоположения электрода. Определить верхний край НПС можно с помощью методики непрерывного протаскивания манометрического зонда с определенной заданной скоростью из желудка в пищевод. Измерение градиента давления - появление повышения, затем плато и его снижение - определение протяженности и точная локализация сфинктера.

К сожалению, правило точного расположения измерительного электрода и его фиксации зачастую не выполняются врачами и исследователями, в частности, по причине отсутствия соответствующего манометрического оборудования. Понятно, что в случаях неточной установки измерительного электрода рН-зонда все исследования не являются корректными. Показатели DeeMееster также неприменимы для диагностики кислотозависимых болезней желудка и 12-перстной кишки.

В то же время рН, вычисленный через среднюю концентрацию ионов водорода, это критерий оценки кислотности, при котором интерпретация данных проведенного исследования (рН-граммы) не зависит от точности местоположения в пищеводе или в желудке измерительного (сурьмяного) электрода рН-зонда. Кроме того, рН, вычисленный через среднюю концентрацию ионов водорода, является универсальным критерием оценки кислотности (рН), который можно использовать для диагностики кислотозависимых болезней желудка, 12-перстной кишки и пищевода, а также для проверки эффективности лечения больных [31].

Программный комплекс «GastroScan», поставляемый в составе приборов («Гастроскан-24», «Гастроскан-ГЭМ», «Гастроскан-ИАМ»), позволяет преобразовывать значения рН на анализируемых участках рН-граммы в концентрации ионов водорода H+ и вычислять фактические средние значения рН через средние концентрации ионов водорода [H+ ]ср всей рН-граммы или ее отдельных участков.

Благодаря модернизации интрагастральной и внутрипищеводной рН-метрии в настоящее время в Российской Федерации используются современные пероральные, эндоскопические и трансназальные рН-зонды и Z-рН-зонды 21 вида исполнения (для взрослых и детей) с внешним накожным хлорсеребряным электродом сравнения, разработанные с учетом требований безопасности человека, морфо-функциональных особенностей слизистой оболочки, скачкообразных изменений рН и потенциалов на границах между отделами ЖКТ, местоположения электродов сравнения, надежности и стерилизации.

Мы считаем, что применение рН, вычисленного по средней концентрации ионов Н⁺, в качестве критерия кислотности позволит существенно повысить диагностическую ценность метода зондовой рН-метрии за счет повышения его чувствительности. Благодаря применению указанного критерия кислотности метод рН-метрии (24-часовой или 3-часовой) может снова стать «золотым стандартом» диагностики кислотозависимых болезней желудка и пищевода (ЯБЖ, ЯБДК, ГЭРБ и др.)..

Список литературы.

1. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15.-М.: Департамент здравоохранения Правительства Москвы. – 2001. – 40 с.

2. А.С. Трухманов, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,2016.-N6.-С.55-68.

3. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. – Рига, Зинатне, 1968, - 438 с.

4. Линар Е.Ю. Желудочный зонд. – Авторское свидетельство на изобретение № 178028, опубл. в Б.И. № 2 от 18.01.1966.

5. В.Н. Батыгин, Н.Д. Девятков, Е.Ю. Линар, Н.С. Макеева и С.А. Новоселец Зонд для определения активности водородных ионов биологических сред. Авторское свидетельство СССР № 296346, 1969г.

6. Девятков Н.Д.; Калюжный В.Н.; Матафонова Л.Ф.; Цыкин А.В.; Яковлев Г.А. рН-зонд. Патент РФ № 2008035, 1991г.

7. Яковлев Г.А. Хлорсеребряные рН-зонды. Разработка и исследование параметров, - «Электронная техника, сер. СВЧ-техника», 1995, вып. 2 (466), с. 40-44.

8. Яковлев Г.А. О точности измерения кислотности внутри желудочно-кишечного тракта посредством рН-зондов с внутренним и внешним электродом сравнения. – Медицинская техника, 2003, № 4, с. 42-46.

9. Яковлев Г.А. О влиянии типа и местоположения электрода сравнения рН-зонда на точность измерения рН внутри желудочно-кишечного тракта, - Девятая Российская гастроэнтерологическая неделя, 20-23 октября, 2003, Москва.

10. Яковлев Г.А. Современная оценка точности определения кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии, – «Медицинская техника», М., Медицина, 2004, № 6, с. 20-23.

11. Яковлев Г.А. Современная оценка точности определения кислотности (рН) желудка рН-зондами с внутренним (ВЭС) и накожным электродом сравнения (НЭС), – Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 2004, Москва, с.156.

12. Яковлев Г.А. Современные отечественные рН-зонды для гастроэнтерологии: конструкционные, анатомо-физиологические и другие особенности их применения.-М.: Миклош, с. 104.

13. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии в гастроэнтерологии, Москва, «Медицина», 2009, с.175.

14. Орликов Г.А., Витинь В.Я. О методологических особенностях атропинового теста, - Терапевтический архив, 1980, №2, с.26-29.

15. Кованова Л.А., Сергеева Т.Н., Лосев Г.И., Динамика желудочного кислотовыделения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным внутрижелудочной рН-метрии, - Актуальные вопросы в гастроэнтерологии, М.,1973, вып.6, с.78-81.

16. Коростовцев С.Б., Ивашкин В.Т., О фактическом высоком уровне кислотности в норме и патологии по данным исследования тонким зондом и радиокапсулой. – Радиотелеметрия в клинико-физиологических исследованиях, Л., изд-во ГИДУВ, 1971, вып. 105, ч. 2., с.31-38.

17. Молчанов Н.С., Фишзон-Рысс Ю.И., Тимаков В.А. Радиотелеметрия как метод клинического изучения желудочного содержимого, - Советская медицина, 1969, № 3, с.3-11.

18. Мишулин Л.Е., Трифонов М.М. Диагностические приборы для внутрижелудочной рН-метрии.- Биомедицинская радиоэлектроника, 2000, №11, с.37-47.

19. Мишулин Л.Е., Трифонов М.М., Яковлев Г.А. Приборы и зонды для внутрижелудочной рН-метрии, - Радиоэлектротехника и управление, 2003, №4-6, с. 56-62.

20. Михеев А.Г., Трифонов М.М., Яковлев Г.А. Новые медицинские приборы для обследования желудочно-кишечного тракта // Электроника: Наука, Технология, Бизнес. – 1997. – № 6. – С. 33– 35.

21. Дубинская Т.К., Волова А.В., Разживина А.А., Никишина Е.И. Кислотопродукция желудка и методы ее определения., (учебное пособие), М.: РМАПО, 2004, 28 с.

22. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А. Значение эндоскопической рН-метрии в определении кислотообразующей функции желудка, Пособие для врачей, М. РМАПО, 2005, 35 с.

23. Яковлев Г.А., Дубинская Т.К. рН-зонд для эндоскопической пристеночной топографической рН-метрии, - Медицинская техника, М.: Медицина, 2006, №3, с.35-38.

24. Яковлев Г.А. О достоверных показателях кислотности в желудке и пищеводе человека. // 29.04.2016, www.medlinks.ru.

25. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, с.144.

26. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе. // 03.03.2017, www.medlinks.ru. (Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе // РГГК. Материалы XXII Рос. Гастронедели. 2016. № 5. Т. 26. прил. 48. C. 109.).

27. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии желудка и пищевода, Москва,//09.01.2017, www.medlinks.ru.

28. Яковлев Г.А. Модернизация метода определения средней величины рН в медицине//опубл. 21.07.2010г., www.medlinks.ru.

29. Златкина А.Р., Беззубик К.В., Гордева Т.К., Количественная обработка данных рН-метрии желудочно-кишечного тракта — Методические рекомендации, П., Министерство здравоохранения РСФСР, 1988, с. 13.

30. Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А. Новые диагностические критерии кислотности суточной рН-метрии пищевода. // 26.12.2016, www.medlinks.ru.

31. Яковлев Г.А. Универсальный критерий оценки кислотности (рН) 12-перстной кишки, желудка и пищевода //28-02-2017, www.medlinks.ru.