Пульмонологическая маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.В. Маев, Г.Л. Юренев, Д.Т. Дичева, А.Г. Данилин, Е.Н. Биткова
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет;
ГК Министерства внутренних дел РФ

В последние десятилетия повсеместно наблюдается отчетливая тенденция к росту распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), что привлекает к ней повышенное внимание врачей.

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США и странах Западной Европы, было выявлено, что распространенность ГЭРБ, включая ее неэрозивную форму (т.е. неэрозивную рефлюксную болезнь - НЭРБ), охватывает 2/5 взрослого населения. Во всяком случае до 40 % лиц в популяции периодически беспокоят типичные для ГЭРБ симптомы. Например, в США 44% жителей хотя бы 1 раз в месяц испытывают изжогу, у 7 % - она регистрируется ежедневно, причем, не менее 30% взрослого населения вынуждены 1 раз в месяц или чаще принимать антациды. Что касается эрозивной формы ГЭРБ, то ее частота в популяции составляет около 3-4 %. При этом среди всех лиц, подвергнутых эндоскопическому исследованию, эрозивный рефлюкс-эзофагит был выявлен у 6-12% пациентов [1-3]. Исследования российских эпидемиологов также подтверждают высокую частоту ГЭРБ. По опубликованным данным, в Новосибирске изжога отмечалась более чем у 60 % опрошенных лиц, в Красноярске - у 46 %, в Республике Тыва - у 37%, в Санкт-Петербурге - у 46%. В целом распространенность ГЭРБ среди взрослого населения России составляет 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит [4, 5].

Практическая значимость проблемы ГЭРБ определяется не только ее высокой распространенностью, но и утяжелением ее клинического течения. Так, в последние 10 лет в 2-3 раза чаще стали наблюдаться тяжелые формы рефлюкс-эзофагита, увеличивается и число больных с пищеводом Барретта, являющимся потенциально опасным предраковым заболеванием. О социальной значимости проблемы свидетельствует и тот факт, что в 1995 г. в Бирмингеме Европейским сообществом гастроэнтерологов был выдвинут тезис: «XX в. - век язвенной болезни, XXI в. - век ГЭРБ». Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения ГЭРБ определяется как хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Эти обстоятельства приводят к повреждению дистального отдела пищевода и развитию в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений. Наиболее типичными проявлениями ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым содержимым. Эти симптомы в большинстве случаев справедливо позволяют заподозрить заболевание. Однако у части пациентов клиническая картина ГЭРБ может быть нетипичной и проявляться вне области пищевода. Такие внепищеводные проявления подразделяются на несколько групп: бронхолегочные (кашель, особенно в ночное время, бронхиальная астма - БА, фиброзирующий альвеолит, аспирационная пневмония); оториноларингологические (чувство кома в горле, фарингит, ларингит, ларингоспазм, полипы, язвы, гранулемы голосовых складок, синусит, средний отит); кардиологические (боль в грудной клетке некардиального генеза, нарушения сердечного ритма); стоматологические (эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит).

Важность проблемы внепищеводных проявлений ГЭРБ заключается прежде всего в недостаточной осведомленности практикующих врачей о возможности подобного варианта ее течения, хотя известно, что у 25% больных с ГЭРБ протекает только с внепищеводными симптомами, имитируя, например, болезни сердца или легких.

В последние 30 лет были подвергнуты серьезному изучению взаимосвязи между патологией верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и полости рта. Это стало возможным только после внедрения в клиническую практику метода суточной рН-метрии, который позволил достоверно регистрировать и количественно описывать кислые гастроэзофагеальные и щелочные дуоденогастральные рефлюксы. Было установлено, что заброс кислого желудочного содержимого может быть причиной разных внепищеводных проявлений, которые намного более вероятны у людей с ранее установленным диагнозом ГЭРБ.

ГЭРБ и БА

БА занимает значительное место среди бронхолегочных заболеваний как по распространенности, так и социально-экономической значимости. В мире насчитывается более 100 млн человек, страдающих БА, которая поражает людей всех возрастов и имеет стойкую тенденцию к росте Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране по правилам Европейского респираторного общества, свидетельствует о высоком распространении астмы в России. В стране насчитывается около 7 млн больных БА. Этим заболеванием страдают 5% взрослого населения и более 7% детей [6].

Одно из первых предположений о возможном наличии связи между расстройствами бронхолегочной системы (БЛС) и ЖКТ было высказано более двух столетий назад. В 1802 г. Heberten описал случаи резкого затруднения дыхания после обильного приема пищи у больных БА. В дальнейшем было установлено, что у пациентов с астмой чаще, чем в популяции в целом, встречаются все классические симптомы ГЭРБ, в первую очередь изжога, которая имеет место приблизительно в 70%случаев. Причем только у 20% этот симптом регистрируется преимущественно днем, а у 50% - выявляется как в дневное, так и ночное время. По результатам инструментального обследования (эзофагогастродуоденоскопия - ЭГДС, суточная рН-метрия) у данной категории пациентов следует отметить высокую распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы (до 60%), рефлюкс-эзофагитов (до 42%). Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) диагностируется в 65% случаев, в том числе только в горизонтальном положении тела - 20%, только в вертикальном - 10%, в обоих положениях - 35% [7].

Механизмы развития БА при ГЭРБ

По современным представлениям считается, что существует два основных патогенетических механизма развития приступов БА на фоне ГЭРБ - рефлекторный (вагусный) и аспирационный.

Согласно рефлекторной теории раздражение рецепторов слизистой дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым стимулирует опосредуемый парасимпатическим отделом вегетативной нервной системы бронхоспазм (ваговагальное рефлекторное влияние на бронхи).

В соответствии с аспирационной теорией, постоянные забросы микрочастиц желудочного содержимого из проксимальных отделов пищевода в трахею и бронхи являются мощным стимулом бронхоконстрикции. По-видимому, заброс содержимого желудка в бронхиальное дерево активирует рефлекторную дугу, состоящую из афферентных волокон, ядер блуждающего нерва и эфферентных волокон, что приводит к появлению хронического кашля и/или развитию бронхоспазма.

С 1971 по 1985 г. проводилось крупное когортное популяционное исследование, которое охватило 8513 человек. Было показано, что у лиц с исходным диагнозом ГЭРБ, но без признаков заболеваний органов дыхания в начале исследования, после 14-летнего наблюдения было выявлено значительное увеличение риска госпитализаций вследствие развития разной бронхолегочной патологии. Это позволило сделать косвенный вывод о наличии тесной взаимосвязи между патологией дыхательной системы и ГЭРБ [8]. В другом исследовании было продемонстрировано, что риск развития БА и хронической обструктивной болезни легких у пациентов с эзофагитами и стриктурами пищевода по сравнению с контрольной группой был выше в 2 раза [9].

В еще одном исследовании было установлено, что из 199 лиц, страдавших БА, у 164 регистрировались симптомы ГЭРБ. У 119 пациентов приступы удушья, по данным 24-часовой рН-метрии, были обусловлены ГЭР, а у 76 - приступы ночного кашля совпадали с рефлюксами по времени [10].

Помимо упомянутых в современных медицинских литературных источниках имеются данные и о целом ряде других эпидемиологических исследований, проведенных среди больных БА, при выполнении которых были выявлены колебания распространенности ГЭРБ в интервале от 33 до 90%. Важно отметить, что у 25-30% больных БА патологические ГЭР имеют бессимптомное течение [11-13]. Среди детей, страдающих БА, частота встречаемости ГЭР достигает 50-60% [14].

H.El-Serag и соавт., обследовав 1366 пациентов с эрозивным эзофагитом или стриктурами пищевода, выявили, что у них имеет место более высокий риск развития БА [15].

В процессе одного из исследований больным с ГЭРБ в сочетании с БА, а также пациентам, страдающим ГЭРБ без БА, проводили орошение дистального отдела пищевода соляной кислотой, а затем - физиологическим раствором в течение 15-18 мин. После каждой процедуры у обследуемых определяли пиковую скорость выдоха (ПСВ). После орошения пищевода кислотой значения ПСВ снижались в 2 группах, однако после последующего орошения физиологическим раствором дальнейшее снижение ПСВ имело место только в группе пациентов с сочетанной патологией БА и ГЭРБ [16]. Следует отметить, что постоянная микроаспирация в верхние дыхательные пути и бронхи желудочного содержимого может вызывать также и развитие хронического воспалительного процесса в этих органах.

В настоящее время накоплено достаточное количество фактического материала, свидетельствующего о том, что ГЭР может не только выступать в роли триггера в патогенезе определенного числа случаев БА, но и отягощать течение БА, возникшей под действием других эндогенных и экзогенных факторов. По-видимому, последний вариант наблюдается значительно чаще. Так или иначе, но в медицинской литературе появились термины «рефлюксиндуцированная» и «рефлюксассоциированная» БА, которым обозначают БА, в этиопатогенезе которой ГЭРБ играет существенную роль.

Наличие ГЭР является одним из факторов, способствующих развитию плохо контролируемой БА как у взрослых, так и детей. Нередко авторы отмечали положительную корреляционную связь между выраженностью клинических или морфологических признаков ГЭРБ и тяжестью течения БА [17-19], а также тот факт, что лечение ГЭРБ приводит к улучшению течения астмы наравне с усилением базисной терапии - увеличением дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) [20].

ГЭРБ при БА

Некоторые особенности патогенеза БА в свою очередь также могут способствовать развитию состояний, утяжеляющих проявления ГЭРБ. Так, многие больные астмой имеют повышенный тонус парасимпатической нервной системы и, соответственно, гиперхолинергический ответ на неспецифические стимулы, что в том числе проявляется усилением желудочной секреции. Кроме того, было показано, что в состоянии бронхоконстрикции, которая развивалась в ответ на вдыхание метахолина (индуцированный бронхоспазм), имеют место усиление расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и увеличение количества эпизодов ГЭР у данной категории пациентов. Кашель, повышая давление в брюшной полости и усиливая относительную недостаточность НПС, замыкает порочный круг у больных с сочетанной патологией органов дыхания и пищеварительной системы. В дополнение к этому синдром гипервоздушности легких и повышенное внутригрудное давление, характерные для бронхообструктивных заболеваний, вызывают смещение ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводно-желудочного барьера [21, 22]. Немаловажным является прием ряда противоастматических препаратов, способных снижать тонус НПС: пероральных и небулизированных ß2-агонистов, М-холинолитиков, а также теофиллина [23-25]. Однако вопрос о влиянии бронходилататоров на развитие ГЭР остается спорным, потому что ряд авторов подобной взаимосвязи не отмечают [26-28].

Диагностика

При обследовании пациентов с бронхолегочными проявлениями ГЭРБ следует использовать как стандартные методы, позволяющие оценить морфологические и моторно-тонические нарушения органов эзофагогастродуоденальной зоны, так и дополнительные исследования респираторной системы.

Уже на стадии расспроса жалоб и анамнеза можно выявить факторы, указывающие на вероятную роль ГЭР в развитии или усугублении симптомов астмы [29-31]:

• позднее начало астмы;
• ухудшение симптомов астмы после еды, в положении лежа, после физической нагрузки;
• ухудшение симптомов астмы в ночное время;
• совпадение кашля, хрипов, диспноэ с симптомами рефлюкса.

Стандартными методами являются 24-часовое мониторирование рН пищевода и желудка, позволяющее выявить и количественно оценить ГЭР, а также ЭГДС с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода, позволяющая обнаружить рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, а также случаи НЭРБ. Как известно, последняя характеризуется отсутствием признаков достоверного повреждения слизистой оболочки пищевода. И именно этот вариант патологии встречается наиболее часто. Так в одном из исследований приводятся данные, что НЭРБ наблюдается у 70-90% больных, имеющих внепищеводные проявления со стороны БЛС [34].

Дополнительными методами исследования являются: анкетирование (специальная анкета для пациентов дает возможность выявить взаимосвязь между ГЭР и их внепищеводными проявлениями), рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания - ФВД (бодиплетизмография, пневмотахометрия, компьютерная спирометрия, пикфлоуметрия - ПФМ), а также сцинтиграфия легких, которая позволяет зафиксировать рефлюксиндуцированную микроаспирацию с высокой степенью чувствительности и специфичности.

ГЭРБ и хронический кашель

Еще одним проявлением ГЭРБ со стороны органов дыхания является хронический кашель, при наличии которого часто встречаются врачебные ошибки в плане гипердиагностики каких-либо иных заболеваний со стороны БЛС. И следствием этого в ряде случаев является назначение неадекватной терапии. Все пациенты с хроническим кашлем должны быть подвергнуты обследованию для исключения таких его возможных причин, как хронический синусит с ретроназальным затеканием слизи на заднюю стенку глотки, БА, ГЭРБ, опухоли гортани, центральный или периферический рак легкого, туберкулез. Сообщается, что на долю первых трех причин приходится до 90% случаев хронического кашля, а ГЭРБ сама по себе является причиной кашля в 10-70% [35-38]. В подобных случаях диагностический поиск должен проходить в следующем порядке. Сначала исключается возможность действия таких факторов риска развития хронического кашля, как курение, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Далее после изучения жалоб и анамнеза выполняют рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии. Затем проводят осмотр ЛОР-органов и рентгенологическое исследование околоносовых пазух. Следующий этап состоит в исследовании ФВД, после которого в случае выявления обструктивных нарушений проводят бронходилатационные медикаментозные пробы с ß2-адреномиметиками. Затем выполняют ЭГДС и 24-часовую рН-метрию. Данный алгоритм позволяет существенно оптимизировать диагностику бронхолегочных проявлений ГЭРБ [39].

Терапия ГЭРБ и течение астмы

Выявление взаимосвязи между БА и ГЭРБ и возможных патогенетических механизмов этого явления, а также высокая распространенность ГЭР среди больных БА привели к осознанию необходимости дальнейшего изучения данной проблемы, а именно - проведению анализа влияния терапии ГЭРБ на течение астмы (клинические симптомы, потребность в бронхорасширяющей терапии, объективные показатели функции легких). S.Field и соавт. [40], исследуя базу данных MEDLINE с 1966 по 1996 г. относительно влияния медикаментозной антирефлюксной терапии на течение БА, признали пригодными для анализа лишь 12 исследований (из 242 опубликованных работ) с общим количеством пролеченных больных 326 человек. Из них 8 исследований были плацебо-контролируемые, 3 - открытых, в 1 - использовался нелеченый контроль. Работы по анализу проведенных ранее исследований выполнены также D.Bowrey и соавт. [41], J.Coughlan и соавт. [42]. Их результаты также говорят о недостаточном количестве объемных контролируемых исследований, демонстрирующих статистически достоверные результаты по влиянию терапии ГЭРБ на течение БА. При этом выводы, к которым пришли авторы, - неоднозначны.

В ряде работ замечено положительное влияние консервативной терапии рефлюкса на симптомы астмы, причем в большей степени - при ночной астме [43-45]; показатели ПФМ [46-48], потребность в симптоматической бронхорасширяющей терапии [49, 50].

G.Kjellen и соавт. [51] оценивали роль таких простых методов консервативной терапии, как советы по режиму (приподнятое положение головного конца кровати, снижение массы тела, избегание перееданий) и прием антацидов, на течение БА в сопоставлении с группой больных, которые никакого лечения не получали. Через 2 мес наблюдения 87% пациентов из 1-й группы и 11%  из 2-й отметили облегчение симптомов ГЭР. Кроме того, в группе пациентов, которым проводилось лечение, уменьшились респираторные симптомы (хрипы в легких, затруднение дыхания, кашель, выделение мокроты) и у 75% - снизилась потребность в бронхолитиках. Однако без изменения остались показатели спирометрии и газового состава артериальной крови.

Интересное исследование проведено S.Harding и соавт. [52], которые титровали начальную дозу омепразола 20 мг/сут до тех пор, пока подавление желудочной секреции не было зарегистрировано показателями 24-часовой рН-метрии. Подобранную дозу пациенты получали в течение 3 мес. Важно отметить, что 27% больных потребовалось более 20 мг в день омепразола для подавления кислотности. Было отмечено статистически значимое уменьшение выраженности симптомов как ГЭР, так и БА, а также снижение потребности в бронхорасширяющих препаратах. Однако изменения показателей ПФМ и спирометрии так же, как и в предыдущей работе, оказались незначительными. Помимо прочего, авторы пришли к убеждению, что наличие регургитации и проксимального ГЭР в анамнезе является высокочувствительным предиктором положительного влияния антирефлюксной терапии на течение БА. Результаты исследования показали, что в 1/3 случаев имеется необходимость назначения высоких дозировок ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Одно из самых крупных исследований выполнили T.Kiljander и соавт. [53] по лечению ИПП омепразолом 107 больных БА в течение 8 нед. В результате было отмечено уменьшение симптомов ночной астмы, а улучшение показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,) зарегистрировано лишь в подгруппе больных эндогенной астмой.

В целом выводы о влиянии антисекреторных препаратов (антагонисты Н2-рецепторов гистамина, ИПП) на объективные показатели течения БА неоднозначны. Лишь в нескольких исследованиях получены данные о положительном воздействии такого рода терапии на показатели ФВД. Р.Нагрег и соавт. [54] на последней неделе лечения ранитидином (300 мг/сут) получили значительное и статистически достоверное улучшение данных спирометрии. J.Meier и соавт. [55] при лечении омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в день отметили увеличение ОФВ, на 20% и более у 4 из 15 пациентов. Статистически недостоверное улучшение легочной функции продемонстрировано в работе A.Larrian и соавт. [56]. В большинстве же исследований динамика показателей ФВД минимальна или вовсе отсутствует [57]. Метаанализ работ, проведенный S.Field и соавт. [58] и охвативший в целом 326 пациентов, выявил улучшение симптомов астмы у 69% больных, увеличение показателей ПФМ в вечернее время и снижение потребности в антиастматической терапии - у 62% пациентов и лишь в 1 случае было показано улучшение показателей ФВД [59].

На сегодняшний день существует несколько объяснений того факта, что антирефлюксная терапия приводит к улучшению симптомов астмы, существенно не влияя при этом на объективные показатели легочной функции. В их числе - использование недостаточных для подавления кислотообразования дозировок ИПП. Хотя, например, J.Richter для достижения желаемого результата рекомендует использовать очень высокие дозы ИПП (омепразол 40 мг 2 раза в день, лансопразол 60 мг 2 раза в день), по необходимости в сочетании с блокаторами Н₂-рецепторов гистамина [60]. Еще один вариант объяснения упомянутого парадокса состоит в малых сроках терапевтического воздействия на пациентов: от 7 дней до 8 нед, максимум - 6 мес [61].

В то же время результаты хирургического лечения ГЭР несколько отличаются от медикаментозной терапии по степени влияния на течение БА [62, 63]. S.Sol1tag и соавт. [64] провели 13 пациентам фундопликацию по Ниссену с периодом дальнейшего наблюдения от 13 мес до 5 лет. У 12 из 13 прооперированных пациентов отмечено улучшение клинического течения БА у 6 - полностью исчезли хрипы в легких, у 6 - значительно уменьшились их частота и выраженность. Из 11 пациентов, получавших бронхорасширяющую терапию, у 4 - она была полностью отменена, у 6 - доза снижена более чем в 2 раза. Из 7 пациентов, страдающих гормонозависимой формой БА, в 2 случаях терапия системными ГКС была отменена, а в 3 - уменьшена. Кроме того, было продемонстрировано значительное улучшение объективных показателей функции легких, в том числе данных ПФМ.
 

Результаты как минимум 2-летнего наблюдения 16 пациентов после оперативного лечения (фундопликации по Ниссену) [65] показали улучшение течения астмы (в том числе снижение потребности в противоастматических препаратах) у 74,9% больных (против 9,1 % в группе больных, получавших ранитидин, и 4,3% в группе плацебо), уменьшение выраженности симптомов астмы на 43% в группе хирургического лечения (против 10% в группе медикаментозного лечения и контроля). У пациентов после оперативного лечения также отмечен незначительный прирост показателей ПФМ.
 

H.Spivak и соавт. [66] наблюдали 39 пациентов после фундопликации в среднем 2,7 года, при этом было отмечено значительное уменьшение частоты обострений БА и приступав кашля, увеличение толерантности к физической нагрузке. В том числе из 9 больных, получавших системно ГКС, у 7 появилась возможность их отмены. М.Репil1-Fауоllе и соавт, [67] опубликовали результаты наблюдения 44 больных как минимум в течение 5 лет (в среднем 7,9 года) после фундопликации по Ниссену. У 66% прооперированных пациентов отмечено улучшение симптомов астмы: у 25% из них они были полностью купированы, а у 41 % - уменьшилась их выраженность. Предикторами хорошего ответа явились неаллергическая астма, ночная астма, наличие признаков тяжелого рефлюкса еще до появления симптомов астмы.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день накоплена большая база данных о наличии взаимосвязи и взаимовлияния между БА и ГЭРБ, показана высокая распространенность ГЭР среди пациентов, страдающих БА (в том числе клинически «немого» рефлюкса), выявлены патогенетические механизмы данного взаимовлияния. Сказанное диктует необходимость более тщательного обследования ЖКТ у больных БА, особенно страдающих устойчивыми к стандартным методам лечения формами заболевания. Применение таких высокоинформативных методик выявления ГЭР и его осложнений, как pH-метрия и ЭГДС, ограничено у пациентов с выраженным бронхообструктивным синдромом, вследствие чего представляется актуальным поиск и разработка альтернативных диагностических процедур у данной категории больных. Остается спорным вопрос о влиянии медикаментозной терапии БА, в частности, ß2-агонистов, М-холинолитиков, препаратов теофиллина, на тонус НПС.

Результаты исследований, посвященных изучению влияния антисекреторной терапии ГЭР на объективные
показатели течения БА, противоречивы, а вопрос о целесообразной длительности данного вида терапии для купирования экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ - дискутабелен. Поэтому необходимы дополнительные исследования, посвященные изучению роли ГЭРБ у больных БА

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru