Ночной кислотный прорыв, или почему больные ГЭРБ не спят ночью?

Пасечников В.Д.

Так озаглавил свое выступление д.м.н., профессор В.Д. Пасечников, заведующий кафедрой терапии факультета последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь). Он отметил, что ночной кислотный рефлюкс у больных ГЭРБ развивается на фоне снижения сократительной деятельности пищевода и повышенной ночной продукции кислоты желудком. В период с 23 часов до 3 часов утра у этих больных увеличивается экспозиция кислоты (рН < 2) в просвете пищевода за счет многократных ночных рефлюксов. В связи с этим чрезвычайно важной задачей является адекватная супрессия кислотообразования в желудке в течение всего периода терапии.

Больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) часто назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако, заметил докладчик, эти лекарства не всегда дают положительный результат. Нередко у больных наблюдается улучшение симптоматики днем, но не ночью. «Ночью симптомы создают значительную проблему для пациента и снижают качество жизни, вызывают самые различные негативные последствия», - подчеркнул профессор В.Д. Пасечников. Виктор Дмитриевич привел данные американских исследований, в ходе которых установлено, что назначение ингибиторов протонной помпы дважды в сутки за полчаса до еды, до завтрака и до ужина, купирует дневную симптоматику, но не всегда предотвращает развитие рефлюкса в ночное время. Авторы назвали этот феномен «ночным кислотным прорывом», и с тех пор этот термин закрепился в гастроэнтерологической практике. Это явление встречается достаточно часто. В исследованиях с использованием внутригастральной рН-метрии убедительно продемонстрировано, что у 70-80% больных ГЭРБ или здоровых лиц при назначении ИПП 1 или 2 раза в сутки развивается фармакологический феномен «провала» рН ниже 4 [1]. Ночной кислотный прорыв (НКП) отмечается при использовании всех ИПП без исключения, в том числе омепразола, лансопразола, рабепразола, пантопразола, эзомепразола и тенатопразола. НКП наблюдается как у здоровых людей, так и у больных ГЭРБ и пищеводом Барретта [2]. Длительность НКП может быть различной.

Причина феномена НКП до конца не ясна. Одно из объяснений заключается в том, что ночью активируются клетки, продуцирующие гистамин. Некоторые подтверждения этой гипотезы получены, но она лишь частично объясняет происхождение НКП. Ночной кислотный прорыв не связан с резистентностью к ИПП (рН < 4 в желудке как минимум в течение половины суток), которая обусловлена редко встречающейся мутацией в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+-К+-АТФ-азы.

Клиническое значение НКП

НКП имеет клиническое значение в тех случаях, когда сопровождается рефлюксом кислоты в пищевод. Если за счет клиренса в пищеводе быстро восстанавливается нормальный уровень рН, то повреждений слизистой оболочки пищевода не происходит. Однако чаще всего НКП ассоциируется с неадекватным пищеводным клиренсом в положении лежа, что характерно для больных ГЭРБ. Длительное воздействие кислоты приводит к повреждению слизистой пищевода.

Проявления ГЭРБ и типы сна

Профессор В.Д. Пасечников обратил внимание слушателей на существование связи между типами сна и функционированием желудка и пищевода. Он напомнил, что в настоящее время выделяют 2 типа сна: REM (Rapid Eye Movement - быстрое движение глазных яблок) и NREM (non-REM). Тип REM характеризуется десинхронизацией ЭЭГ, снижением тонуса скелетных мышц и симпатической нервной системы. Для non-REM характерна активность парасимпатической нервной системы и тонические сокращения мышц.

Одним из факторов развития ГЭРБ является спонтанное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, которое инициирует акт глотания. Однако установлено, что расслабление нижнего пищеводного сфинктера может быть не связано с актом глотания. Именно релаксация нижнего пищеводного сфинктера позволяет кислому содержимому желудка проникнуть в пищевод. Больные ГЭРБ отличаются от здоровых людей тем, что во сне у них значительно возрастает количество спонтанных релаксаций (рис. 1), наиболее часто они наблюдаются в фазе REM (в 3-4 раза чаще, чем у здоровых людей). Кроме того, во время сна уменьшается активность перистальтических сокращений, обусловливающих функцию пищеводного клиренса.

Рис. 1. Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера*

* Freidin N., Fisher M.J., Taylor W„ Boyd D., Surratt P., McCallum R. W., Mittal R.K. Sleep and nocturnal acid reflux in normal subjects and patients with reflux oesophagitis // Gut. 1991. Vol. 32. № 11. P. 1275-1279.

Внепищеводные симптомы и осложнения

Рефлюксам часто сопутствуют разнообразные экстрапищеводные ночные проявления. К числу таких проявлений относятся боли в груди с иррадиацией в левую руку, имитирующие стенокардию, но не связанные с заболеваниями сердца (на электрокардиограмме отсутствуют патологические изменения). Отоларингологические проявления включают ларингеальный кашель и ларингоспазм. К серьезным осложнениям может привести попадание кислого содержимого желудка в гортань, поскольку оболочка гортани очень уязвима. Весьма опасны легочные осложнения - бронхиальная астма, которая не купируется бронхолитиками, обструктивный кашель и аспирация содержимого. К другим возможным проявлениям относятся рефлекторное апноэ во время сна, а также развитие настоящей стенокардии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс индуцирует многократные пробуждения и приводит к нарушениям сна. В опросе Gallup участвовали 1000 человек, страдающих изжогой. Около 60% больных ГЭРБ указали в анкете, что этот симптом приводит к нарушениям сна, а у значительной части из них - к дневной сонливости и снижению работоспособности4.

Низкое качество сна, вызванное ночной изжогой, ведет к развитию дневной сонливости, раздражительности, появлению усталости, снижению дневной активности и расстройству внимания. Кроме того, нарушения сна усугубляют проявления ГЭРБ. Так, при нормальном сне доля времени, в течение которого рН снижается до уровня менее 4, составляет всего 1,64%, а при расстройствах сна - 9,51%. Время клиренса пищевода составляет при нормальном сне 5,79 минут, а при расстройствах сна - 33,5 минут [5].

Как бороться с ночным кислотным прорывом

У пациентов, принимавших омепразол по 20 мг дважды в день, в 79% случаев наблюдался ночной кислотный прорыв. Для борьбы с этим феноменом пациентам дополнительно назначали блокатор гистаминовых Н2-рецепторов ранитидин по 300 мг на ночь. Через 1 день частота НКП упала до 18%, однако через неделю возросла до 59% и через 1 месяц – до 62%. Можно сделать вывод, что у больных развилась резистентность к Н2-блокаторам. Для борьбы с НКП компанией «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.» был разработан препарат Омез Инста, который представляет собой быстро высвобождаемую форму омепразола в соединении с гидрокарбонатом натрия. Гидрокарбонат натрия, повышая рН в желудке, способствует сохранению омепразола при его транзите через желудок. При приеме на ночь препарат обеспечивает угнетение ночной желудочной секреции. У 30-40% больных симптомы купируются. Разумеется, этот быстро высвобождаемый препарат следует использовать в комбинации с медленно высвобождаемыми ИПП. «Лекарство можно назначать 1-2 раза в день, третья доза назначается на ночь», - указал профессор В.Д. Пасечников.

Адекватная терапия ГЭРБ при использовании Омеза Инста - первого и пока единственного в России ингибитора протонной помпы с ускоренным антисекреторным действием - обусловливает контроль ночных проявлений, что является залогом хорошего сна и улучшения качества жизни.

1. Peghini P.L., Katz P.O., Bracy N.A., Castell D.O. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice-daily dosing of proton pump inhibitors // Am. J. Gastroenterol. 1998. Vol. 93. № 5. P. 763-767.
2. Dent J., Tytgat G. Reflux disease management strategy: initial therapy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17. Suppl. 1. P. 28-52.
3. Castiglione F., Emde С, Armstrong D., Schneider C, Bauerfeind P., Stacker G., Blum A.L. Nocturnal oesophageal motor activity is dependent on sleep stage // Gut. 1993. Vol. 34. № 12. P. 1653-1659.
4. Shaker R., Castell D.O., Schoenfeld P.S., Spechler S.J. Nighttime heartburn is an underappreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association // Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. № 7. P. 1487-1493.
5. Or W.C., Goodrich S., Fernstrom P., Hasselgren G. Occurrence of nighttime gastroesophageal reflux in disturbed and normal sleepers // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 6. № 10. P. 1099-1104.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru