О показателях кислотности для оценки результатов суточной рН-метрии и рН-импедансометрии пищевода

Г.А. Яковлев

В настоящее время суточная интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия — один из основных методов функциональной диагностики заболеваний желудка и пищевода [1]. рН-метрия это процесс измерения кислотности (концентрации водородных ионов) непосредственно в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) с помощью рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора (ацидогастрометра). Показаниями к проведению суточной рН-метрии желудка и пищевода являются ГЭРБ; язвенная болезнь желудка и ДПК; функциональная диспепсия, различные формы хронического гастрита; болезнь Золлингера–Эллисона; проведение оперативного вмешательства (до и после выполнения резекции желудка).

Для оценки результатов 24-часовой рН-метрии пищевода L.F. Johnson и T.R. DeMeester [2] был предложен показатель, который служит критерием наличия патологического рефлюкса у пациентов с ГЭРБ (обобщённый показатель DeMeester). В норме показатель не превышает 14,72. При расчёте обобщённого показателя DeMeester используют следующие 6 показателей: общий процент времени суток, в течение которого регистрируют рН<4,0; процент времени суток, в течение которого регистрируют рН<4,0 в горизонтальном положении пациента; процент времени, в течение которого регистрируют рН<4,0 в вертикальном положении пациента; общее число рефлюксов с рН<4,0 за сутки; число рефлюксов с рН<4,0 продолжительностью более 5 мин за сутки; длительность наиболее продолжительного рефлюкса за сутки.

Считается, что в норме у здорового человека общее время снижения рН менее 4 за сутки не должно превышать 4,5% [1,2]. Выраженность макроскопического повреждения слизистой оболочки пищевода прямо зависит от времени, в течение которого рН снижается ниже 4 [3].

Полученные авторами работ [4-6] свидетельствуют о том, что для пациентов с НЭРБ показатель DeMeester не является диагностически значимым показателем, нормальные значения которого могут приводить к неправильной трактовке и ошибочной тактике ведения больного. У пациентов с НЭРБ все оцениваемые параметры суточного мониторирования рН в нижней трети пищевода были значительно меньше, чем в группе ЭРБ [4]. При этом в большинстве случаев регистрируемые результаты не позволяли подтвердить наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса у конкретного пациента с неэрозивной формой ГЭРБ. У 18 из 29 пациентов с НЭРБ (62 %) отмечалось нормальное значение показатель DeMeester (< 14,72). Соответственно в диагностически трудных случаях (при наличии характерных для ГЭРБ симптомов и в отсутствие выявляемых изменений по данным эндоскопического исследования) для верификации диагноза следует предпочесть [4] исследование с возможностью одновременной регистрации как уровней закисления рН в нижней трети пищевода, так и значений импеданса.

Установлено [1,7], что участки суточной рН-граммы, на которых присутствуют величины рН в диапазоне от 0,3 до 0,8, необходимо исключать при математической обработке для каждого измерительного электрода рН-зонда в отдельности. Это требование следует обязательно исполнять при расчете показателя DeMeester, который действителен при продолжительности суточной рН-метрии или рН-импедансометрии пищевода не менее 23 ч [1].

Указанные выше показатели кислотности не учитывают величину фактической кислотности, то есть среднюю концентрацию водородных ионов, всех участков с рН<4,0 (ГЭР) суточной рН-граммы пищевода. Дело в том, что выраженность макроскопического повреждения слизистой оболочки пищевода зависит как от времени, в течение которого рН снижается ниже 4, так и от фактической концентрации соляной кислоты в кислом содержимом желудка, заброшенном в пищевод.

Известно [8], что при выборе диагностических показателей кислотности необходимо учитывать приказы Минздрава РФ от 09.11.2012г №773н и №722н, согласно которых определение концентрации водородных ионов (рН) в желудочном содержимом и в пищеводе входит в перечень обязательных методов исследования при язвенной болезни желудка, ДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. То есть при определении кислотности в ЖКТ человека должны обязательно учитываться фактические значения концентраций ионов водорода в желудке и в кислом содержимом желудка, заброшенном в пищевод [8, 9].

Авторы работы [10] применяли в качестве показателей кислотности в нижней трети пищевода (на 5 см выше верхней границы нижнего пищеводного сфинктера) вычисленные через концентрацию свободных ионов водорода за сутки рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 и процент общего времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0. Был проведен анализ рН-грамм двух групп пациентов с нормальными физиологическими и патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР) с применением новых показателей кислотности. Первая группа состояла из 36 человек (средний возраст 43,2 от 17 до 71 лет) с нормальными ГЭР и показателем DeMeester < 14,72, а вторая группа состояла из 28 человек (средний возраст 46 от 16 до 78 лет) с патологическими ГЭР и показателем DeMeester > 14,72.

Вычисленная через концентрации свободных ионов водорода средняя кислотность (рН) за сутки для группы с физиологическими ГЭР составляла ~4 ед. рН. Процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 в этой группе находился в интервале от 0,1 до 3,4%. Кроме того, было установлено, что у большей части пациентов группы с физиологическими рефлюксами отсутствовало воздействие на слизистую оболочку пищевода сильнокислой среды с рН 0,8-1,4.
Средняя величина вычисленного через концентрации свободных ионов водорода рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 для группы с патологическими ГЭР и показателем DeMeester > 14,72.равна 1,74. У пациентов группы с патологическими рефлюксами процент общего времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 превышал 4% .

Таким образом, в работе [10] на основе анализа рН-грамм установлено, что процент общего времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 для пациентов с патологическими рефлюксами и показателем DeMeester > 14,72 превышал 4%, а у пациентов с нормальными физиологическими рефлюксами и показателем DeMeester < 14,72 процент общего времени с рН от 0,8 до 4,0 был меньше 4%.

Вычисленная через концентрации свободных ионов водорода средняя величина рН за сутки для группы с нормальными физиологическими ГЭР была равна 4,04. То есть фактическая средняя суточная кислотность для этой группы составляла 0,0000912 моль/л. В тоже время средняя величина вычисленного через концентрации свободных ионов водорода рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 для группы с патологическими рефлюксами была равна 1,74, а фактическая средняя суточная кислотность для этой группы составляла 0,0182 моль/л, то есть была в 200 раз больше кислотности 0,0000912 моль/л в группе с нормальными физиологическими ГЭР.
Нами (Яковлев Г.А., 2017г) на основе компьютерного анализа суточных рН-грамм пищевода 56 пациентов продолжительностью 24 ч с показателем DeMeester < 14,72 (от 1,90 до 14,43) установлено, что процент общего времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 находился в интервале от 0,2 до 4,1%, то есть не превышал 4,2%.

Кроме того, нами установлено, что вычисленные по средней концентрации ионов Н+ величины рН в нижней трети пищевода (5 см выше НПС) 56 пациентов с нормальными физиологическими гастроэзофагеальными рефлюксами находятся в интервале от 3,1 до 5,7, а средний рН, вычисленный через средние концентрации ионов Н+, для указанной группы из 56 пациентов равен 3,8.

В тоже время проведенный нами (Яковлев Г.А., 2017г) математический анализ суточных рН-грамм пищевода 25 пациентов продолжительностью 24 ч с показателем DeMeester >14,72 (от 15,53 до 119,77) показал, что указанный средний рН в нижней трети пищевода группы из 25 пациентов равен 2,5. Величины рН, вычисленные через средние концентрации ионов Н+, для 25 пациентов с патологическими гастроэзофагеальными рефлюксами находились в интервале от 1,6 до 3,8.
Очевидно, что фактическая кислотность, то есть средняя концентрация ионов Н+, в кислом содержимом желудка, заброшенном в пищевод, у 25 пациентов группы с патологическими ГЭР значительно больше, чем у 56 пациентов группы с нормальными ГЭР. Так, средняя концентрация ионов Н+ в группе из 25 больных пациентов, равная 0,00282 моль/л, превышает в ~17 раз среднюю концентрацию ионов Н+ в группе из 56 нормальных пациентов, равную 0,00017 моль/л.

Авторы работы [11] также применяли при анализе рН-грамм пациентов в качестве показателя кислотности процент времени рН ниже 4 (АЕТ) в дистальном отделе пищевода. У пациентов с нормальными физиологическими рефлюксами показатель кислотности (АЕТ) меньше 4%, а у пациентов с патологическими рефлюксами показатель АЕТ≥4.0% . В тоже время в работе [12] для выявления пациентов с патологическими рефлюксами применялся показатель кислотности АЕТ>4.2%. В работах [13-16] было сообщено, что показателем патологических желудочно-пищеводных рефлюксов у пациентов является процент времени с рН < 4,0 в пищеводе, который превышает 4,2%. В работе [17] было сообщено, что внутрижелудочный уровень рН может оставаться <4 более трети времени сна, что усугубляется увеличением числа эпизодов рефлюкса в ночное время у большинства пациентов в связи с горизонтальным положением. Такие ночные периоды снижения уровня рН <4 длительностью более 1 ч на фоне терапии ИПП принято обозначать термином «ночные кислотные прорывы». Следует отметить, что длительность действия ГЭР с рН<4, равная 1 ч, при 24-часовой рН-метрии соответствует ~4,2% общего времени с рН<4.

Таким образом, процент времени с рН < 4,0 в нижней трети пищевода (на 5 см выше НПС), разделяющий пациентов с нормальными физиологическими ГЭР и пациентов с патологическими ГЭР, ≥4,2%. То есть показателем патологических желудочно-пищеводных рефлюксов (ГЭР) у пациентов является процент общего времени с рН < 4,0 в пищеводе, равный или превышающий 4,2%.

При оценке результатов суточной рН-метрии и рН-импедансометрии пищевода необходимо также использовать еще два показателя кислотности: рН, вычисленный по средней концентрации ионов Н+, и рН, вычисленный по средней концентрации ионов Н+ в диапазоне от 0,8 до 4,0.

Список литературы

1. А.С. Трухманов, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, N6.-С.55-68.
2. Johnson L. F., DeMeester T. R. Development of 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy /Ed. by T.R. DeMeester and D. B. Skinner. N.Y.: Raven Press; 1985. Р. 561-70.
3. Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Коньков М.Ю., Склянская О.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения ГЭРБ // РЖГГК. 2012. № 1. С. 23–30.
4. Кукушкина М. Д., Морозов С. В., Исаков В. А. Роль комбинированной 24-часовой рН-импедансометрии пищевода в диагностике различных клинических форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2012, № 7, с. 91-96.
5. Кукушкина М.Д. ГЭРБ с внепищ. проявлениями и ее диагн. с помощью комбинированной 24-часовой топограф. рН-импедансометрии пищевода//Сб. тезисов «ХХХIX сессия «Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам»,2013. 5–6 марта. с. 34.
6. Коновалова М.Д. Персонализация диетотерапии у больных различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с использованием высокоразрешающей манометрии и рН-импедансометрии пищевода: диссертация кандидата медицинских наук: 14.01.04 / Коновалова Мария Дмитриевна, ФГБУН Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи, 2016.- 127 с.
7. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Отклонения ниже нормальных минимальных значений рН желудочного сока // Материалы XXI Объединенной Российской Гастронедели. РЖГГК. 2015. Т.XXV. № 5. прил. 46. C. 107.
8. Яковлев Г.А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, Москва, ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2016, с.144.
9. Яковлев Г.А., Сторонова О.А., Трухманов А.С. Критерии оценки кислотности в пищеводе // РГГК. Материалы XXII Рос. Гастронедели. 2016. № 5. Т. 26. прил. 48. C. 109, Опубликовано 03-03-2017 на сайте www/medlinks.ru.
10. Мишулин Л.Е., Никитина Т.В., Яковлев Г.А. Новые диагностические критерии кислотности суточной рН-метрии пищевода. // 26.12.2016, www/medlinks.ru.
11. Patel A., Sayuk G.S., Gyawali C.P. Parameters on esophageal pH-impedance monitoring that predict outcomes of patients with gastroesophageal reflux disease // Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:884–91.
12. Liuqin Jiang, Bixing Ye, Ying Wang, Meifeng Wang, and Lin Lin Esophageal Body Motility for Clinical Assessment in Patients with Refractory Gastroesophageal Reflux SymptomsJ Neurogastroenterol Motil. 2017 Jan; 23(1): 64–71.
13. Бордин Д.С., Колбасников С.В. Патогенетические основы развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диагностика и лечение // Вестник семейной медицины. 2013. № 1. С. 30–34.
14. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., Бельмер С.В. и др. Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей (1-я, 2-я части) //Вопросы детской диетологии. – 2015. – Т. 13. - № 1, C. 70-74, № 2, С. 52-56.
15. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года // Лечащий врач. 2013. № 8. С. 66–71.
16. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача "первого контакта" // "Российские Медицинские Вести", 2013, том XVIII, № 1.
17. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // РЖГГК. – 2011. – Т. ХХI. – № 4. – С. 4–13.