Значение Helicobacter pylori и антихеликобактерной терапии в течении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

М.М. Каримов, А.А. Ахматходжаев
Республиканский специализированный научно-практический центр терапии и медицинской реабилитации,
Ташкент, Узбекистан

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, течение, рН-метрия, Helicobacter pylori, антихеликобактерная терапия

К сегодняшнему дню Helicobacter pylori (Нp) относят к «безусловно патогенным бактериям». По мнению ряда ученых, в зависимости от обстоятельств Нp может вести себя не только как патоген, но и как коммерсал или даже симбиот. В отношении роли Hp в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) мнение ученых также противоречивое. В одних исследованиях указывается, что эрадикация Hp благоприятно отражается на течении ГЭРБ. В других сообщениях показано, что наличие Нp инфекции является независимым фактором при ГЭРБ и ее наличие или эрадикация никак не отражаются на течении болезни. В то же время, когортные исследования, проведенные в Германии, показали, что полная эрадикация Hp при язвенной болезни значительно (в 4-5 раз) повышает риск развития рефлюкс-эзофагита. Даже имеется «почти апокалипсическое предположение» о том, что увеличение случаев аденокарциномы пищевода, наблюдаемое в западных странах в последнее время, может быть обусловлено уменьшением распространенности Нp-инфекции, что впрочем, требует серьезных аргументов для доказательства, поскольку сам Нp — известный фактор риска развития рака желудка [3, 5].

Целью исследования явилась оценка значения Нp и антихеликобактерной терапии (АХТ) для течения ГЭРБ.

Материал и методы. Были обследованы 40 пациентов с верифицированными диагнозом ГЭРБ в возрасте от 19 до 57 лет (17 женщин и 23 мужчин). Из них у 28 пациентов было отмечено наличие незрозивной и у 12 пациентов — эрозивной ГЭРБ. В качестве сопутствующей патологии были диагностированы язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Нp-положительным тестом у 23 пациентов и Нp-ассоциированный хронический гастрит В в стадии обострения — у 17 пациентов. Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании эндоскопических исследований и 24-часового рН-мониторирования (Гастроскан-24, «Исток Система», Россия). Также проводили топографическую, трансэндоскопическую рН-метрию желудка (АГМ-03 «Исток Система», Россия). Наличие Нр и результаты эрадикации определяли неинвазивным дыхательным «Хелик»-тестом (АМА, Санкт-Петербург). Содержание желчи в желудочном соке определяли по наличию билирубина, экстинкцией, при длине волны 420 нм [4]. Все пациенты были разделены на две сопоставимые по полу, возрасту и особенностям клинического течения группы. В первой группе пациенты принимали стандартную «тройную» терапию с использованием омепразола (40 мг в сутки 14 дней), амоксициллин (2,0 г в сутки 7 дней) и метронидазола (1,0 г в сутки 7 дней) (Маастрихт II) [1]. Второй группе пациентов, которые в анамнезе заболевания неоднократно принимали антихеликобактерную терапию без доказанной эрадикации Нp, назначали омепразол по (40 мг в сутки 14 дней), амоксициллин (2, 0 г в сутки 12 дней) и кларитромицин (1,0 г в сутки 12 дней) (Маастрихт III) [2]. Исследования проводили до лечения и в конце четвертой недели после прекращения приема омепразола за 3 дня до исследования. В качестве контрольной группы были использованы результаты аналогичного обследования 15 лиц с ГЭРБ, без ассоциации с Нр-инфекцией и принимавших лечение только ингибиторами протонной помпы.

Результаты исследования. Проведенные исследования до лечения показали, что средние показатели 24-часового внутрипищеводного мониторирования у пациентов с наличием или отсутствием Нр-инфекции практически не отличались друг от друга (табл. 1). Исследование кислотообразующей и кислотонейтрализирующей функций желудка у обследованных пациентов методом топической трансэндоскопической рН-метрии показали, что, данные кислотообразующей функции желудка у обследованных пациентов статистически не отличались от показателей обследуемой группы больных. Вместе с тем, было отмечено, что в антральном отделе наблюдаются субкомпенсированные нарушения кислотонейтрализирующей функции желудка у исследуемой группы больных. Разница в рН в теле желудка (кислотообразующая функция) и в антральном отделе желудка (кислотонейтрализирующая функция) в первой группе пациентов была равна 2,00±0,04, во второй группе ― 1,90±0,03, тогда как данный показатель в контрольной группе больных был равен 3,30±0,04. Разница в показателях рН тела и антрального отдела желудка ниже 2, как известно, указывает на наличие субкомпенсированных нарушений кислотонейтрализирующей функции желудка. Это, скорее всего, свидетельствовало о том, что колонизация желудка при Нр-ассоциированных заболеваниях желудка способствовала закислению антрального отдела. Определение уровня дуоденогастрального рефлюкса желчи по билиметрии в желудочном соке показало, что уровень билирубина у пациентов контрольной группы был равен 2,25±0,05 мг%. Этот же показатель желудочного сока у больных первой и второй групп наблюдения был выше показателей контрольной группы: 2,67±0,10 (р>0,05) и 2,85±0,09 мг% (р>0,05) соответственно.

Исследования, выполненные после проведенного курса лечения показали, что степень эрадикации Нр у пациентов первой группы составила 75% (15 больных). Частота эрадикации Нр у пациентов второй группы была равна 85% (17 пациентов). Использование стандартной «тройной» терапии способствовало достоверному повышению общего времени внутрипищеводного рН и снижению числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут у всех наблюдаемых пациентов (табл. 1). Однако, у пациентов второй группы статистические значения снижения общего числа рефлюксов было недостоверным (р<0,05). Трансэндоскопическая, топическая рН-метрия желудка показала (табл. 2), что кислотообразующая функция желудка у пациентов контрольной группы достоверно снижается до нормальных показателей рН. Показатели кислотонейтрализирующей функции антрального отдела в данной группе больных остаются без существенных изменений. Разница в показателях рН кислотообразующей и кислотонейтрализирующей функции у них была равна 3,20±0,03, что соответствует норме. Таким же образом, в первой группе исследуемых больных мы отмечали повышение уровня рН в теле желудка и нормализацию показателя кислотонейтрализирующей функции желудка. Разница в показателях рН тела и антрального отдела желудка у них была равна 3,40±0,04, что свидетельствует о компенсированности кислотонейтрализирующей функции желудка. У пациентов второй группы при снижениии продукции соляной кислоты в теле желудка, уменьшения показателей закисления антального отдела не отмечалось. Разница в показателях рН тела и антрального отдела желудка была равна 1,20±0,02 (р<0,05). Это указывало на наличии субкомпенсированных нарушений кислотонейтрализирующей функции желудка.

 

 

Повторная билиметрия желудочного сока показала, что у пациентов контрольной группы содержание билирубина практически не изменялось и было равно 2,20±0,05 мг%. В первой группе пациентов содержание билирубина в желудочном соке имело недостоверную тенденцию к повышению — 2,80±0,08 мг% (р>0,05). У больных второй группы повышение содержания билирубина в желудочном соке по сравнению с показателями до лечения составило 19,3% и было равно 3,40±0,07 мг% (р<0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что течение ГЭРБ практически не отличается в зависимости от отсутствия или наличия хеликобактерной инфекции в желудке. У больных контрольной группы основные показатели суточного рН-мониторирования практически не отличались от аналогичных показателей исследуемых групп. В то же время, рН-метрия желудка показала, что при Нр-ассоцированных заболеваниях отмечают субкомпенсированные нарушения кислотонейтрализирующей функции желудка вследствие закисления его антрального отдела. Проведенная стандартная «тройная» терапия в течение 7 дней способствовала существенной нормализации кислотопродуцирующей и соответственно кислотонейтрализирующей функции желудка. Результаты лечения в данной группе пациентов были сходными с результатами лечения больных ГЭРБ контрольной группы. У этих пациентов мы наблюдали достоверное снижение общего времени и числа рефлюксов за сутки. Однако, результаты 12-дневного приема антихеликобактерной терапии у пациентов второй группы были несколько иными. Хотя у них отмечалось снижение общего времени закисления пищевода и частоты длительных рефлюксов, уменьшение общего числа рефлюксов было выражено заметно ниже. Причину сравнительно низкой эффективности использованной схемы лечения мы попытались выяснить с помощью анализа внутрижелудочной рН-метрии и по содержанию билирубина в желудочном соке. В данной группе пациентов в результате лечения мы отмечали наличие продолжающихся субкомпенсированных нарушений кислотонейтрализирующей функции желудка. Закисление антрального отдела желудка могло быть обусловлено, наряду с другими факторами, увеличением содержания желчи в желудочном соке.

Как известно, одной из трудностей лечения Нp-ассоциированных заболеваний является проблема все возрастающего снижения эффективности используемых антихеликобактерных препаратов вследствие увеличения резистентности хеликобактерной инфекции к антимикробным средствам. Это вынуждает исследователей использовать препараты в возрастающих дозировках и длительности. Например, согласно рекомендациям Маастрихтского консенсуса III, допускается назначение антихеликобактерной терапии в течение 12 дней. Однако, подобное увеличение сроков лечения, наряду с повышением эрадикации Нp всего на 10%, может способствовать к развитию различных побочных эффектов от использования антибиотиков. Например, макролиды приводят к развитию холестатических явлений в печени, что может отражаться в увеличении в желчи концентрации вторичных токсичных солей желчных кислот, нарушении моторики гастродуоденальной зоны и защелачивании пилорического отдела. Следствием этого может быть как увеличение частоты билиарного рефлюкса, так и компенсаторная гипергастринемия с закислением антрального отдела. Учитывая, что «смешанный» вариант рефлюкса обладает более выраженным повреждающим действием на слизистую пищевода, можно предположить наличие взаимосвязи и формирование каскада нарушений в кислотопродуцирующей и кислотонейтрализирующей функциях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Для подтверждения этих предположений требуется проведение когортных исследований в динамике на достаточном количестве больных. Однако, к настоящему времени, можно сказать, что применение положения «выявить и лечить» хеликобактерную инфекцию у больных с симптомами ГЭРБ должно быть обоснованным, по соответствующим показаниям, а сама антихеликобактерная терапия должна быть проведена под контролем эрадикации Нр, рационально и в оптимальные сроки.

Выводы:

1. Антихеликобактерная терапия у больных ГЭРБ практически не отражается на эффективности используемой антисекреторной терапии.

2. Применение стандартной «тройной» терапии при лечении Нр-ассоцированных заболеваний желудка (хронический гастрит В, язвенная болезнь) не снижает эффективность антисекреторной терапии ГЭРБ.

3. При назначении антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина в течение 12 дней снижает эффективность антисекреторной терапии у больных ГЭРБ.

Литература

1. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под ред. акад. РАМН В. Т. Ивашкина. — М. : МЕД пресс-информ., 2002. — 128 с.

2. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии : учебно-методическое пособие / О. А. Саблин, В. Б. Гриневич, Ю. П. Успенский, В. А. Ратников. — СПб. : ВМедА. — 2002. — 88 с.

3. Economic consideration in the treatment of gastroesophageal refux disease: a review / O. Barry, J. Connor, D. Provenzale [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95. — P. 3356–3364.

4. The European Helicobacter pylori Study Group (EHPSG). Current concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht 2-2000 Consensus Report / P. Malfertheiner, F. Megraud, O. C. Morain [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol.16. — P. 167-180.

5. Malfertheiner P. Maastricht guidelines: an evolving concept / P. Malfertheiner. Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. — 13 United European Gastroenterology Week. — Copenhagen, 2005. — P. 126-128.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru