Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных
Е. В. Онучина*, кандидат медицинских наук
Э. А. Горобец
А. А. Рожанский**
В. В. Цуканов***, доктор медицинских наук, профессор
*ИГМУ, **МУЗ КБ №1, Иркутск
***НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск
Согласно концепции Монреальского консенсуса изжогу, регургитацию
и ретростернальную боль относят к типичным проявлениям гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни (ГЭРБ) [Vakil N. et al., 2006]. При беременности из них
наиболее исследована изжога. Ее появление в этот период рассматривают не только
как неприятный, мучительный симптом, но и как причину развития ГЭРБ в будущем.
Причем чем больше беременностей, тем этот риск выше [Bor S. et al., 2007]. В
современной литературе сведения о регургитации при беременности единичны,
ретростернальной боли — отсутствуют. Купирование симптомов ГЭРБ при беременности
затруднительно. Информация о медикаментозной коррекции изжоги и регургитации в
период беременности весьма противоречива [Mahadevan U., Kane S., 2006; Keller J.
et al., 2008; Gill S. K. et al., 2009].
Цель исследования. Оценить частоту типичных
симптомов ГЭРБ у беременных. Исследовать возможность их коррекции альгинатным
препаратом Гевискон форте.
Материалы и методы. Проведено обследование 110
последовательных беременных, наблюдавшихся в женской консультации МУЗ КБ № 1 (36
из них находились в первом триместре беременности, 38 — во втором, 36 — в
третьем). На втором этапе — у лиц с симптомами ГЭРБ в продольном, открытом,
рандомизированном исследовании изучали применение препарата Гевискон форте в
течение 4 недель в дозе 10 мл/сутки в режиме по требованию. Гевискон форте —
суспензия, 10 мл которой содержат активного вещества: натрия альгината — 1000 мг
и калия гидрокарбоната — 200 мг. В соответствии с этическими требованиями
Хельсинкской декларации перед началом исследования все пациентки подписали
информированное согласие. В ходе исследования оценивали частоту и выраженность
изжоги, регургитации, ретростернальной боли по 5-балльной шкале Likert: 0 —
симптом отсутствует, 1 — незначительно выраженный, 2 — умеренно выраженный, 3 —
резко выраженный, 4 — крайне беспокоит. Указанные проявления фиксировали исходно
и на 4-й неделе исследования. Всем беременным проводили антропометрию, а также
выявляли антропометрические данные до беременности. Беременным с рефлюксными
симптомами выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).
Результаты исследования представили в виде среднего ±
квадратичного отклонения для непрерывных переменных, частот и процентных долей —
для категориальных данных. Сравнение средних значений анализируемых показателей
проводили с помощью U-критерия Манна–Уитни, категориальных показателей —
хи-квадрат-теста. В модели логистической регрессии определяли отношение шансов
(ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Для оценки эффективности вмешательств
рассчитывали ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом
в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного
результата). Статистическую обработку выполняли с применением прикладных
программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.0. Статистически значимыми считали
различия при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Общая частота изжоги среди беременных составила 56,4%,
еженедельной — 49,1%. Клиническая характеристика беременных с изжогой и без нее
представлена в табл. 1. Группы оказались сопоставимыми по возрасту, росту, весу
беременных и сроку беременности. Однако у беременных с изжогой был выше индекс
массы тела (ИМТ), чаще до и во время беременности выявляли избыточную массу тела
(ИМТ от 25 до 29 кг/м2) или ожирение (ИМТ от 30 кг/м2), их чаще беспокоила
изжога до беременности, они чаще курили и имели родственников с изжогой.
Клиническая характеристика беременных с изжогой и без
изжоги
Средний срок появления изжоги соответствовал 9,9 ± 8,8 недели
беременности. Ее частота и выраженность нарастали по мере увеличения срока
беременности. Если среди беременных, находящихся в первом триместре, изжогу
выявили в 41,7% случаев, во втором — в 55,3%, то в третьем — в 72,2% (Р1–3 =
0,009). Установлена средней силы корреляционная связь (r = 0,49, p = 0,0001)
между сроком беременности и выраженностью изжоги. Распространенность изжоги
среди беременных колеблется в пределах от 30% до 50% [Richter J. E., 2005].
Обнаруженная в представляемом исследовании общая частота изжоги оказалась более
высокой, а еженедельной изжоги — соответствующей верхней границе цитируемых
данных. Противоречивой проблемой является связь изжоги со сроком беременности.
В сообщении Rey E. еt al. (2007) изжога одинаково часто
встречалась во все три триместра. У Lindow S. W. et al. (2003) ее наибольшая
распространенность пришлась на второй триместр. Наши данные по первым двум
триместрам были выше, а по третьему — аналогичны таковым у Marrero J. M. et al.
(1992). Механизм развития изжоги при беременности до конца не ясен.
Предполагается, что воздействие прогестерона на тонус нижнего пищеводного
сфинктера, амплитуду перистальтических волн, а также рост внутрибрюшного
давления из-за изменения размеров матки с плодом способствуют
желудочно-пищеводному рефлюксу [Hatlebakk J. G., 2004; Anton C. et al., 2003;
Fil S. et al., 2007]. Их закономерная динамика по мере увеличения срока
беременности интенсифицирует изжогу.
Регургитация беспокоила 50,0% беременных, ретростернальная боль
— 6,4%. Частота, выраженность регургитации и ретростернальной боли оказались
достоверно более высокими в группе беременных с изжогой. Причем ретростернальная
боль была выявлена только у беременных с изжогой (табл. 2).
Частота пищеводных симптомов ГЭРБ у беременных с изжогой и
без изжоги
В исследовании Ho K. Y. et al. (1998) регургитацию чаще
наблюдали в первом триместре, Lindow S. W. et al. (2003) — во втором. Сведений о
ретростернальной боли в доступной литературе мы не обнаружили. В нашем
исследовании вероятность появления регургитации и ретростернальной боли, как и
изжоги, росла по мере увеличения срока беременности, что можно связать с теми же
механизмами.
При проведении ФЭГДС во всех случаях рефлюксных симптомов
изменений слизистой оболочки пищевода не наблюдали. У пяти беременных
визуализировали недостаточность кардии, у двух — грыжу пищеводного отверстия
диафрагмы (ГПОД). Поскольку при отсутствии изжоги, регургитации и
ретростернальной боли эндоскопическое обследование не проводили, сравнение
указанных показателей в анализируемых группах не представляется возможным.
При анализе способов купирования рефлюксных симптомов мы
установили, что у 24,2% беременных изжога, отрыжка и ретростернальная боль
проходили самостоятельно, у 37,1% — после приема любой жидкости, у 11,3% — после
приема соды. Лекарственные препараты использовали менее трети беременных
(27,4%). Из них 82,4% принимали антациды, 17,6% — Гевискон форте. Антациды
традиционно относят к препаратам низкого риска при беременности [Fil S. et al.,
2007]. В то же время избыточное потребление входящего в их состав кальция
карбоната способно привести к развитию молочно-щелочного синдрома Бернетта,
анемии и запоров у беременных.
Кроме того, обусловленные длительным применением антацидов
гипералюминиемия и гипермагниемия могут быть ассоциированы как у матери, так и
плода с нейротоксическим эффектом, остеодистрофией, нефролитиазом, гипотонией и
респираторным дистресс-синдромом [Tytgat G. et al., 2003; Richter J. E., 2005;
Mahadevan U., Kane S., 2006]. Альгинатный препарат Гевискон, образуя устойчивый
не всасывающийся барьер в желудке, препятствующий попаданию в пищевод рефлюксата,
не оказывает системного действия на организм матери и плода [Mandel K. G. et al.,
2000]. В открытом многоцентровом исследовании Lindow S. W. et al. (2003)
установлена безопасность и высокая эффективность применения Гевискона форте для
купирования изжоги и регургитации во все сроки беременности. Однако в обычной
клинической практике Гевискон форте до сих пор назначают крайне редко.
На втором этапе исследования беременные с рефлюксными симптомами
были рандомизированы на две группы, равные по численности, сопоставимые по
возрасту, ИМТ и сроку беременности. Беременные первой группы при их
возникновении принимали Гевискон форте в дозе 10 мл/сутки, у беременных
контрольной группы медикаментозная коррекция симптомов не проводилась (табл. 3).
Динамика изжоги, отрыжки и ретростернальной боли у
беременных на 4-й неделе исследования
Исходная оценка встречаемости и выраженности изжоги,
регургитации и ретростернальной боли не обнаружила статистически значимых
различий между группами. К 28 дню исследования в группе, принимавшей Гевискон
форте, изжога полностью исчезла у 90,3% беременных, р = 0,00001, тогда как в
контрольной группе частота изжоги осталась прежней. В группе Гевискона форте
выявили достоверное снижение частоты и выраженности общей изжоги, полное
купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги.
В то время как в группе контроля при естественном течении изжоги
в условиях роста гормонального уровня и размеров матки с плодом наблюдали
достоверное увеличение частоты еженедельной изжоги и недостоверную отрицательную
динамику по ежедневной и ночной изжоге. Показателем, позволяющим оценить
клинический эффект лечебного вмешательства, является ЧБНЛ. Его низкие значения
(1,1 (95% ДИ: 0,1–1,3), р = 0,00001) при сравнении основной и контрольной групп
позволили обнаружить явные преимущества Гевискона форте для купирования изжоги у
беременных. Применение Гевискона форте эффективно воздействовало на регургитацию
(2,2 (95% ДИ: 1,6–3,9), р = 0,0003) и ретростернальную боль (1,5 (95% ДИ:
1,0–2,8), р = 0,03). Последняя была полностью купирована к 4-й неделе
исследования.
Побочных реакций за весь период исследования не
зарегистрировано. Препарат хорошо переносился. Беременные отметили его приятный
вкус.
Выводы
-
Обнаружен высокий уровень рефлюксных симптомов у беременных. Их частота и
выраженность нарастали по мере увеличения сроков беременности.
-
На фоне приема Гевискона форте к 4-й неделе исследования наблюдали
достоверное снижение общей частоты и выраженности изжоги и регургитации,
полное купирование еженедельной, ежедневной, ночной изжоги и
ретростернальной боли.
Литература
-
Anton C., Anton E., Drug V. L., Stanciu C. Hormonal influence on
gastrointestinal reflux during pregnancy // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat.
Iasi. 2003. Vol. 107. P. 798–801.
-
Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn
pregnancy with the risk of gastroesophageal reflux disease // Clin.
Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5. P. 1035–1039.
-
Fil S., Malfertheiner M., Costa S. D., Monkemuller K. Handling of the
gastroesophageal reflux disease (GERD) during pregnancy-a review // Z.
Geburtshilfe Neonatol. 2007. Vol. 211. P. 215–223.
-
Gill S. K., O’Brien L., Einarson T. R., Koren G. The safety of proton pump
inhibitors (PPIs) in pregnancy: a meta-analysis // Am. J. Gastroenterol.
2009. Vol. 104. P. 1541–1545.
-
Hatlebakk J. G. Treatment of gastroesophageal reflux in pregnant women //
Tidsskr. Nor. Laegeforen. 2004. Vol. 124. P. 797–798.
-
Ho K. Y., Kang J. Y., Viegas O. A. Symptomatic gastro-oesophageal reflux in
pregnancy: a prospective study among Singaporean women // J. Gastroenterol.
Hepatol. 1998. V. 13. P. 1020–1026.
-
Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and treatment of
gastrointestinal disorders during pregnancy // Nat. Clin. Pract.
Gastroenterol. Hepatol. 2008. Vol. 5. P. 430–433.
-
Lindow S. W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre
study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon
Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // Int. J. Clin.
Pract. 2003. Vol. 3. P. 175–179.
-
Mahadevan U., Kane S. American gastroenterological association institute
medical position statement on the use of gastrointestinal medications in
pregnancy // Gastroenterology. 2006. Vol. 131. P. 278–282.
-
Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Review article:
alginate-raft formulation in the treatment of heartburn and acid reflux //
Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14. P. 669–690.
-
Marrero J. M., Goggin P. M., de Caestecker J. S. et al. Determinants of
pregnancy heartburn // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1992. Vol. 99.
P. 731–734.
-
Rey E., RodriguezArtalejo F., Herraiz M. A. et al. Gastroesophageal reflux
symptoms duiring and after pregnancy: a longitudinal study //Am. J.
Gastroenterol. 2007. Vol. 102. P. 2395–2400.
-
Richter J. E. Review article: the management of heartburn in pregnancy //Aliment.
Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 22. P. 749–757.
-
Tytgat G. N., Heading R. C., MullerLissner S. et al. Contemporary
understanding and management of reflux and constipation in the general
population and pregnancy: a consensus meetin // Aliment. Pharmacol. Ther.
2003. Vol. 18. P. 291–301.
-
Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and
classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based
consensus//Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 1900–1920.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач