Главная    Med Top 50    Поиск и бронирование лекарств    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Поиск лекарств
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



Статьи / Акушерство и гинекология | Опубликовано 26-06-2017
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Акушерство и гинекология
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Актуальные вопросы лечения хламидийной инфекции у беременных женщин

А. П. Никонов*, доктор медицинских наук, профессор
Р. А. Чилова*
М. В. Остроумова*
О. У. Стецюк**
И. В. Андреева**

*ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава, Смоленск

Инфекции достаточно часто возникают во время беременности или выявляются при обследовании беременных женщин. Беременность является весьма уязвимым состоянием, предрасполагающим к заражению и последующему развитию инфекционных заболеваний. Урогенитальная инфекция, безусловно, является наиболее частой причиной обращения женщин к акушерам-гинекологам. Урогенитальный хламидиоз — одна из наиболее распространенных форм инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Частота обнаружения Chlamydia trachomatis в популяции сексуально активных женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 5–9% (от 0,5% до 47%). По данным ВОЗ, частота обнаружения Ch. trachomatis у беременных колеблется в пределах от 2% до 37%, в среднем составляя 6–8% [1] и достигает 70% у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [2].

В подавляющем большинстве случаев (60%) заболевание протекает бессимптомно [3]. К возможным клиническим проявлениям относятся уретрит, слизисто-гнойный цервицит, ВЗОМТ, также встречаются перигепатит (синдром Фитц–Хью–Кэртиса), проктит, конъюнктивит, синдром Рейтера (реактивный артрит, уретрит, конъюнктивит) [4, 5].

Этиология

Сh. trachomatis относится к группе облигатных внутриклеточных паразитов, содержит ДНК, РНК, рибосомы, имеет клеточную стенку, но не вырабатывает АТФ.

Урогенитальный хламидиоз обусловлен серотипами D-K Сh. trachomatis — абсолютный патоген, передаваемый половым путем; обладает тропностью к цилиндрическому эпителию. Инкубационный период составляет от 2 до 6 нед.

Диагностика

Диагностика хламидийной инфекции проводится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования, среди которых чаще всего используют:

  • культуральный метод;
  • выявление антигенов — прямая иммунофлюоресценция (ПИФ);
  • методы молекулярной амплификации — полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР);
  • серологический метод.

Серологический метод позволяет обнаружить анамнестические антитела и применяется лишь при эпидемиологических исследованиях. В клинической практике не используется. Среди остальных методов одни не обладают достаточной чувствительностью, другие — специфичностью. Поэтому для постановки диагноза урогенитального хламидиоза необходимо его подтверждение как минимум двумя методами лабораторной диагностики.

Учитывая преимущественно бессимптомное течение заболевания и одновременно возможные серьезные последствия для здоровья, беременные женщины должны проходить обязательное обследование на Сh. trachomatis.

Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности противоречивы: результаты некоторых исследований указывают на то, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [6–11]; в некоторых других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [12].

Не подлежит сомнению факт, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов, при прохождении плода через инфицированные родовые пути, при этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 мес жизни — хламидийная пневмония [13].

Учитывая высокую частоту инфицирования Ch. trachomatis у беременных и значение данного патогена в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в период беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако при беременности применение многих высокоэффективных препаратов для лечения хламидийной инфекции (тетрациклины, фторхинолоны) запрещено вследствие их возможного тератогенного и/или эмбрио- и фетотоксического действия.

В настоящее время оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые данные о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г. В сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном Ch. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [22].

Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке Центров по контролю за заболеваниями (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97% (95% доверительный интервал (ДИ) — 92,9–99,2%), амоксициллина — 95% (95% ДИ 76,2–99,9%) и эритромицина — 64% (95% ДИ — 44,1–81,4%). Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении указанными препаратами не выявлено [23].

На основании результатов данного исследования в новом руководстве CDC по лечению ИППП (2006) азитромицин (1 г внутрь однократно) наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) рассматривается в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин [24]. В качестве альтернативных режимов лечения рекомендовано использование различных препаратов эритромицина (эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней, эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней, эритромицина этилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней или эритромицина этилсукцинат по 400 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней).

По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ) [19, 25–31], сравнивавших эффективность и безопасность применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [18], азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами сравнения (относительный шанс — OШ = 1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно меньшей частотой нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (ОШ = 0,11, 95% ДИ 0,07–0,18), а также достоверно более редким преждевременным прекращением участия пациенток в исследовании (ОШ = 0,12, 95% ДИ 0,04–0,37) и лучшей комплаентностью (ОШ = 23,7, 95% ДИ 9,34–60,14).

В систематическом Кокрановском обзоре, включавшем 11 РКИ, был проведен анализ сравнительной эффективности применения эритромицина, амоксициллина, азитромицина и клиндамицина у беременных женщин с хламидийной инфекцией. На основании его результатов авторы указали, что показатель микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя, свидетельствующая об отсутствии риска заболевания новорожденного или матери) составил «около 90% для всех исследованных антибиотиков» [32].

В то же время при сравнении результатов лечения беременных женщин с хламидийной инфекцией, полученных в отдельных исследованиях, оказалось, что частота излечения при применении эритромицина составляла от 72% до 95% (в среднем 86%), клиндамицина — от 90% до 95% (в среднем 92%), амоксициллина — от 80% до 100% (в среднем 93%), а азитромицина — от 88% до 100% (в среднем 95%) [13].

Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ при применении указанных антибиотиков составила в среднем 37% (от 13% до 100%) для эритромицина, 11% (от 6% до 16%) для амоксициллина, 10% для клиндамицина и 11% (от 0% до 17%) для азитромицина [13]. Хорошая переносимость азитромицина также была продемонстрирована в большом проспективном исследовании применения его однократной дозы при хламидийной инфекции у 147 беременных женщин. Нежелательные явления в целом были зарегистрированы у 5% пациенток, в подавляющем большинстве случаев их проявления были незначительными [34].

Результаты небольшого пилотного сравнительного исследования эффективности и безопасности азитромицина и эритромицина при лечении урогенитального хламидиоза у женщин в III триместре беременности, выполненного российскими авторами [33], полностью согласуются с представленными выше данными. Так, частота излечения пациенток составила 96% и 90% соответственно, а частота нежелательных явлений — 4% и 33% соответственно. Кроме того, нежелательные явления, отмеченные при приеме азитромицина (чувство тяжести в желудке у одной пациентки), были незначительными, в то время как при применении эритромицина они были гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что привело к отмене препарата (одна пациентка) и к изменению схемы лечения (одна пациентка).

В ряде исследований также изучалось применение клиндамицина для терапии хламидийной инфекции во время беременности, однако опыт его использования при данной нозологии крайне ограничен, а стоимость лечения оказалась в несколько раз выше таковой для традиционно используемых препаратов (эритромицин, амоксициллин, азитромицин) [13]. Кроме того, применение клиндамицина во время беременности небезопасно, так как препарат проходит через плаценту в высоких концентрациях и может кумулировать в печени плода [35].

Некоторые рекомендации по лечению хламидийной инфекции во время беременности также включают другие макролиды — спирамицин [16] и джозамицин [16, 17, 36]. Доказательная база, подтверждающая эффективность и безопасность данных препаратов при лечении хламидийной инфекции во время беременности, представлена далее.

Спирамицин не входит ни в один из международных стандартов по лечению хламидийной инфекции [14, 16, 24]. В базе данных Национальной медицинской библиотеки США Medline обнаружено 74 публикации по применению спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению токсоплазмоза. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline, продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [37]. Исследования, выполненные российскими специалистами [7, 38] (за единственным исключением [39]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина» и включали небольшое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической форме.

Несмотря на то, что джозамицин включен в Европейские и Российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин, данных о его безопасности и эффективности у данной категории пациенток практически нет. Исследования, выполненные российскими авторами [40, 41], показали высокую эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных (90–100%), однако включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для потомства при лечении хламидийной инфекции во время беременности. В целом клинический опыт применения джозамицина для лечения инфекций во время беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования данного препарата у беременных не проводились, поэтому немногочисленные неблагоприятные перинатальные исходы могут остаться незамеченными.

При проведении поиска в базе данных Medline с использованием терминов «джозамицин и хламидийная инфекция и беременность» («Josamycin» [Mesh] AND «Chlamydia Infections» [Mesh]) AND «Pregnancy» [Mesh]) были найдены ссылки всего на две публикации по данной проблеме. Первая публикация — L. Fedele и соавт., датированная 1989 г., не содержит резюме [42], во второй работе российских авторов А. А. Хрянина и О. В. Решетникова, опубликованной в журнале «Антибиотики и химиотерапия» (2007) сделан вывод о том, что «джозамицин уступает азитромицину по ряду фармакологических параметров, комплаентности и безопасности, в связи с чем не должен использоваться у беременных женщин» [43].

Но даже если предположить, что спирамицин и джозамицин обладают эквивалентной азитромицину эффективностью и безопасностью при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин, невозможно оспорить тот факт, что терапия одной дозой или коротким курсом азитромицина гораздо удобнее и дешевле для пациентов, чем многократный прием джозамицина или спирамицина в течение 7–12 дней.

В Пособии для врачей по лечению инфекций в акушерстве и гинекологии (2006), утвержденном директором Департамента фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ Н. Н. Володиным, указано, что азитромицин является «наиболее эффективным и удобным в применении препаратом…, и в настоящее время накоплено уже достаточно данных для того, чтобы рекомендовать его рутинное использование у беременных женщин» [44].

Азитромицин включен в проект российских национальных стандартов по терапии хламидийной инфекции (2008) [45], а также в клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (2008) [46] и Российского общества акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009) [47] для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин, что является закономерным выражением признания российскими экспертами высокой эффективности данного антибиотика в лечении хламидийной инфекции и благоприятного профиля безопасности применения препарата во время беременности.

Литература

  1. Kovacs. L, Nagy E., Berbik I. et al. The frequency and the role of Chlamydia trachomatis infection in premature labor // Int J Gynaecol Obstet. 1998; 62: 47–54.
  2. Евсюкова Н. Н., Кошелева Н. Г., Башлякова М. М. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии. СПб, 1995.
  3. Smith J. R., Tailor-Robinson D. Infection due to Chlamydia trachomatis in pregnancy and the newborn // Bailliers Clin Obstet Gyn. 1993; 7 (1): 237–55.
  4. Hueston W. J., Lenhart J. G. A decision analysis to guide antibiotic selection for Chlamydia infection during pregnancy // Arch Fam Med. 1997; 6: 551–555.
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC; 2004.
  6. Martin D. H., Koutsky L., Eschenbach D. A. et al. Prematurity and perinatal mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis infections // JAMA. 1982; 247: 1585–8.
  7. Савичева А. М., Башмакова М. А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия. М.: Медицинская книга, 1998; с. 65–87.
  8. Rastogi S., Kapur S., Salhan S. et al. Chlamydia trachomatis infection in pregnancy: Risk factor for an adverce outcome // Brit J Biomed Scien. 1999; 56: 94–98.
  9. Andrews W. W., Goldenberg R. L., Mercer B. et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth // Am J Obstet Gyn. 2000; 183: 662–8.
  10. Cohen I., Veille J. C., Calkins B. M. Improved pregnancy outcome following successful treatment of chlamydial infection // JAMA. 1990; 263: 3160–3163.
  11. Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M. et al. Sexually transmitted infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and approach to treatment in developing countries // Sex Trans Infect. 2005; 81: 294–302.
  12. 12. Fiest A., Sydler Т., Gebbers S. S. et al. No association of Chlamydia with abortion // J Soc Med. 1999; 92 (5): 237–238.
  13. Miller J. M., Martin D. H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women//Drugs. 2000; 60 (3): 597–605.
  14. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World Health Organization, 2003.
  15. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR. 2002; 51 (6): 34.
  16. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
  17. Radcliffe K. et al. European STD Guidelines // Int J STD & AIDS. 2001; 12 (3): 30–33.
  18. Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M. E. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials // Int J Antimicrob Agents. 2007; 30 (3): 213–221.
  19. Bush M. R., Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of cervical chlamydial infection during pregnancy // Obstet Gyn. 1994; 84: 61–63.
  20. Alary M., Loey J. R., Moutquih J. M. et al. Randomized prospective study comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital chlamydial infection in pregnancy // Lancet. 1994; 344: 1461–1465.
  21. Magat A. H., Alger L. S., Nagey D. A. et al. Double-blinded randomized study comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Obstet Gyn. 1993; 81: 745–749.
  22. Simunic V., Vrcic H., Culig J. et al. Single dose of azithromycin in the treatment of sexually transmitted disease in infertile and pregnant women. In: The 3 rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 2.21.
  23. Rahangdale L., Guerry S., Bauer H. M. et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy // Sex Transm Dis. 2006; 33: 106–10.
  24. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006 // MMWR. 2006; 55 (№ RR–11).
  25. Kacmar J., Cheh E., Montagno A., Peipert J. F. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 2001; 9: 197–202.
  26. Jacobson G.F.,Autry A.M.,Kirby R.S.et al.A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy//Am J Obstet Gyn. 2001;184:1352–1354.
  27. Wehbeh H. A., Ruggeirio R. M., Shahem S. et al. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women // J Reprod Med. 1998; 43: 509–14.
  28. Adair C. D., Gunter M., Stovall T. G. et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin // Obstet Gyn. 1998; 91: 165–168.
  29. Edwards M. S., Newman R. B., Carter S. G. et al. Randomized clinical trial of azithromycin vs erythromycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1997; 4: 333–337.
  30. Rosenn M. F., Macones G. A., Silverman N. S. Randomized trial of erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1996; 3: 241–244.
  31. Gunter M. E., Adair C. D., Ernest J. M., McElroy G. Azithromycin powder versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy // Infect Dis Obstet Gynecol. 1996; 4: 53.
  32. Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
  33. Асцатурова О. Р., Остроумов О. А., Гурская Т. Ю., Никонов А. П. Сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапии урогенитального хламидиоза в III триместре беременности // Cons Med. Гинекология. 2001; 3 (1).
  34. Miller Jr. J. M. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy // Infect Dis Obstet Gynecol. 1995; 3: 189–192.
  35. Жаркова Л. П., Ушкалова Е. А., Карпов О. И. Применение антиинфекционных препаратов при беременности и кормлении грудью. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007; с. 423–434.
  36. Клинические рекомендации «Дерматовенерология 2007» (под ред. А. А. Кубановой). М.: ДЭКС-Пресс, 2007.
  37. Dylewski J., Clecner B., Dubois J. et al. Comparison of spiramycin and doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections // Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37 (6): 1373–1374.
  38. Глазкова Л.К.,Герасимова Н.М.,Терешина Л.П.Опыт клинического применения ровамицина в терапии беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией//Вестн.дерматол.и венерол. 1997;5:75–76
  39. Качалина Т. С., Каткова Н. Ю. Выбор препарата для антибактериальной терапии хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных // Вестн. Рос. ассоц. дерматовенерол. 2001; 2: 76–80.
  40. Юцковский А. Д., Юцковская Я. А., Ивашков Е. А. К проблеме урогенитальных инфекций у беременных: опыт лечения вильпрафеном // Рос. журн. кож.-вен. бол. 2002; 6: 67–70.
  41. Берлев И. В., Тестова Г. В. Лечение урогенитального хламидиоза у беременных // Инфекции в хир. 2003; 1: 4.
  42. Fedele L., Acaia B., Marchini M. et al. Treatment of Chlamydia trachomatis endometritis with josamycin // J Chemother. 1989; 1 (4 Suppl.): 911–912.
  43. Khrianin A. A., Reshetnikov O. V. Is it safe to use josamycin in the obstetrics practice in Russia? // Antibiot Khimioter. 2007; 52 (7–8): 32–36.
  44. Никонов А. П., Асцатурова О. Р., Чилова Р. А. и др. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М.: 2006.
  45. Национальный стандарт «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма» (проект) // Врач. 2008; Спец. выпуск: 5–26.
  46. Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2008; с. 349–366.
  47. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 703–710.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач





Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Закладки  Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 10.0/10 (всего оценок - 1)

 Мнение МедРунета


 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru



Акушерство и гинекология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Выкидыш может повысить вероятность зачатия
2. Конференция «Беременность и роды высокого риска» в Санкт-Петербурге: новые методики оказания помощи при неотложных состояниях пациентов
3. Диагностика и лечение маточных кровотечений у девочек-подростков
4. Профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц
5. Британские исследователи заявили, что брюссельская капуста повышает шансы пары на зачатие ребенка
6. Российские гинекологи: пора пересмотреть принципы взаимодействия с пациентками
7. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности
8. Названы те, кому россиянки доверяют свое репродуктивное здоровье
9. Беременным женщинам рекомендуется есть жирную рыбу
10. Новый тест позволит определить вероятность преждевременных родов

Социальные сети



Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.