Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Актуальные вопросы лечения хламидийной инфекции у беременных
женщин
А. П. Никонов*, доктор медицинских наук, профессор
Р. А. Чилова*
М. В. Остроумова*
О. У. Стецюк**
И. В. Андреева**
*ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО СГМА Росздрава, Смоленск
Инфекции достаточно часто возникают во время беременности или
выявляются при обследовании беременных женщин. Беременность является весьма
уязвимым состоянием, предрасполагающим к заражению и последующему развитию
инфекционных заболеваний. Урогенитальная инфекция, безусловно, является наиболее
частой причиной обращения женщин к акушерам-гинекологам. Урогенитальный
хламидиоз — одна из наиболее распространенных форм инфекций, передаваемых
половым путем (ИППП). Частота обнаружения Chlamydia trachomatis в популяции
сексуально активных женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 5–9%
(от 0,5% до 47%). По данным ВОЗ, частота обнаружения Ch. trachomatis у
беременных колеблется в пределах от 2% до 37%, в среднем составляя 6–8% [1] и
достигает 70% у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов
малого таза (ВЗОМТ) и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [2].
В подавляющем большинстве случаев (60%) заболевание протекает
бессимптомно [3]. К возможным клиническим проявлениям относятся уретрит,
слизисто-гнойный цервицит, ВЗОМТ, также встречаются перигепатит (синдром Фитц–Хью–Кэртиса),
проктит, конъюнктивит, синдром Рейтера (реактивный артрит, уретрит,
конъюнктивит) [4, 5].
Этиология
Сh. trachomatis относится к группе облигатных внутриклеточных
паразитов, содержит ДНК, РНК, рибосомы, имеет клеточную стенку, но не
вырабатывает АТФ.
Урогенитальный хламидиоз обусловлен серотипами D-K Сh.
trachomatis — абсолютный патоген, передаваемый половым путем; обладает
тропностью к цилиндрическому эпителию. Инкубационный период составляет от 2 до 6
нед.
Диагностика
Диагностика хламидийной инфекции проводится на основании
клинической симптоматики и лабораторных методов обследования, среди которых чаще
всего используют:
-
культуральный метод;
-
выявление антигенов — прямая иммунофлюоресценция (ПИФ);
-
методы молекулярной амплификации — полимеразная цепная реакция (ПЦР),
лигазная цепная реакция (ЛЦР);
-
серологический метод.
Серологический метод позволяет обнаружить анамнестические
антитела и применяется лишь при эпидемиологических исследованиях. В клинической
практике не используется. Среди остальных методов одни не обладают достаточной
чувствительностью, другие — специфичностью. Поэтому для постановки диагноза
урогенитального хламидиоза необходимо его подтверждение как минимум двумя
методами лабораторной диагностики.
Учитывая преимущественно бессимптомное течение заболевания и
одновременно возможные серьезные последствия для здоровья, беременные женщины
должны проходить обязательное обследование на Сh. trachomatis.
Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход
беременности противоречивы: результаты некоторых исследований указывают на то,
что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к
повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения,
преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию
эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с
низкой массой тела [6–11]; в некоторых других исследованиях связь хламидийной
инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [12].
Не подлежит сомнению факт, что урогенитальный хламидиоз у
беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у
новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во
время родов, при прохождении плода через инфицированные родовые пути, при этом у
11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые 2 нед жизни
развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 мес жизни — хламидийная пневмония
[13].
Учитывая высокую частоту инфицирования Ch. trachomatis у
беременных и значение данного патогена в развитии осложнений у матери и плода,
целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в период
беременности в настоящее время не вызывает сомнений. Однако при беременности
применение многих высокоэффективных препаратов для лечения хламидийной инфекции
(тетрациклины, фторхинолоны) запрещено вследствие их возможного тератогенного
и/или эмбрио- и фетотоксического действия.
В настоящее время оптимальным препаратом для лечения
урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин.
Первые данные о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у
беременных были получены еще в 1996 г. В сравнительном исследовании было
установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при
цервиците, вызванном Ch. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не
уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10
дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было
[22].
Для подтверждения эффективности и безопасности применения
азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при
поддержке Центров по контролю за заболеваниями (Centers for Disease Control and
Prevention — CDC) в США было инициировано ретроспективное когортное
исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с
хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной
популяции составила 97% (95% доверительный интервал (ДИ) — 92,9–99,2%),
амоксициллина — 95% (95% ДИ 76,2–99,9%) и эритромицина — 64% (95% ДИ —
44,1–81,4%). Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина
оказалась достоверно (p < 0,0001) выше, чем эритромицина. Различий в исходах
беременности (как в отношении самих пациенток, так и их потомства) при лечении
указанными препаратами не выявлено [23].
На основании результатов данного исследования в новом
руководстве CDC по лечению ИППП (2006) азитромицин (1 г внутрь однократно)
наряду с амоксициллином (по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней)
рассматривается в качестве препарата выбора для лечения хламидийной инфекции у
беременных женщин [24]. В качестве альтернативных режимов лечения рекомендовано
использование различных препаратов эритромицина (эритромицин по 500 мг 4 раза в
сутки внутрь в течение 7 дней, эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки внутрь в
течение 14 дней, эритромицина этилсукцинат по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в
течение 7 дней или эритромицина этилсукцинат по 400 мг 4 раза в сутки внутрь в
течение 14 дней).
По данным метаанализа 8 рандомизированных клинических
исследований (РКИ) [19, 25–31], сравнивавших эффективность и безопасность
применения однократной дозы азитромицина (1 г) с эритромицином или
амоксициллином при лечении хламидийной инфекции у беременных женщин [18],
азитромицин по эффективности не уступал 7-дневным курсам лечения препаратами
сравнения (относительный шанс — OШ = 1,45; 95% ДИ 0,82–2,57 в популяции
пациенток, пригодных для клинической оценки, n = 344). В то же время в сравнении
с лечением эритромицином применение азитромицина сопровождалось достоверно
меньшей частотой нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
(ОШ = 0,11, 95% ДИ 0,07–0,18), а также достоверно более редким преждевременным
прекращением участия пациенток в исследовании (ОШ = 0,12, 95% ДИ 0,04–0,37) и
лучшей комплаентностью (ОШ = 23,7, 95% ДИ 9,34–60,14).
В систематическом Кокрановском обзоре, включавшем 11 РКИ, был
проведен анализ сравнительной эффективности применения эритромицина,
амоксициллина, азитромицина и клиндамицина у беременных женщин с хламидийной
инфекцией. На основании его результатов авторы указали, что показатель
микробиологической эффективности (эрадикация возбудителя, свидетельствующая об
отсутствии риска заболевания новорожденного или матери) составил «около 90% для
всех исследованных антибиотиков» [32].
В то же время при сравнении результатов лечения беременных
женщин с хламидийной инфекцией, полученных в отдельных исследованиях, оказалось,
что частота излечения при применении эритромицина составляла от 72% до 95% (в
среднем 86%), клиндамицина — от 90% до 95% (в среднем 92%), амоксициллина — от
80% до 100% (в среднем 93%), а азитромицина — от 88% до 100% (в среднем 95%)
[13].
Частота нежелательных явлений со стороны ЖКТ при применении
указанных антибиотиков составила в среднем 37% (от 13% до 100%) для эритромицина,
11% (от 6% до 16%) для амоксициллина, 10% для клиндамицина и 11% (от 0% до 17%)
для азитромицина [13]. Хорошая переносимость азитромицина также была
продемонстрирована в большом проспективном исследовании применения его
однократной дозы при хламидийной инфекции у 147 беременных женщин. Нежелательные
явления в целом были зарегистрированы у 5% пациенток, в подавляющем большинстве
случаев их проявления были незначительными [34].
Результаты небольшого пилотного сравнительного исследования
эффективности и безопасности азитромицина и эритромицина при лечении
урогенитального хламидиоза у женщин в III триместре беременности, выполненного
российскими авторами [33], полностью согласуются с представленными выше данными.
Так, частота излечения пациенток составила 96% и 90% соответственно, а частота
нежелательных явлений — 4% и 33% соответственно. Кроме того, нежелательные
явления, отмеченные при приеме азитромицина (чувство тяжести в желудке у одной
пациентки), были незначительными, в то время как при применении эритромицина они
были гораздо более выраженными (тошнота, диарея, боли в животе), что привело к
отмене препарата (одна пациентка) и к изменению схемы лечения (одна пациентка).
В ряде исследований также изучалось применение клиндамицина для
терапии хламидийной инфекции во время беременности, однако опыт его
использования при данной нозологии крайне ограничен, а стоимость лечения
оказалась в несколько раз выше таковой для традиционно используемых препаратов (эритромицин,
амоксициллин, азитромицин) [13]. Кроме того, применение клиндамицина во время
беременности небезопасно, так как препарат проходит через плаценту в высоких
концентрациях и может кумулировать в печени плода [35].
Некоторые рекомендации по лечению хламидийной инфекции во время
беременности также включают другие макролиды — спирамицин [16] и джозамицин [16,
17, 36]. Доказательная база, подтверждающая эффективность и безопасность данных
препаратов при лечении хламидийной инфекции во время беременности, представлена
далее.
Спирамицин не входит ни в один из международных стандартов по
лечению хламидийной инфекции [14, 16, 24]. В базе данных Национальной
медицинской библиотеки США Medline обнаружено 74 публикации по применению
спирамицина во время беременности, однако большинство из них посвящено лечению
токсоплазмоза. Только одно исследование, представленное в базе данных Medline,
продемонстрировало эффективность спирамицина (в дозе 3 000 000 МЕ 2 раза в сутки
в течение 14 дней) у взрослых пациентов с хламидийной инфекцией; частота
излечения при применении спирамицина составила 98% (125/128 пациентов), но
беременные женщины в данном исследовании участия не принимали [37].
Исследования, выполненные российскими специалистами [7, 38] (за единственным
исключением [39]), представляли собой «опыт клинического применения спирамицина»
и включали небольшое число беременных женщин, что на данный момент не позволяет
полностью аргументировать использование спирамицина при данной нозологической
форме.
Несмотря на то, что джозамицин включен в Европейские и
Российские рекомендации по лечению хламидийной инфекции у беременных женщин,
данных о его безопасности и эффективности у данной категории пациенток
практически нет. Исследования, выполненные российскими авторами [40, 41],
показали высокую эффективность джозамицина при хламидиозе у беременных
(90–100%), однако включали слишком малое число пациенток, что не позволяет в
достаточной степени оценить эффективность и безопасность джозамицина для
потомства при лечении хламидийной инфекции во время беременности. В целом
клинический опыт применения джозамицина для лечения инфекций во время
беременности весьма ограничен, крупномасштабные исследования данного препарата у
беременных не проводились, поэтому немногочисленные неблагоприятные
перинатальные исходы могут остаться незамеченными.
При проведении поиска в базе данных Medline с использованием
терминов «джозамицин и хламидийная инфекция и беременность» («Josamycin» [Mesh]
AND «Chlamydia Infections» [Mesh]) AND «Pregnancy» [Mesh]) были найдены ссылки
всего на две публикации по данной проблеме. Первая публикация — L. Fedele и
соавт., датированная 1989 г., не содержит резюме [42], во второй работе
российских авторов А. А. Хрянина и О. В. Решетникова, опубликованной в журнале
«Антибиотики и химиотерапия» (2007) сделан вывод о том, что «джозамицин уступает
азитромицину по ряду фармакологических параметров, комплаентности и
безопасности, в связи с чем не должен использоваться у беременных женщин» [43].
Но даже если предположить, что спирамицин и джозамицин обладают
эквивалентной азитромицину эффективностью и безопасностью при лечении
хламидийной инфекции у беременных женщин, невозможно оспорить тот факт, что
терапия одной дозой или коротким курсом азитромицина гораздо удобнее и дешевле
для пациентов, чем многократный прием джозамицина или спирамицина в течение 7–12
дней.
В Пособии для врачей по лечению инфекций в акушерстве и
гинекологии (2006), утвержденном директором Департамента фармацевтической
деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ Н. Н.
Володиным, указано, что азитромицин является «наиболее эффективным и удобным в
применении препаратом…, и в настоящее время накоплено уже достаточно данных для
того, чтобы рекомендовать его рутинное использование у беременных женщин» [44].
Азитромицин включен в проект российских национальных стандартов
по терапии хламидийной инфекции (2008) [45], а также в клинические рекомендации
Российского общества дерматовенерологов (2008) [46] и Российского общества
акушеров-гинекологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству (2009) [47]
для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин, что является закономерным
выражением признания российскими экспертами высокой эффективности данного
антибиотика в лечении хламидийной инфекции и благоприятного профиля безопасности
применения препарата во время беременности.
Литература
-
Kovacs. L, Nagy E., Berbik I. et al. The frequency and the role of Chlamydia
trachomatis infection in premature labor // Int J Gynaecol Obstet. 1998; 62:
47–54.
-
Евсюкова Н. Н., Кошелева Н. Г., Башлякова М. М. Хламидийная инфекция в
акушерстве и перинатологии. СПб, 1995.
-
Smith J. R., Tailor-Robinson D. Infection due to Chlamydia trachomatis in
pregnancy and the newborn // Bailliers Clin Obstet Gyn. 1993; 7 (1): 237–55.
-
Hueston W. J., Lenhart J. G. A decision analysis to guide antibiotic
selection for Chlamydia infection during pregnancy // Arch Fam Med. 1997; 6:
551–555.
-
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease
surveillance 2003 supplement. Atlanta, GA: CDC; 2004.
-
Martin D. H., Koutsky L., Eschenbach D. A. et al. Prematurity and perinatal
mortality in pregnancies complicated by maternal Chlamydia trachomatis
infections // JAMA. 1982; 247: 1585–8.
-
Савичева А. М., Башмакова М. А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его
последствия. М.: Медицинская книга, 1998; с. 65–87.
-
Rastogi S., Kapur S., Salhan S. et al. Chlamydia trachomatis infection in
pregnancy: Risk factor for an adverce outcome // Brit J Biomed Scien. 1999;
56: 94–98.
-
Andrews W. W., Goldenberg R. L., Mercer B. et al. The Preterm Prediction
Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection
with subsequent spontaneous preterm birth // Am J Obstet Gyn. 2000; 183:
662–8.
-
Cohen I., Veille J. C., Calkins B. M. Improved pregnancy outcome following
successful treatment of chlamydial infection // JAMA. 1990; 263: 3160–3163.
-
Mullick S., Watson-Jones D., Beksinska M. et al. Sexually transmitted
infections in pregnancy: prevalence, impact on pregnancy outcomes, and
approach to treatment in developing countries // Sex Trans Infect. 2005; 81:
294–302.
-
12. Fiest A., Sydler Т., Gebbers S. S. et al. No association of Chlamydia
with abortion // J Soc Med. 1999; 92 (5): 237–238.
-
Miller J. M., Martin D. H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in
pregnant women//Drugs. 2000; 60 (3): 597–605.
-
Guidelines for the management of sexually transmitted infections. World
Health Organization, 2003.
-
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for treatment of
sexually transmitted diseases // MMWR. 2002; 51 (6): 34.
-
Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных
инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Под ред. А.
А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.
-
Radcliffe K. et al. European STD Guidelines // Int J STD & AIDS. 2001; 12
(3): 30–33.
-
Pitsouni E., Iavazzo C., Athanasiou S., Falagas M. E. Single-dose
azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis
infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials
// Int J Antimicrob Agents. 2007; 30 (3): 213–221.
-
Bush M. R., Rosa C. Azithromycin and erythromycin in the treatment of
cervical chlamydial infection during pregnancy // Obstet Gyn. 1994; 84:
61–63.
-
Alary M., Loey J. R., Moutquih J. M. et al. Randomized prospective study
comparing erythromycin and amoxycillin in the treatment of genital
chlamydial infection in pregnancy // Lancet. 1994; 344: 1461–1465.
-
Magat A. H., Alger L. S., Nagey D. A. et al. Double-blinded randomized study
comparing amoxicillin and erythromycin for treatment of Chlamydia
trachomatis in pregnancy // Obstet Gyn. 1993; 81: 745–749.
-
Simunic V., Vrcic H., Culig J. et al. Single dose of azithromycin in the
treatment of sexually transmitted disease in infertile and pregnant women.
In: The 3 rd International Conference on the Macrolides, Azalides and
Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 2.21.
-
Rahangdale L., Guerry S., Bauer H. M. et al. An observational cohort study
of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy // Sex Transm Dis. 2006; 33:
106–10.
-
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases
Treatment Guidelines 2006 // MMWR. 2006; 55 (№ RR–11).
-
Kacmar J., Cheh E., Montagno A., Peipert J. F. A randomized trial of
azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis
in pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 2001; 9: 197–202.
-
Jacobson G.F.,Autry A.M.,Kirby R.S.et al.A randomized controlled trial
comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia
trachomatis in pregnancy//Am J Obstet Gyn. 2001;184:1352–1354.
-
Wehbeh H. A., Ruggeirio R. M., Shahem S. et al. Single-dose azithromycin for
Chlamydia in pregnant women // J Reprod Med. 1998; 43: 509–14.
-
Adair C. D., Gunter M., Stovall T. G. et al. Chlamydia in pregnancy: a
randomized trial of azithromycin and erythromycin // Obstet Gyn. 1998; 91:
165–168.
-
Edwards M. S., Newman R. B., Carter S. G. et al. Randomized clinical trial
of azithromycin vs erythromycin for the treatment of Chlamydia cervicitis in
pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1997; 4: 333–337.
-
Rosenn M. F., Macones G. A., Silverman N. S. Randomized trial of
erythromycin and azithromycin for treatment of chlamydial infection in
pregnancy // Infect Dis Obstet Gyn. 1996; 3: 241–244.
-
Gunter M. E., Adair C. D., Ernest J. M., McElroy G. Azithromycin powder
versus erythromycin in the treatment of chlamydial cervicitis in pregnancy
// Infect Dis Obstet Gynecol. 1996; 4: 53.
-
Brocklehurst P., Rooney G. Interventions for treating genital chlamydia
trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In:The Cochrane
Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
-
Асцатурова О. Р., Остроумов О. А., Гурская Т. Ю., Никонов А. П.
Сравнительная эффективность азитромицина и эритромицина в терапии
урогенитального хламидиоза в III триместре беременности // Cons Med.
Гинекология. 2001; 3 (1).
-
Miller Jr. J. M. Efficacy and tolerance of single-dose azithromycin for
treatment of chlamydial cervicitis during pregnancy // Infect Dis Obstet
Gynecol. 1995; 3: 189–192.
-
Жаркова Л. П., Ушкалова Е. А., Карпов О. И. Применение антиинфекционных
препаратов при беременности и кормлении грудью. Практическое руководство по
антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б.,
Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007; с. 423–434.
-
Клинические рекомендации «Дерматовенерология 2007» (под ред. А. А. Кубановой).
М.: ДЭКС-Пресс, 2007.
-
Dylewski J., Clecner B., Dubois J. et al. Comparison of spiramycin and
doxycycline for treatment of Chlamydia trachomatis genital infections //
Antimicrob Agents Chemother. 1993; 37 (6): 1373–1374.
-
Глазкова Л.К.,Герасимова Н.М.,Терешина Л.П.Опыт клинического применения
ровамицина в терапии беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией//Вестн.дерматол.и
венерол. 1997;5:75–76
-
Качалина Т. С., Каткова Н. Ю. Выбор препарата для антибактериальной терапии
хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекций у беременных // Вестн.
Рос. ассоц. дерматовенерол. 2001; 2: 76–80.
-
Юцковский А. Д., Юцковская Я. А., Ивашков Е. А. К проблеме урогенитальных
инфекций у беременных: опыт лечения вильпрафеном // Рос. журн. кож.-вен.
бол. 2002; 6: 67–70.
-
Берлев И. В., Тестова Г. В. Лечение урогенитального хламидиоза у беременных
// Инфекции в хир. 2003; 1: 4.
-
Fedele L., Acaia B., Marchini M. et al. Treatment of Chlamydia trachomatis
endometritis with josamycin // J Chemother. 1989; 1 (4 Suppl.): 911–912.
-
Khrianin A. A., Reshetnikov O. V. Is it safe to use josamycin in the
obstetrics practice in Russia? // Antibiot Khimioter. 2007; 52 (7–8): 32–36.
-
Никонов А. П., Асцатурова О. Р., Чилова Р. А. и др. Инфекции в акушерстве и
гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей.
М.: 2006.
-
Национальный стандарт «Хламидийная инфекция. Неосложненная форма» (проект)
// Врач. 2008; Спец. выпуск: 5–26.
-
Российское общество дерматовенерологов. Инфекции, передаваемые половым
путем. Хламидийная инфекция. Клинические рекомендации. Дерматовенерология.
Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2008; с. 349–366.
-
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. Г. М.
Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 703–710.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач