Отдаленные результаты операции формирования арефлюксной кардии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, осложненной пищеводом Барретта

В.М. Дурлештер, Н.В. Корочанская, Н.Е. Шабанова
Дурлештер Владимир Моисеевич – д.м.н., профессор МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия
Корочанская Наталья Всеволодовна – д.м.н., профессор МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия
Шабанова Наталья Евгеньевна МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», Краснодар, Россия

Проведенный клинический анализ выявил уменьшение и(или) исчезновение ведущих клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после проведенного хирургического лечения у пациентов с пищеводом Барретта. В связи с арефлюксностью конструкции вновь созданной кардии, протяженность сегментов метаплазии слизистой пищевода не увеличивалась, появления дисплазии не наблюдалось, следовательно, заболевание в течение года не прогрессировало.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, формирование арефлюксной кардии

Консервативная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 20-30% пациентов позволяет добиться временного эффекта и стабилизации состояния. Прекращение приема лекарственных препаратов приводит к скорому рецидиву заболевания или средние терапевтические дозы препаратов становятся недостаточными, чтобы купировать клинические проявления ГЭРБ и предупредить развитие осложнений, одним из которых является пищевод Барретта (ПБ) [1]. Активная хирургическая тактика эффективна при таких осложнениях ГЭРБ, как ПБ, стриктуры и язвы пищевода [2]. Во всем мире наибольшее распространение получила фундопликация по Ниссену и ее модификации [3]. Неудачи открытой фундопликации Ниссена, на наш взгляд, обусловлены конструктивными недостатками самой операции: полным разрушением связочного аппарата пищеводно-желудочного перехода, захватом в манжетку зоны деления блуждающего нерва, реальной опасностью повреждения нерва Латерже с развитием стазовой гиперсекреции, отсутствием хирургического механизма подавления секреции хлористоводородной кислоты и пепсина. По данным T.R. DeMeester et al. [4], фундопликация по Ниссену в 91% случаев эффективна в среднем на протяжении десяти лет. Развитие «постфундопликационного» синдрома, включающего дисфагию, рецидив или усиление рефлюкса, сочетание дисфагии и рефлюкса, постпрандиальный синдром переполнения («газового вздутия») желудка или симптомы вагальной денервации желудка, побуждают хирургов совершенствовать методику операции [5] или предлагать новые пути решения проблемы.

Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных с ПБ на основании выполнения технологии устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и формирования арефлюксной кардии по методике В.И.Оноприева и оценки отдаленных результатов оперативного лечения.

Материалы и методы. Проведено обследование 67 пациентов с ГЭРБ, в том числе 23 больных с ПБ, находившихся на лечении в МУЗ Городская больница № 2 «Краснодарское многопрофильное лечебно – диагностическое объединение» (КМЛДО) в 2007 – 2010 годах. В исследование включались пациенты с клинической картиной ГЭРБ и длительностью анамнеза заболевания более пяти лет. В результате проспективного динамического наблюдения больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу (21 человек) вошли больные, у которых установлена неэрозивная форма (НЭРБ) заболевания, во вторую включены пациенты с эзофагитом А и В стадий по Лос – Анджелесской классификации (n=23). Третья группа была представлена пациентами, у которых выявили ПБ (n=23). ГПОД была диагностирована у 54 человек (80,6%) из 67 обследованных. Консервативную терапию получали все лица, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении; хирургическое лечение было проведено 48 (71,6%) из них по методике В.И. Оноприева.

Контрольную группу составили 24 добровольца (12 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 26 до 55 лет, у которых по результатам многочисленных исследований, включая лабораторные и инструментальные, не было выявлено соматических заболеваний.

В основе операции по методике В.И.Оноприева лежит мобилизация дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с сохранением стволов вагусов и главной двигательной ветви Латерже и восстановлением всех топографо-анатомических элементов физиологической кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо-(интер) круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственной арефлюксной кардии. На первом этапе прецизионного формирования арефлюксной кардии выполняется суперселективная проксимальная ваготомия, которая начинается скелетированием пищеводного отверстия диафрагмы и её левой ножки путём пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмо-кардиальных и диафрагмо-фундальных связок. После формирования пищеводно-кардиально-желудочного клапана его фиксируют искусственными швами-связками: к краям пищеводного отверстия диафрагмы фиксируются стенки пищевода за остатки связочного аппарата, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода; накладываются 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первый фиксирует заднюю стенку пищевода к основанию левой ножке диафрагмы. Второй — левую стенку пищевода к левой ножке диафрагмы, третьим или четвёртым фиксируем к краю пищеводного отверстия диафрагмы переднюю стенку пищевода левее основания переднего вагуса и пятым швом-связкой – переднюю стенку пищевода к верхнему краю пищеводного отверстия диафрагмы. В первый шов-связку захватывается дно желудка, во второй — задняя стенка дна желудка. После наложения фиксированных пищеводно-диафрагмальных швов-связок пищевод теряет способность к смещению в средостение. Для восстановления замыкательной функции кардии создаются новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме пищеводно-желудочного клапана методом боковой инвагинации с восстановлением связочного аппарата кардии. На завершающем этапе создания арефлюксной кардии передняя и задняя стенки дна желудка замыкаются над абдоминальным пищеводом и кардией и фиксируются швом-связкой № 5. В сформированной арефлюксной кардии восстанавливается и усиливается угол Гиса, газовый пузырь желудка, клапан Губарева и особенно нижний пищеводный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли. Окончательный вид вновь созданной арефлюксной кардии представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Окончательный вид сформированной арефлюксной кардии

1 – пищевод с восстановленным связочным аппаратом

2 – денервированный участок малой кривизны желудка

До проведения операции и через 1,5-2, 6 и 12 месяцев после операции изучали клинические проявления ГЭРБ. Выполняли эндоскопическое исследование (видеоинформационная система с цифровым анализатором изображения фирмы «Olimpys» Evis Exera Gif TYPE x P160 (Япония)) с хромоскопией (до и через год после операции) (прижизненная окраска слизистой пищевода растворами метиленового синего 1% и Люголя 1%) с последующей биопсией измененной слизистой.

Особое внимание обращали на состояние слизистой оболочки пищевода, наличие эрозий, смыкание кардии, пролабирования слизистой желудка в пищевод. Границы и протяженность очагов цилиндроклеточной метаплазии дистального отдела пищевода оценивали на основании Пражских критериев, разработанных Международной рабочей группой экспертов по классификации эзофагитов на 12–й Европейской гастроэнтерологической неделе в 2004 году [6]. При комбинированной хромоскопии по разработанной нами методике (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.) 1% раствором метиленового синего отмечали гетерогенность окрашивания и производили забор материала на патогистологическое исследование участков с повышенной интенсивностью накопления красителя. Для четкой визуализации границ поражения при коротких сегментах ПБ использовали 1% раствор Люголя.

Суточное рН-мониторирование проводили с помощью прибора "Гастроскан-24" фирмы “Исток-Cистема” г. Фрязино с использованием стандартных зондов с 3-мя сурьмяными электродами и накожным хлорсеребряным электродом сравнения. Оценивали: среднее значение рН, % общего времени с рН<4, число продолжительных рефлюксов > 5 мин (рефл./сут.), наибольшую продолжительность рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester. Данные параметры изучали на уровне 5 см над кардией, дистальный электрод располагали в дне желудка. За 2 недели до исследования отменяли антисекреторные препараты. Исследование начинали в 9 часов утра натощак, при этом больные вели обычный образ жизни с фиксированием продолжительности следующих параметров (при их наличии): сон, прием пищи, курение, тошнота, изжога, боль, прием лекарственных препаратов, чувство голода, горизонтальное положение больного.

Качество жизни (КЖ) оценивали по опроснику MOS–SF-36, включающего 8 шкал и позволяющего оценить физическую и социальную активность, выраженность болевого синдрома, эмоционально-психический статус.

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика–7.0» для Windows XP (версия 2002). По критерию Шапиро-Уилкса анализировали вид распределения признаков. При нормальном распределении рассчитывали: выборочное среднее (M), выборочное среднеквадратичное отклонение (σ), ошибку среднего арифметического (m), переменную Стьюдента (t); при распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применяли расчет величин с использованием непараметрических методов: медиану (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью с помощью U – критерия Манна–Уитни, Spearmen, Kendall Tau и Gamma. Анализ различий качественных признаков выполняли с использованием точного критерия Фишера и χ2. Достоверными считали различия p<0,05.

Результаты исследований.

В таблице 1 суммированы жалобы прооперированных больных с ПБ, предъявляемые ими на диспансерном приеме (активный вызов или самообращение), из которых следует, что характер и частота предъявляемых жалоб меняется в зависимости от сроков послеоперационного периода.

Таблица 1. Трансформация клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненной с пищеводом Барретта, в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения

Примечание: здесь и далее звездочкой (* ) отмечены достоверные отличия от показателей до операции (р<0,05).

Частота изжоги (92,3%), отрыжки воздухом и кислым (76,9%) достоверно уменьшалась уже через 1,5–2 месяца после операции (23,1% и 15,3% соответственно, p<0,05) и через 1 год эти симптомы встречались только в 10% случаев. Осиплость голоса исчезла спустя полгода (38,5% и 0,0%, р<0,05); жалобы на привычное покашливание уменьшились по частоте через 6 месяцев (69,2% и 7,7%, p<0,05) и полностью отсутствовали к году. Частота остальных жалоб постепенно уменьшалась во время всего периода послеоперационного наблюдения.

Результаты эзофагогастродуоденоскопии представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты эзофагогастродуоденоскопии в зависимости от длительности послеоперационного периода

Полученные данные свидетельствуют об арефлюксности вновь созданной конструкции кардии, однако проявления эзофагита (стадия D) сохранялись у всех пациентов.

До операции и через год после оперативного лечения мы проводили хромоскопию и оценивали изменения протяженности метаплазии сегментов ПБ по Пражским критериям (2004) (таблица 3).

Таблица 3. Эндоскопическая характеристика сегментов пищевода Барретта

Из таблицы 3 следует, что высота (М) через 1 год после оперативного лечения имела тенденцию к уменьшению. Ультракоротких сегментов выявлено было на 2 меньше, возможно, это связано с дистальным расположением и с формированием арефлюксной кардии. Протяженность сегментов не увеличивалась, следовательно, прогрессирования заболевания не наблюдалось.

По данным морфологического исследования биопсии слизистой оболочки пищевода из нижней трети ни у кого не было выявлено прогрессирования метаплазии и появления дисплазии.

Результаты полипозиционной рентгенографии желудочно–кишечного тракта с контрастированием бариевой взвесью в различные сроки после операции представлены в таблице 4.

Из таблицы 4 видно, что через 1,5–2 месяца после операции восстанавливалось плотное смыкание кардии. В течение 1 года диспансерного наблюдения грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не рецидивировала.

Таблица 4. Показатели полипозиционной рентгенографии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводом Барретта

Далее нами были проанализированы показатели суточной рН-метрии. После формирования арефлюксной кардии через 1,5-2 месяца достоверно (р<0,05) снизились: % общего времени с рН<4 – в 5,3 раза; наибольшая продолжительность рефлюкса – в 7,0 раз; число продолжительных рефлюксов более 5 минут – в 4,7 раза, индекс De Meester – в 5,5раз. Среднее значение рН достоверно (р<0,05) повысилось в среднем до 6,5 и приблизилось к показателям практически здоровых людей (p>0,05).

Динамика параметров физического и психического здоровья в разные сроки послеоперационного наблюдения представлена на рисунках 2 и 3.

Через 1,5-2 месяца после операции у пациентов достоверно (р<0,05) снижались показатели «физического функционирования» (рис.2) на 60% и «ролевого физического функционирования» – на 48,8%, по сравнению с показателями до оперативного лечения, что связано с вынужденным щадящим режимом и ограничением физической активности в послеоперационном периоде.

Рисунок 2. Параметры качества жизни (физическое здоровье) больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводом Барретта до и после оперативного лечения в сравнении с практически здоровыми людьми

В дальнейшем через 6 месяцев достоверно повышались показатели «общего здоровья» – на 21 % и «болевого синдрома» – на 10,8%, по сравнению с дооперационными значениями, что свидетельствует об уменьшении частоты болевого симптома. Через 1 год после хирургического лечения достоверно повысились все показатели, кроме «физического функционирования» и достигли показателей здоровых людей.

Показатели психического здоровья (рис. 3) достоверно (р<0,05) увеличивались по шкалам «ролевого эмоционального функционирования» – на 47,5% и «психического здоровья» – на 32,8%, а через 6 месяцев наблюдения во всех шкалах, кроме суммарного показателя. Показатели психического здоровья достоверно (р<0,05) повышались через 1 год после проведенного оперативного вмешательства.

Рисунок 3. Параметры качества жизни психического здоровья больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с пищеводом Барретта до- и после операции по сравнению с практически здоровыми людьми Примечание: RE – ролевое эмоциональное функционирование; VT – жизнеспособность; MH – психическое здоровье; SF – социальное функционирование; MSH – суммарные измерения психологического здоровья. Р<0,05 * – по сравнению с данными до операции, • - по сравнению с контролем

Заключение. Проведенный клинический анализ выявил уменьшение и (или) исчезновение ведущих клинических симптомов ГЭРБ после проведенного хирургического лечения по методике В.И.Оноприева. В связи с арефлюксностью конструкции вновь созданной кардии, протяженность сегментов ПБ не увеличивалась, прогрессирования метаплазии и появления дисплазии не наблюдалось, следовательно, заболевание в течение года не прогрессировало. У пациентов в течение года наблюдения постепенно улучшается КЖ и через год показатели практически не отличаются от популяционной нормы.

Литература

1. Напалков А.Н., Михайлов А.П., Данилов А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Пищевод Барретта: Учебное пособие. – СПб.: Изд – во С. – Петерб. ун – та, 2006.- С.61.
2. Годжелло Э.А. Пищевод Барретта: эндоскопическая диагностика, стратегия наблюдения и лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2002.– №5. – С. 67 – 71.
3. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс–эзофагит. – М.: ИздАт, 1999г. – 136 с.
4. DeMeester S.R. Endoscopic mucosal resection and vagal – sparing esophagectomy for high – grade dysplasia and adenocarcinoma of the esophagus // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V17. P. 320 – 325.
5. Седов В.М., Черепанов Д.Ф., Вужлаков И.В., Зайцев А.Н. Модифицированная лапароскопическая фундопликация в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вестник хирургии им. Грекова.- 2002.- №6. - С. 74-75.
6. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевода Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006.– №6. – С. 73 – 78.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru