Исследование зависимостей показателей кислотности (рН) суточных рН-грамм отделов желудка от % времени гиперацидности (рН в диапазоне 0,8-1,5), показателя DeMeester и рН, вычисленного по средней концентрации H⁺, пищевода от % времени с рН в диапазоне 0,8-4,0

Г.А. Яковлев

В работе [1] установлена зависимость кислотности (рН) упрощенной суточной рН-граммы с участками гиперацидности рН=1 и участками гипоацидности рН=5 от процента времени гиперацидности (рН=1) в случае применения рН, вычисленного по средней концентрации H⁺, среднего (среднеарифметического) рН и индекса агрессивности (ИА). Показано, что применение среднеарифметического значения рН и индекса агрессивности (среднеквадратичного рН) существенно снижает точность и достоверность диагностики кислотозависимых болезней методом рН-метрии и оценки эффективности лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка. В тоже время применение рН, вычисленного по средней концентрации H⁺, обеспечивает необходимые точность и достоверность диагностики кислотозависимых болезней методом интрагастральной рН-метрии.

Целью настоящей работы было установление зависимости фактических значений кислотности (рН) кардии, тела, антрума желудка от процента времени гиперацидности (рН от 0,8 до 1,5) на основе анализа 83 реальных суточных рН-грамм желудка. В настоящей работе также исследовали зависимость величины показателя DeMeester для пищевода (датчик № 3 на 5 см выше НПС) от процента времени рН в диапазоне от 0,8 до 4,0.

В качестве примера на рис. 1 представлены суточные рН-граммы тела, кардии желудка и пищевода пациента Б. Проценты времени гиперацидности для тела и кардии желудка равны соответственно 18,4 и 10,3.

Показатели кислотности (рН) тела желудка ИА, среднее значение рН и рН, вычисленный по средней концентрации ионов H⁺, равны соответственно 3,3; 2,8 и 1,8.

Показатели кислотности (рН) кардии желудка: ИА, среднее значение рН и рН, вычисленный по средней концентрации ионов H⁺, равны соответственно 3,3; 2,9 и 2,0.

Показатель DeMeester для пищевода равен 17,36, а процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 4,0 равен 5,1.

Рис. 1 Суточные рН-граммы желудка и пищевода пациента Б. 60 лет

Из рис. 2 и рис. 3 следует, что применение ИА и среднего значения рН для оценки кислотностей реальных суточных рН-грамм желудка существенно завышает фактические значения рН тела и кардии желудка, вычисленные по средним концентрациям ионов H+, а следовательно, значительно занижает фактические кислотности , то есть средние концентрации ионов H+ суточных рН-грамм отделов желудка.

Рис. 2 Зависимости ИА, среднего значения рН и рН, вычисленного по средней концентрации ионов H⁺, тела желудка от % времени с рН 0,8-1,5

Рис. 3 Зависимости ИА, среднего значения рН и рН, вычисленного по средней концентрации ионов H⁺, кардии от % времени с рН 0,8-1,5

На рис. 4 представлены суточные рН-граммы кардии, тела и антрального отдела желудка пациента Н. . Проценты времени гиперацидности (рН в диапазоне от 0,8 до 1,5) равны 77,9; 46,6; 29,8 соответственно.

Рис. 4 Суточные рН-граммы кардии, тела, антрума пациента Н. 61 год

Индекс агрессивности, среднее значение рН и рН, вычисленный по средней концентрации ионов H⁺, пациента Н. (рис. 4) равны соответственно для кардии 2.1; 1,6 и 1,1; для тела 3,6; 2,8 и 1,3; для антрума 4,2; 3,3 и 1,3.

В Клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни [2] написано, что «важную роль в диагностике играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в последние годы проводится с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала обычно отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиального отдела желудка—нормальные или сниженные.».

Определенное в работе [3] на основе анализа суточных рН-грамм желудка 58 больных ЯБЖ среднее значение рН тела желудка равно 3,2±0,14. Понятно, что использование в качестве среднего рН среднего арифметического всех (86400) логарифмических значений рН суточной рН-граммы тела желудка является причиной значительного завышения фактического рН, вычисленного по средней концентрации ионов H+ (см., например, рис. 4).

Поэтому обычно при язвах, например, тела желудка вместо гиперацидности в теле желудка врачами при анализе результатов отмечаются гипоацидность и реже нормацидность.

Программный комплекс «GastroScan», поставляемый в составе приборов («Гастроскан-24», «Гастроскан-ГЭМ», «Гастроскан-ИАМ»), позволяет преобразовывать значения рН на анализируемых участках рН-граммы в концентрации ионов водорода H+ и вычислять фактические средние значения рН через средние концентрации ионов водорода [H+ ]ср всей рН-граммы или ее отдельных участков [4].

Для оценки результатов 24-часовой рН-метрии пищевода L.F. Johnson и T.R. DeMeester [2] был предложен показатель, который служит критерием наличия патологического рефлюкса у пациентов с ГЭРБ (обобщённый показатель DeMeester). В норме показатель не превышает 14,72.

При расчёте обобщённого показателя DeMeester используют следующие 6 показателей: общий процент времени суток, в течение которого регистрируют рН<4,0; процент времени суток, в течение которого регистрируют рН<4,0 в горизонтальном положении пациента; процент времени, в течение которого регистрируют рН<4,0 в вертикальном положении пациента; общее число рефлюксов с рН<4,0 за сутки; число рефлюксов с рН<4,0 продолжительностью более 5 мин за сутки; длительность наиболее продолжительного рефлюкса за сутки.

Авторами статьи [6] при анализе всех параметров рН-метрии, было замечено, что в основном два показателя : общее время в течение которого рН в пищеводе ниже 4 и итоговый показатель DeMeester демонстрируют стабильно устойчивое постадийное увеличение показателей, связанное с нарастанием выраженности повреждения слизистой оболочки пищевода.

Считается, что в норме у здорового человека общее время снижения рН менее 4 за сутки не должно превышать 4,5% [7,8].

На рис. 5 представлена зависимость показателя DeMeester от процента времени с рН от 0,8 до 4,0.

Рис. 5 Зависимость показателя DeMeester от % времени с рН от 0,8 до 4,0

При анализе 83 суточных рН-грамм пищевода нами установлено, что указанная норма общего времени снижения рН менее 4 за сутки, равная 4,5, иногда не действует.

Рис. 6 рН-граммы пищевода и желудка пациента К., 38 лет

Например, для суточной рН-граммы пищевода пациента К. (рис. 6) при показателе DeMeester, равном 12,14, процент времени с рН в диапазоне 0,8-4,0 равен 4,7 (см. рис. 5).

А для суточной рН-граммы пациента Б. (рис. 7) при проценте времени с рН в диапазоне 0,8-4,0, равном 5,0, показатель DeMeester равен 12,47.

Рис. 7 рН-граммы пищевода и желудка пациента Б., 45 лет

Для суточной рН-граммы пациента Х. (рис. 8) при проценте времени с рН в диапазоне 0,8-4,0, равном 4,4, показатель DeMeester равен 15,53 (см. рис. 5).

Таким образом, в норме у здорового человека общее время снижения рН менее 4 за сутки не должно превышать 4,3%.

Рис. 8 рН-граммы пищевода и желудка пациента Х., 28 лет

Список литературы

1. Г.А. Яковлев О фактической кислотности рН-граммы (концентрации ионов H⁺) и вычисленном по средней концентрации ионов H⁺ правильном среднем рН//Опубликовано 02-11-2017, www.medlinks.ru.

2. В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, И.В. Маев и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни// РЖГГК, 2016; 26(6), с. 40-54.

3. Колесникова И.Ю., Павлова Е.К., Григорьева Ю.В. «Высокие» и «низкие» язвы желудка в постхеликобактерную эру — актуально ли это деление? // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. № 12. С. 58–61.

4. Яковлев Г.А. О модернизации интрагастральной и внутрипищеводной рН-метрии для повышения точности диагностики и эффективности лечения больных с кислотозависимыми заболеваниями желудка и пищевода. www.medlinks.ru Гастроэнтерология, проктология. 25-04-2017

5. Яковлев Г.А. О значимости правильного определения средних рН суточной рН-граммы и ее базального периода для тела желудка при применении общепринятых критериев базальной кислотообразующей функции желудка / www.gastroscan.ru. 2017.

6. Н.Л. Джахая, А.С. Трухманов, М.Ю. Коньков, О.А. Склянская, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// РЖГГК. - 2012. - Т.22. - №1. - С.23-30.

7. А.С. Трухманов, О.А. Сторонова, В.Т. Ивашкин Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диагностике и оценке эффективности лекарственных препаратов у больных с заболеваниями пищевода и желудка, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2016, N6. - С. 55-68.

8. Johnson L. F., DeMeester T. R. Development of 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system. Esophageal Disorders: Pathophysiology and Therapy /Ed. by T.R. DeMeester and D. B. Skinner. N.Y.: Raven Press; 1985. Р. 561-70.