Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: дифференциальная диагностика и лечение

А.М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор, М.В. Мельник, доктор медицинских наук, профессор, А.О. Осия, кандидат медицинских наук, Д.А. Грязнов
ММА им. И.М. Сеченова

Представлены собственные данные и данные литературы о частоте сочетания ишемической болезни сердца (ИБС) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Рассмотрены патофизиологические механизмы возникновения симптоматики сочетанной патологии, принципы дифференциальной диагностики и лечения ИБС и ГЭРБ с включением в схему терапии альгинатов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, рефлюкс-эзофагит, Гевискон, ингибиторы протонной помпы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия прочно занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30–40 тыс. больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии среди мужчин – 6,3%, среди женщин – 7,0%. По данным Фремингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений – у женщин.

ИБС – один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти, и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России у мужчин 35–64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста – 40,4%. Следует признать, что только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.

ИБС, характеризующаяся несоответствием доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клинически ИБС проявляется болями в области сердца или неприятными ощущениями за грудиной, эквивалентами которых могут быть изжоги.

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, в мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов этой патологии и методов противостояния ей. Если же ССЗ развиваются на соматически отягощенном фоне, это вызывает дополнительные сложности как с их диагностикой, так и с тактикой ведения больных независимо от их возраста [7].

Для современного больного характерна полиморбидность (независимое сочетание разных болезней), причем сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с другими видами патологии встречается довольно часто. Сопутствующие заболевания могут влиять на течение друг друга и клинические проявления (принцип суперпозиции), что затрудняет диагностику и подбор адекватного комплексного лечения. ГЭРБ – заболевание, сопровождающееся развитием характерных симптомов поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной кислоты). Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что распространенность ГЭРБ растет: в странах Северной Америки и Западной Европы она составляет 10–20%, в странах Азии достигает 7%, в России (исследование МЭГРЕ) – 13,3%. В Москве ГЭРБ регистрируется в 23,6% случаев. Официально ГЭРБ признана самостоятельным заболеванием в октябре 1997 г. (Генваль, Бельгия) [1–6].

Ингибирование активности секреции слизистой желудка – одна из ключевых задач терапии так называемых кислотозависимых состояний (ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). С этой целью назначают альгинаты (препараты альгиновой кислоты), антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в полости желудка, и антисекреторные – блокирующие продукцию соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы – ИПП).

Типичные симптомы ГЭРБ: изжога, кислая отрыжка – регургитация, дисфагия, ретростернальная боль за грудиной.

Изжога – следствие заброса содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) – один из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога встречается у 46–80% беременных. У 12–16% пациентов с изжогой наблюдается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы рефлюксного характера предъявляют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем соответственно 10,3 и 15,1% – часто и постоянно. У 10% пациентов с РЭ развивается пищевод Баррета с исходом в 10% случаев в аденокарциному.

Изжога – один из наиболее частых в популяции симптомов. По данным эмидемиологических исследований последних десятилетий, на изжогу той или иной интенсивности жалуются значительная часть опрошенных.

Многоцентровое исследование АРИАДНА выявило ее у 59,7% респондентов, причем частую (2–3 раза в неделю) – у 22,7%. В исследовании отмечено, что больные и практические врачи недооценивают сам факт ее наличия и значение изжоги. В Московском эпидемиологическом исследовании показано, что только 23% из испытывающих частую изжогу обращались к врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании МЭГРЕ (29,3%).

Врачи недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение. Изжога наряду с ГЭРБ может быть симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод щелкунчика») или вторичного поражения пищевода (следствие системных заболеваний: склеродермии, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, сахарного диабета, которые в свою очередь являются факторами риска развития ССЗ). Подозрение на такую патологию диктует необходимость дифференциальной диагностики, лечения и определения профилактических мероприятий.

Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает беспокоящие больного симптомы, осложнения и обострения сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и(или) функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, способствующей забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода и снижению в нем рН с развитием изжоги (рис. 1).

Рис. 1. Патогенез ГЭРБ

Изжогой обычно называют ощущение жжения за грудиной. Однако такое определение затрудняет дифференциальную диагностику изжоги, например, с болью при стенокардии, которую больные ИБС часто ассоциируют с чувством жжения за грудиной. Еще в 1997 г. в Генвальском соглашении рекомендовалось, говоря об изжоге, указывать на характер распространения жжения: «по ощущениям – поднимающееся из желудка или нижней трети грудины вверх к шее». Если пациент так характеризует свои ощущения, диагностическая чувствительность симптома ГЭРБ повышается до 92%, а специфичность – до 19%.

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций и традиций отечественной школы приняло на 7-м съезде НОГР (2007) следующее определение изжоги: «Изжога – чувство жжения за грудиной и(или) «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или акта табакокурения» [2, 8].

У больных ГЭРБ изжога как ведущий симптом имеет место в 83% наблюдений. Эквиваленты изжоги:

• кислые и горькие отрыжки – у 52% больных;
• избыточная саливация во время сна («симптом мокрой подушки»);
• дисфагия – у 19%;
• одинофагия – чувство «кома» в горле;
• боли в ухе и челюсти;
• боль в проекции мечевидного отростка после еды.

Наряду с изжогой наиболее диагностически значимым и характерным симптомом ГЭРБ вне зависимости от длительности и частоты является регургитация – «попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское соглашение, 2006).

Как указывалось выше, эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой, помимо изжоги и регургитации, являются загрудинные боли разной степени распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостения – пищевода и сердца – объясняет сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. Торакалгия относится к числу самых распространенных жалоб, с которыми сталкиваются в повседневной практике врачи первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось число больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а у 62,7% гастроэнтерологических больных выявляются ССЗ, среди которых ИБС занимает ведущее место.

Диагностику ИБС затрудняет и то, что у до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца коронарные артерии не изменены. В таких случаях, чтобы определить источник болей или выявить патологию пищевода, необходимо дополнительное обследование.
  
Таким образом, все вышеизложенное (высокая распространенность как изолированно протекающих форм ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома за грудиной) явилось поводом к проведению данного исследования.

Нами обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70 лет, составивших 3 группы: 1-я – 14 пациентов с изолированной ИБС (средний возраст – 64,6 ± 2,1 года); 2-я – 15 больных с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ (средний возраст – 62,8±2,8 года); 3-я – 16 больных с изолированной ГЭРБ (средний возраст – 51,3±1,4 года). У больных 1-й группы отмечались ангинозные приступы с тенденцией к прогрессированию в течение 24 ч, типичными изменениями на ЭКГ и предшествующим анамнезом стенокардии; у больных 2-й группы болевой синдром был обусловлен ИБС и ГЭРБ и сочетался с изжогой и жалобами, характерными для РЭ; больные 3-й группы характеризовались дискомфортом за грудиной и болями в области сердца, обусловленными ГЭРБ.

Для констатации диагноза у всех больных тщательно оценивали жалобы, анамнез, данные суточного мониторирования и регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях; в целях дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения у 32 больных (6 – с ИБС, 12 – с сочетанной патологией: ИБС+ГЭРБ и 14 – с изолированной ГЭРБ) выполняли внутрипищеводную 24-часовую рН-метрию на аппарате «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия). Одновременно у этих же больных для дифференцирования патологии и подтверждения диагноза выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с помощью фиброэндоскопов «Олимп» (Япония). Степень поражения слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали по классификации РЭ (Savary–Miller в модификации
Carisson – табл. 1).

Таблица 1. Классификация степени повреждения слизистой оболочки пищевода по Savary–Miller в модификации Carisson

Все больные на фоне специфического лечения основного заболевания получали симптоматическую терапию РЭ (Гевискон форте – 10 мл после еды: 3 раза в день + на ночь в течение 12 дней).

Динамику жалоб и качество жизни до и после лечения оценивали в баллах по опроснику GSRS.

При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены: в 1-й группе – у 57,1% пациентов, во 2-й – у 78%, в 3-й – у 31,3%.

Результаты рН-метрии пищевода представлены в табл. 2. В группе пациентов с сочетанной патологией – ИБС+ГЭРБ – выявлены более выраженные нарушения кислотного баланса в дистальных отделах пищевода.

Таблица 2. Данные внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии до лечения (M±m)

Увеличение длительности кислотного рефлюкса способствовало более выраженному изменению (по данным ФЭГДС) слизистой дистального отдела пищевода при ассоциированной патологии: в 1-й группе только у 2 (14,3%) пациентов определялась I степень повреждения слизистой оболочки пищевода; во 2-й группе: у 20% – I степень, у 53,3% – II, у 6,7% – III, в 3-й группе – соответственно у 31,3; 43,8 и 6,3% – рис. 2.

Рис. 2. Характер изменений слизистой пищевода в зависимости от вида патологии

После специфического и симптоматического (Гевискон) лечения при оценке качества жизни в баллах (опросник GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: в целом по группе количество жалоб уменьшилось более чем на 50%.

Субъективная положительная динамика подтверждена и объективными данными ФЭГДС: в 35,3% случаев состояние слизистой оболочки пищевода нормализовалось, у 41,2% больных 2-й и 3-й групп деструктивно-воспалительные изменения (эрозии) трансформировались в картину катарального эзофагита (I степень).

В табл. 3 приведена динамика показателей 24-часовой рН-метрии пищевода, свидетельствующая о том, что Гевискон дает выраженный антирефлюксный эффект при ГЭРБ: общая длителньость периода с рН <4,0 уменьшилась на 62,5%, количество рефлюксов снизилось на 60,8% и их длительность сократилась на 51,9%.

Таблица 3. Результаты лечения по данным внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии (M±m)

 
При суточном мониторировании ЭКГ на фоне основного и симптоматического лечения (Гевискон) также отмечена положительная динамика сердечного ритма: ритм нормализовался в 1-й группе (ИБС) у 68,9% пациентов, во 2-й (ИБС+ГЭРБ) – у 79,8%, в 3-й (ГЭРБ) – у 71,2%.

Купирование симптома рефлюксного поступления кислотного содержимого желудка в пищевод (изжога) происходило в первые 5 мин от момента приема Гевискона, длительность терапевтического эффекта в среднем колебалась от 4 до 5 ч.

Таким образом, представленные данные обследования и лечения больных и анализ результатов научных медицинских публикаций свидетельствуют о том, что сочетание ИБС и ГЭРБ проявляется синдромом взаимного отягощения: нарушения ритма сердечной деятельности имеют место в 80% случаев, повышенная длительность кислотной экспозиции регистрируется практически в 90% наблюдений, что значительно снижает качество жизни.

Современная стратегия лечения сочетанных заболеваний направлена на улучшение качества и прогноза жизни. Длительность терапии определяется индивидуально – при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более агрессивными и продолжительными. В контроле симптомов и лечении осложнений наиболее эффективны ИПП, но они не обеспечивают быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь в 30% случаев, причем у большинства больных с сочетанной патологией выраженность изжоги и дискомфорта за грудиной в течение первых 2 дней лечения не снижается в связи с коротким периодом полураспада ИПП [1, 5, 6, 8].

В терапии ГЭРБ очень хорошо зарекомендовал себя препарат Гевискон – один из наиболее часто используемых в настоящее время альгинатных препаратов. Гевискон эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭРБ, поскольку он реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, который в виде «плотика» плавает на поверхности содержимого желудка, имеет нейтральную среду и эффективно препятствует забросу (регургитации) содержимого желудка в дистальные отделы пищевода [1–4, 6, 8] (рис. 3).

Рис. 3. Механизм действия альгинатов при ГЭРБ

Таким образом, включение альгината Гевискона в комплексную программу лечения ИБС в сочетании с ГЭРБ патофизиологически обосновано и способствует достижению цели лечения – улучшению качества жизни.

Литература

1. Бельмер С.В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. – 2009; 7: 14–17.
2. Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами // Лечащий врач. – 2008; 6: 93–94.
3. Видякина Н.В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дисс... канд. мед. наук. – М., 2009. – С. 3–24.
4. Видякина Н.В., Дулин П.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Воен.-мед. жур. – 2004; 325 (4): 34–37.
5. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова. – М.: Миклош, 2007. – С. 17–31.
6. Завикторина Т.Г., Стрига Е.В., Соколова Ю.Б. и др. Особенности течения гастроэофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий врач. – 2008; 7: 88–90.
7. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г. и др. Ишемическая болезнь сердца. – М.: Медицина, 2004.
8. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий врач. – 2009; 7: 5–9.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru