Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и влияние на нее сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом

Н.В. Корнеева, Ю.Л. Федорченко
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35
 

Резюме

У 206 больных сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа проводили суточное рН-метрическое исследование пищевода и эзофагоскопию с целью выявления у них гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ была установлена у 19,6% больных СД 1 типа и у 29,1% — СД 2 типа. При СД 1 типа у 22,2% больных, а при СД 2 типа у 45,4% ГЭРБ протекала бессимптомно. В группе СД 1 типа чаще наблюдалась эндоскопически негативная ГЭРБ, а при СД 2 типа — эзофагит A-D степени. У больных СД 2 типа, получавших инсулин, чаще встречалась и тяжелее протекала ГЭРБ.

Ключевые слова: сахарный диабет, пищевод, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

 

Gastroesophageal reflux-disease in diabetic patients: effects of glycemic control

N.V. Korneeva, Y.L. Fedorchenko

Far East State Medical University, Khabarovsk

Summary

Long-term (24 hours) esophageal pH recordings and esophagoscopy were studied in 206 type 1 and type 2 diabetes mellitus patients in order to discover gastroesophageal reflux disease (GERD). It was documented in 19,6 and 29,1 per cent of patients with type l and 2 diabetes correspondingly. In patients with type l diabetes and GERD esophagoscopy often revealed no mucosal damage while mild to severe esophagitis was more typical for GERD in type 2 diabetes. Asymptomatic GERD was found in 22,2 per cent of type l and 45,4 per cent of type 2 diabetic patients. In insulin-dependent patients, GERD occurred more frequently and had more severe clinical course.

Key words: diabetes mellitus, esophagus, gastroesophageal reflux disease.

В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе внимание гастроэнтерологов всего мира. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого населения развитых стран [3, 4]. Известно, что в основе ГЭРБ, наряду с повышенным кислотообразованием в желудке, лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) вследствие недостаточности нижнего сфинктера пищевода. Данный дефект в работе мышечного замыкательного аппарата этого отдела пищевода в большой мере связывают с нарушением функционирования автономной нервной системы [9, 10].

Одним из тяжелых заболеваний, способных поразить вегетативную нервную систему человека, является сахарный диабет (СД) [2]. Диабетическая автономная нейропатия стоит в числе серьезных осложнений этого эндокринного заболевания [1, 2]. В литературе, посвященной поражению пищевода при СД, в основном речь идет о его дискинезии, симптоме дисфагии, но очень мало данных о развитии ГЭРБ у этих больных [5, 6]. Однако клинические наблюдения за пациентами с СД свидетельствуют о том, что наиболее часто они обращаются к врачу в связи с возникновением диспепсических жалоб, в том числе изжоги [8, 11].

Появление современных методов диагностики открыло новые возможности для более углубленного изучения эзофагеальных поражений у больных СД.

Цель работы состояла в определении особенностей течения ГЭРБ у больных СД 1 и 2 типа, а также в изучении влияния разного вида сахароснижающей терапии на ГЭРБ при СД 2 типа.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 206 больных СД, с СД 1 типа — 58 чел. (средний возраст 32,8±4,6 г., 27 мужчин и 19 женщин), с СД 2 типа — 148 пациентов (средний возраст 57,4±7,6 г., 47 мужчин и 101 женщина). Стаж заболевания в обеих группах был более 5 лет. В исследование не включали больных СД, которые ранее страдали клинически проявляющимися заболеваниями гастродуоденальной зоны. Каждому типу СД соответствовала своя контрольная группа (не болеющих СД), примерно равного возраста и пола, всего 146 чел. В группе больных СД 2 типа 64 пациента получали в качестве сахароснижающей терапии инсулин, в том числе в сочетании с таблетированными сахароснижающими препаратами (ТСП). Из них была сформирована отдельная группа наблюдения с целью выяснить, как влияет вид сахароснижающей терапии на развитие и течение ГЭРБ. Следует отметить, что все больные СД 1 и 2 типа были в стадии компенсации или субкомпенсации по уровню гликемии. Пациенты с СД, а также контрольная группа давали письменное согласие на проведение обследования. Кроме сбора жалоб и анамнеза больным и группе контроля проводили суточное рН-метрическое исследование пищевода на аппарате «Гастроскан 24» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино) по общепринятой методике. Всем пациентам, у которых выявляли патологический ГЭР, проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией из не менее трех участков нижней трети пищевода. Выделяли эндоскопически негативную форму ГЭРБ и ГЭРБ с эзофагитом. Степень повреждения пищевода при ГЭРБ оценивали согласно Лос-Анджелесской классификации (1997). Определяли 4 степени тяжести эзофагита (А, В, С, D).

Статистический анализ проводился с использованием программы Excel 2003, Statistic 6.0, с расчетом двухвыборочного и парного t-критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений.

Результаты исследования и обсуждение

На первом этапе исследования была поставлена задача: определить частоту встречаемости ГЭРБ у больных СД 1 и 2 типа. Несмотря на то, что клинические проявления заболевания: жалобы больных на изжогу, боли в верхних отделах живота, дисфагия — являются важными в постановке диагноза, мы понимали, что у части пациентов может быть мало- или бессимптомное течение ГЭРБ. Поэтому для выявления ГЭРБ всем пациентам с СД и контрольной группы проводили рН-метрию пищевода и ЭГДС. ГЭРБ верифицировалась по наличию у обследованных патологического ГЭР, т.е состояния, когда рН в пищеводе становился менее 4,0 на протяжении 4,5% и более времени наблюдения, а также по визуальным и гистологическим изменениями по данным ЭГДС. Подобный подход к диагностике был определен Монреальскими соглашениями по ГЭРБ (2006) [7].

В таблице представлены результаты рН-метрии в изучаемых группах. Обследование показало, что в группе пациентов с СД 1 типа достоверно, по отношению к контролю, повышены такие показатели рН-граммы, как число ГЭР в сутки, процент времени с рН<4 в пищеводе, показатель De Meestery (интегративный показатель, учитывающий число эпизодов ГЭР, пищеводный клиренс, длительность ГЭР). И как следствие этого, среди пациентов с СД 1 типа оказалось достоверно больше больных с патологическим ГЭР (19,9 против 13,1% в контроле).

Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 1 и 2 типа

Примечания. * — достоверность различий с контролем, р<0,05; ** — достоверность различий СД 1 и СД 2, р<0,05.

Подобные результаты получены и при сравнении больных СД 2 типа с контрольной группой, где также оказались достоверно выше показатели, свидетельствующие о забросе желудочного содержимого в пищевод (число ГЭР в сутки, процент времени с рН<4 в пищеводе, показатель De Meestery), и число пациентов с патологическим ГЭР, а значит с ГЭРБ, было достоверно выше, чем в контроле (29,1 и 16,7% соответственно, р<0,05).

При сравнении групп с СД 1 и 2 типа установлено, что при СД 2 типа достоверно чаще наблюдались ГЭР за сутки, а количество больных с ГЭРБ также было больше, чем в группе с СД 1 типа (29,1 и 19,6% соответственно, р<0,05). В группах пациентов с СД 1 и 2 типа и контроля, у которых была выявлена ГЭРБ, проведено изучение клинических симптомов этого заболевания. Интерес к данному разделу исследования был обусловлен тем, что, согласно многочисленным наблюдениям, у больных СД ряд заболеваний протекает мало- или бессимптомно [2].

Результаты исследования представлены на рис. 1. Как свидетельствуют данные, представленные на рис. 1, при СД 1 в 22,2% случаев ГЭРБ протекает бессимптомно, что достоверно чаще, чем в контроле по этому типу СД (11,2%) (р<0,05). В группе пациентов СД 2 типа процент бессимптомного течения ГЭРБ еще выше — 45,4%, что достоверно больше, чем при СД 1 типа (22,2%) и в контроле по СД 2 (21,8%) (р<0,05). Обращает внимание то, что и в контрольных группах по СД 1 и 2 типа имеются различия в бессимптомном течении ГЭРБ. Так, в группе контроля по СД 2 типа данного варианта течения больше (21,8 против 11,2% у контрольной группы СД 1; р<0,05). Следует отметить, что данные группы отличались по возрасту. Однако достоверные различия между больными СД 1 и 2 типа и контролем по частоте бессимптомного течения ГЭРБ позволяют с должным вниманием относиться к этим результатам.

Рис. 1. Клиническое течение ГЭРБ при СД 1 и 2 типа

Визуализация изменений в пищеводе при ГЭРБ является обязательным элементом стандартного обследования больных. В случае нашего исследования проведение ЭГДС было обусловлено и важностью выявления пищеводных изменений при бессимптомном течении ГЭРБ у больных СД.

Результаты эндоскопического исследования данных пациентов представлены на рис. 2. Установлено, что при сочетании СД 1 типа и ГЭРБ эндоскопически негативные формы ГЭРБ наблюдались с такой же частотой, что и в группе контроля (63,6 и 66,75% соответственно; р>0,05). Достоверных различий не было и по встречаемости эзофагитов А-В степеней. Но имелись различия по частоте эзофагитов тяжелых степеней (C-D), которые были в группе СД 1 типа (9,1%) и отсутствовали в группе контроля. При сравнении степени поражения пищевода у больных СД 2 типа и контроля выяснено, что эндоскопически негативная ГЭРБ реже наблюдалась у больных СД 2 типа, чем в контроле (30,2 и 58,3% соответственно; р<0,05). В свою очередь, эзофагиты А-С степеней достоверно чаще встречались у пациентов в сочетании СД 2 типа и ГЭРБ, чем в контрольной группе по данному типу СД.

 

Рис. 2. Результаты эндоскопии пищевода больных СД1 и 2 типа в сочетании с ГЭРБ

Следует отметить, что по результатам проведения ЭГДС, у всех пациентов гистологически исследовались биоптаты слизистой пищевода. Воспалительные изменения слизистой оболочки были обнаружены у всех больных СД и ГЭРБ, а также контрольной группы. Эти изменения присутствовали при эндоскопически негативной ГЭРБ и в сочетании с эзофагитом. Кроме того, у всех пациентов с бессимптомным течением ГЭРБ гистологически пищевод был изменен. Различия состояли только в степени выраженности этих изменений.

В ходе работы изучался вопрос, как влияет на формирование ГЭРБ назначаемая больным СД сахароснижающая терапия. Для этого были проанализированы клиника и результаты рН-метрии у пациентов с СД 2 типа, получавших инсулин (1 группа) и принимавших только ТСП или находящихся на диете (2 группа).

Оказалось, что в 1 группе чаще встречалась ГЭРБ, чем у пациентов группы 2 (41,6 и 24,3% соответственно; р<0,05). У пациентов 1 группы был более высокий уровень внутрижелудочной кислотности (среднее рН в теле желудка 0,83±0,06), в отличие от больных 2 группы (среднее рН в теле желудка 1,21±0,08; р<0,05). При сравнении двух обследованных групп, в 1 группе частота ГЭР за сутки достигала в среднем 94,3±8,2, а во 2 группе данный показатель был достоверно ниже — 62,1±5,4; р<0,05. Количество времени за сутки, когда рН в пищеводе снижалось меньше 4 ед., в 1 группе составило 18,3±2,3 ч и было выше, чем во 2 группе, — 6,8±1,3 ч; р<0,05.

Проанализировано течение ГЭРБ у больных СД 2 типа обеих групп. Отмечено, что пациенты 1 группы достоверно чаще предъявляли диспепсические жалобы, в частности на изжогу и боли в эпигастрии, чем во 2 группе (70 и 41,4% соответственно, р<0,05). В 1 группе с большей частотой при эндоскопическом и гистологическом исследовании выявляли эзофагит А-В степени, чем во 2 группе (35 и 16,7% соответственно, р<0,05), и реже эндоскопически негативную ГЭРБ (28,9 и 42,7% соответственно, р<0,05).

Данный феномен требует дальнейшего анализа, но уже сейчас можно предположить, что назначение больным СД 2 типа инсулина приводит к более частому формированию и неблагоприятному течению ГЭРБ у данных пациентов.

В заключение можно отметить, что поражение пищевода в виде ГЭРБ у больных СД 1 и 2 типа является распространенным явлением. Данная патология часто служит причиной абдоминального болевого и диспепсического синдромов, но у ряда пациентов, особенно с СД 2 типа, она может протекать и бессимптомно. Назначаемая сахароснижающая терапия СД способна влиять на возникновение и течение ГЭРБ при СД. Помнить об этом должны врачи-эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты, работающие с больными СД.

Литература

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru