Часто болеющие дети: практические подходы к иммунокорригирующей терапии

Василевский И.В.

В обзоре представлены современные данные по актуальной медико-социальной проблеме часто болеющих детей (условной диспансерной группы - ЧДБ). Проанализированы причины частых респираторных вирусных инфекций у них, состояние иммунного статуса. На основе литературных данных и собственного опыта врачам предложена программа иммунореабилитации с учетом индивидуальных особенностей пациентов, предпочтительно-го назначения различных по характеристикам иммуномодулирующих препаратов. Подчеркнута важная роль комплексного подхода к оздоровлению часто болеющих детей (ЧБД), при котором иммунокорригирующая терапия должна быть составной частью более широкой программы медико-социальной реабилитации детей.

Ключевые слова: часто болеющие дети, иммунный статус, иммунореабилитация.

По современным эпидемиологическим данным, распространенность болезней органов дыхания у детей и подростков в 6 раз выше, чем у взрослых [4,11,27]. Во всем мире острые респираторные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости. Наибольшую остроту и актуальность проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) имеет в педиатрической практике. Это связано как с высоким риском развития серьезных осложнений ОРЗ, неблагоприятным их влиянием на состояние здоровья растущего организма, так и существенной долей ОРЗ в структуре младенческой и детской смертности в целом [5,16,25,31].

Несмотря на то, что заболевания респираторного тракта хорошо известны каждому педиатру и врачу общей практики, до сих пор существует множество нерешенных проблем в терминологии, понимании этиологии и патогенеза отдельных форм заболеваний, влияния экопатогенов на течение инфекционного процесса и др. [7,22,38]. В свете указанного чрезвычайно актуальной в клинической медицине продолжает оставаться проблема «часто болеющих детей» - ЧБД [1,24,29,32,35].

Необходимо подчеркнуть, что ЧБД – это не нозологическая форма и не диагноз, а условная группа диспансерного наблюдения, включающая детей, подверженных частым респираторным инфекциям, возникающим из-за транзиторных, корригируе-мых отклонений в защитных системах организма ребенка, и не имеющих стойких органических нарушений в них [6,10,11,26,39].

По данным разных авторов, ЧБД составляют от 15% до 75% детской популяции. По общепринятой классификации часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, то есть с риском развития у них хронического заболевания) [1,27,47]. Критерии включения детей в группу часто болеющих представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии включения детей в группу часто болеющих (В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986)

У детей в возрасте старше 3 лет в качестве критерия для включения в группу ЧБД используют инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка: ИИ = (сумма всех случаев ОРЗ в течение года)/(возраст ребенка в годах). ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД - 1,1-3,5 [16,25].

Чем же опасны частые респираторные заболевания в детском возрасте? Какие пробле-мы связаны с ними? Что по этому поводу должны знать врачи? Систематизировать ответы на поставленные вопросы можно следующим образом [4,22,25,32].

а) запаздывание развития иммунной системы («поздний старт» ее);

б) анатомо–физиологические особенности респираторного тракта у детей (мукоци-лиарная и сурфактантная системы, особенности строения бронхов);

в) социальные условия жизни (питание, бытовые условия) [10,21].

Своевременное выявление основного заболевания позволяет целенаправленно и эффективно проводить лечебно-профилактические мероприятия и существенно снизить риск развития повторных респираторных заболеваний. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – этиологически разнородная группа инфекционных болезней дыхательных путей, имеющих сходные механизмы развития и много общих клинических черт. Эта группа включает в себя инфекции, вызываемые как вирусами (в основном, респираторными), так и пневмотропными бактериями, в т.ч. нередко вегетирующими в дыхательных путях [7,39,46].

Выделяют острые заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ/ВДП) – воспаление слизистых оболочек, расположенных выше голосовых связок (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и острые заболевания нижних дыхательных путей (ОРЗ/НДП) – поражение дыхательного тракта ниже голосовых связок (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) [9,36,44,45].

Основными возбудителями ОРЗ и их рецидивов у детей являются различные вирусы, имеющие высокую тропность к определенным отделам дыхательных путей и способствую-щие их колонизации бактериями. Общее число вирусов и их серотипов, вызывающих ОРЗ, превышает 200, и на их долю приходится 95% всех случаев острых поражений дыхательных путей у детей. Спектр вирусных возбудителей ОРЗ представляют: вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, адено-, рино-, корона-, энтеровирусы. Практически все вирусы вызывают клинически сходную симптоматику – катаральные явления, насморк и кашель на фоне повышения температуры [5,14,31,47].

Вирусные инфекции, нарушая деятельность цилиарного аппарата, создают условия для попадания персистирующей в верхних дыхательных путях микрофлоры в другие – обычно стерильные – отделы (полость среднего уха, параназальные синусы, легкие) с разви-тием в них воспалительного процесса. Основными бактериальными возбудителями ОРЗ являются условно-патогенные пневмотропные микроорганизмы, являющиеся частью обыч-ной флоры дыхательных путей [8,27,31,39].

Этиология бактериального ОРЗ во многом зависит от того, является ли оно вне- или внутрибольничным, что следует отражать в диагнозе. При развитии ОРЗ вне больницы у ребенка не получавшего в течение 1 месяца до заболевания антибиотиков наиболее вероятна роль условно-патогенных вегетирующих в дыхательных путях пневмотропных возбудите-лей, чувствительных к препаратам первого выбора. В отличие от внебольничной внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция часто вызывается устойчивой флорой, характер которой во многом зависит от предшествующей терапии, проводимой ребенку [11,30,36,46].

Многие дети группы ЧБД характеризуются частотой повторных инфекций от 6 до 12–15 раз в году. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения детей с повторными инфекциями [12,20,21,35]. Многие исследователи указывают на нарушение процессов интерферонообразования (ИФН) у данной группы больных. Индивидуальная способность к синтезу ИФН генетически детерминирована, а резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от выработки ИФН еще до инфицирования [41,47]. У ЧБД способность клеток к синтезу α-ИФН снижена в сравнении с редко болеющими детьми. У ЧБД менее четко выражены сезонные ритмы синтеза ИФН: он снижен в течение всех сезонов, а у редко болеющих детей синтез ИФН клетками выше осенью и зимой, меньше выражен летом и весной [1,17,37,40].

При изучении факторов местного иммунитета у ЧБД выявлено снижение содержания секреторного IgA в слюне по сравнению с редко болеющими детьми. Несколько снижен уровень и активность лизоцима в носовом секрете. Уровень IgA и его фиксация на слизистых оболочках считается наиболее важным фактором, обеспечивающим резистентно-сть к инфекциям. Лизоцим оказывает антибактериальное действие в комплексе с IgA и комплементом. Таким образом, проведенные научные исследования позволяют считать, что снижение синтеза IgA и лизоцима указывают на иммунодефицит в системе местного иммунитета у данной категории больных [18,37,41].

При обследовании ЧБД с сопутствующей ЛОР–патологией выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного количества ЕАС–РОК, Е–РОК, повышение сывороточного IgM. Дисиммуноглобулинемия выявлена у 75–93,8% детей. У 18,8% детей отмечено снижение абсолютного количества В–лимфоцитов [25]. По данным Харьяновой М.Е., у ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и хронических сопутствующих заболеваний, не выявлено достоверных изменений иммунологических показателей по сравнению с клинически здоровыми детьми [43]. По данным Akikusa J.D., Kemp A.S., повторные инфекции дыхательных путей могут быть связаны с неспособностью иммунной системы детей вырабатывать антитела к 3 серотипу пневмококка, а нарушение выработки антител к нескольким серотипам может привести к развитию рецидивирующей пневмонии [49]. По мнению Daele J., Zicot A.F., развитие рецидивирующих респираторных инфекций зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, секреторных IgA и IgM, фиксиро-ванных на слизистых, и локально синтезированного IgG [50].

В практическом плане очень важными являются новейшие иммунологические исследования длительно и часто болеющих детей, проведенные в ГНЦ Институт иммуноло-гии Минздрава России [21]. В указанной научной работе были обследованы 150 ЧБД с повторными инфекциями верхних дыхательных путей и ЛОР–органов в возрасте 2-15 лет (74 мальчика и 76 девочек). Критерии включения: давность заболевания более 1 года; частота обострений ОРВИ более 6 раз в год; частота обострений сопутствующих заболеваний за последние 6 месяцев – 4 и более раз и число дней с симптоматикой заболеваний 30 и более за последние 6 месяцев. Дополнительно обследовано 30 детей с частотой обострений ОРВИ менее 6 раз в год, и не имевших очагов хронической инфекции. Все дети в начале обследования осмотрены аллергологом–иммунологом, педиатром, а при необходимости и другими специалистами, включая отоларинголога, дерматолога и т.д. У большинства детей диагносцирована сочетанная патология со стороны верхних дыхательных путей (обострения ОРВИ более 6 раз в год, аденоидит, трахеобронхиты, риносинуситы, фаринготонзиллиты, отиты, туботиты) [21].

ЧБД характеризуются персистенцией инфекции в различных отделах респираторного тракта. Результаты исследования мазков со слизистых из зева на флору у часто болеющих детей представлены в табл. 2.

Таблица 2. Микрофлора, высеваемая из зева часто болеющих детей

Представленные данные литературы и результаты собственных исследований указывают на персистенцию инфекции в носоглотке, при этом подтверждение инфицирова-ния детей Streptococcus b-haemoliticus, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniaе является показанием к назначению адекватной антибактериальной терапии [8,44,45]. Обследование в группе ЧБД показало, что у 50% детей обнаружен дисбактериоз кишечника с преобладанием кокковой флоры [6,35].

В табл. 3 представлены результаты иммунологического обследования ЧБД. По результатам проведенных исследований [21], группа ЧБД в возрасте от 2 до 15 лет неоднородна по нарушениям в иммунной системе; их характер зависит от возраста, частоты обострений ОРВИ и наличия очагов хронической инфекции. У 20% детей в возрасте 2–7 лет снижено количество Т–клеток (CD3+,CD4+–клетки), а в возрасте 7,1–15 лет – у 50% детей (CD4+–клетки). У 23% детей 2–7 лет снижен уровень сывороточного IgG или IgA, а в возрасте 7,1–15 лет – только у 5% детей.

Таблица 3. Нарушения показателей иммунной системы у длительно и часто болеющих детей

У 50% детей был повышен уровень общего IgE (160–220 МЕ/мл) и диагносцирована сенсибилизация к различным аллергенам (бытовые, эпидермальные, пыльцевые, бактериальные). При увеличении числа ОРВИ в год более 6 раз и наличии очагов хронической инфекции, усугубляющих изменения в иммунной системе, у детей имеет место снижение CD3+, CD4+, CD16+–клеток, уровня сывороточного IgA. При сравнении с возрастными показателями Т– и В–клеток клинически здоровых детей указанные показатели снижены у ЧБД с увеличением числа обострений ОРВИ и наличием очагов хронической инфекции [21].

При наблюдении за группой ЧБД в течение 2–х лет отмечалось повышение общего и специфического IgE, сенсибилизации к различным аллергенам (бытовым, эпидермальным, бактериальным), что клинически подтверждено развитием риносинусопатии и аллергического ринита у 30%, атопического дерматита у 10%, рецидивирующего бронхита у 30% и бронхиальной астмы у 10% детей.

Таким образом, группа ЧБД неоднородна по характеру нарушений в иммунной системе, наблюдается персистенция инфекции в носоглотке, дисбиоз кишечника, повышение общего и специфического IgE. Клинически ЧБД характеризуются формированием очагов хронической инфекции, развитием сопутствующих и аллергических заболеваний [6,9,17,41].

Разработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. Для каждого ребенка необходим поиск индивидуальных методов оздоровления с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, а также факторов внешнего окружения, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям [5,37,38]. Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, и укрепление здоровья детей, а также лечебных воздействий, способствующих коррекции выявленных патологических отклонений [6,23,28,33]. Наилучшей системой профилактики повторных заболеваний у ЧБД, безусловно, является формирование собственного адекватного иммунного ответа. Способствуют этому прежде всего здоровый образ жизни, рациональный режим дня, полноценное питание, разнообразные программы закаливания [5,11,29,35].

Как было указано выше, среди причин, способствующих частым респираторным вирусным и вирусно-бактериальным заболеваниям у детей, особое место занимают индиви-дуальные и возрастные особенности иммунитета [4,16,25,41]. По сути дела, дети группы ЧДБ – это иммунноскопроментированные дети, т.е. пациенты, имеющие транзиторный (вторичный) иммунодефицит. В связи с этим, в программе комплексной реабилитации часто болеющих детей на всех этапах восстановительного лечения иммунореабилитация их является одним из основных мероприятий [4,18,20,26,39].

Как указывают академик РАМН Р.М.Хаитов с соавт. [42], назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях (состояниях), связанных с нарушениями имму-нитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью, называется иммунотерапией, а сами препараты можно разделить на 4 большие группы: 1) иммуномодуляторы, 2) иммунокорректоры, 3) иммуностимуля-торы, 4) иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы – лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту) [30].

Иммунокорректоры – средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры – это иммуномодуляторы «точечного» (т.е. прицельного) действия [42].

Иммуностимуляторы – средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие различные агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы [15].

Так как детальное изложение основных положений иммуномодулирующей терапии представлено в ряде фундаментальных руководств [37], здесь мы ограничимся основными практическими рекомендациями использования иммунотропных препаратов у часто болеющих детей [34].

В связи с тем, что ЧБД этиологически связаны прежде всего с вирусными инфекциями и у 80% детей этой группы нарушен синтез α-интерферона, который является одним из главных механизмов в организме по обеспечению антивирусного состояния, весьма обоснованным у данных детей является назначение им интерферонов как естественных факторов неспецифической защиты организма и медиаторов иммунитета. Все интерфероны (ИФН) условно делятся на 1) природные (1-го поколения) – человеческий лейкоцитарный интерферон (ЧЛИ) и 2) рекомбинантные (2-го поколения), созданные с помощью технологий генной инженерии. В клинической практике в последнее время акцент делается на рекомбинантные средства [2,12,30].

Одним из эффективных интерферонов является Виферон – комплексный препарат производства России, в состав которого вошли рекомбинантный ИФН-α2β, мембрано-стабилизирующие компоненты – антиоксиданты – α-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозах. Добавление витаминов Е и С усиливает противовирусную активность ИФН в 10-14 раз. Мультицент-ровое исследование эффектов препарата Виферон в России показало его высокую эффектив-ность как у взрослых, так и у детей, включая новорожденных, с самыми различными инфекционно-воспалительными заболеваниями. Клиническая эффективность Виферона у детей с ОРВИ составила 92%. Показана высокая эффективность в терапии вирусно-бактери-альной инфекции у ЧБД, герпеса, хламидиоза, кишечного дисбактериоза, бронхиальной астмы у детей [6,8,19,36].

Препарат Виферон выпускается в свечах в четырех вариантах:

Виферон-3 и Виферон-4 назначается преимущественно для лечения вирусных гепатитов у детей и взрослых. Разработаны многочисленные варианты использования Виферона. Приводим некоторые схемы лечения детей.

В комплексной терапии гриппа и других ОРВИ детям до 7 лет применяют Виферон-1, старше 7 лет – Виферон-2. Препарат назначают ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки с 12-ти часовым интервалом в течение 5 дней. Тяжело больным и ЧБД от 1года до 7 лет назначают Виферон-2, от 7 лет до 14 лет – Виферон-3 аналогично вышеуказанному.

В комплексной терапии вирусно-бактериальной инфекции респираторного тракта, ЛОР-органов у часто болеющих детей Виферон назначают по следующей схеме: ежедневно по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером с 12-ти часовым интервалом в течение 10 дней. Далее – 3 раза в неделю через день по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером с 12-ти часовым интервалом, в течение 2 недель. Затем – 2 раза в неделю по 1 суппозиторию 2 раза в сутки, утром и вечером, с 12-ти часовым интервалом, в течение 2 недель. Далее – 2 раза в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель, а затем – 1 раз в неделю по 1 суппозиторию на ночь в течение 2-х недель.

Заслуживает внимания оригинальный метод иммунореабилитации детей с использованием Виферона в виде официнальной мази (содержит в 1 г 40000 МЕ ИФН) [19]. Мазь Виферон вводится интраназально 2 раза в день в суточной дозе 1 г. Первые 2 недели препарат применяется ежедневно, последующие 2-4 нед – 3 раза в неделю. Мазь с вифероном может использоваться в трех основных направлениях:

Уникальным препаратом интерферонов является Гриппферон (Россия) – это рекомбинантный α2-ИФН, предназначенный для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ независимо от возбудителя болезни [34,39,40]. Примечательно, что он не имеет побочных эффектов, показан детям с 1-го года жизни, защищает от осложнений. Гриппферон способен предупредить развитие эпидемии внутри большого коллектива. Назначается детям до 6 лет по 1 капле, в возрасте 7-14 лет – по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день, курсом 3-7 дней.

С целью иммунореабилитации ЧБД и профилактики респираторных вирусных инфекций у детей все шире применяются индукторы интерферонов [2,30]. К препаратам нового поколения, обладающих высокой иммунофармакологической активностью, широтой спектра действия и удобной схемой применения относятся Амиксин и Циклоферон.

Амиксин – новый пероральный низкомолекулярный синтетический индуктор эндогенного интерферона – эффективное средство для профилактики и лечения гриппа, парагриппа, респираторно-синтициальной и аденовирусной инфекции. Важной его особен-ностью является способность длительное время поддерживать терапевтические концентра-ции сывороточного интерферона. Он обладает мягким иммуномодулирующим эффектом и оказывает прямое противовирусное действие в отношении практически всех вирусных инфекций. Схема назначения амиксина достаточно проста. Для профилактики гриппа и ОРВИ взрослым препарат назначают по 0,125 (1 таблетка) после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель. У детей старше 7 лет препарат используют по той же схеме, но по Ѕ таблетки на прием. Применение амиксина у медицинских работников с целью профилактики (на большом клиническом материале) позволило снизить заболеваемость в указанной группе в 3,6 раза.

Циклоферон – современное эффективное лекарственное средство, направленное на успешное лечение и профилактику широкого спектра вирусных заболеваний, предупреж-дение рецидивов инфекции, коррекцию иммунной системы. У детей Циклоферон назначает-ся по следующей базовой схеме: в возрасте 4-6 лет по 150 мг (одна таблетка), в возрасте 7-11 лет по 300 мг (2 таблетки), старше 12 лет 450 мг (3 таблетки) на прием один раз в день, за полчаса до еды, не разжевывая. Алгоритм приема циклоферона у часто болеющих детей следующий:

При наслоении герпетической инфекции принимают в 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14 дни лечения. Курс лечения может варьировать от 7 до 17 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности клинических симптомов.

Как средство экстренной неспецифической профилактики острых респираторных заболеваний и гриппа в эпидемии препарат назначается в указанных возрастных дозах в 1, 2, 4, 6, 8 дни курса, дальше еще пять приемов с интервалом 72 часа (курс 10-30 таблеток).

- При острых респираторных вирусных инфекциях препарат назначается с интервалом 24 часа один раз в день по базовой схеме. Курс лечения составляет 5-9 приемов.

Циклоферон совместим и хорошо взаимодействует со всеми лекарственными препаратами, которые традиционно применяются при лечении указанных заболеваний (интерфероны, химиотерапевтические препараты и др.). Повторный курс целесообразно проводить через 2-3 недели после окончания первого курса.

Новым иммуномодулятором с противовирусной активностью является Анаферон детский, который стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунной системы – активизирует функцию Т-эффекторов, индуцирует образование эндогенных интерферонов, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Используется для лечения и профилактики ОРВИ, гриппа, обеспечивает естественный и оптимальный ответ организма на вирусную инфекцию, клинически высоко эффективен и безопасен, не имеет противо-показаний, побочные эффекты не выявлены. С профилактической целью (как средство иммунореабилитации) следует принимать препарат в течение 1-3 месяцев по 1 таблетке (0,3 г) утром натощак. Таблетку желательно держать во рту до полного растворения. При назначении детям младшего возраста рекомендуется растворить таблетку в небольшом количестве кипяченой воды комнатной температуры.

Арбидол (белорусский аналог – арпетол) – является новым эффективным средством неспецифической профилактики ОРВИ. Препарат не оказывает иммуносупрессирующего эффекта на выработку специфических антител к респираторным вирусам, что выгодно отличает его от большинства противовирусных средств, применяющихся для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. В отличие от ремантадина арбидол – малотоксичный препарат и не имеет противопоказаний как у детей, так и у взрослых. Он ингибирует адсорбцию и проникновение вирусов гриппа в клетку, являясь кроме этого иммуномодулятором, индук-тором интерферона и антиоксидантом. Профилактический курс в очаге гриппа или ОРВИ: детям до 7 лет по 1 таблетке (0,1), старше 7 лет – по 2 таблетке ежедневно до выздоровления больного. В период эпидемии: указанные дозы 3 раза в неделю, курс 3-4 недели.

В программе реабилитации ЧБД, в комплексной терапии вторичных иммунодефицитных состояний, проявляющихся в виде затяжных хронических инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, фарингиты, синуситы, трахеиты, бронхиты и др.) в последнее время широко рекомендуется использование лекарственного препарата нового поколения – Ликопида [13]. Ликопид представляет собой синтезированный активный фрагмент бактериальных клеточных стенок глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП). ГМДП является природным модулятором иммунной системы. Ликопид повышает общую сопро-тивляемость детского организма к патогенным факторам. Активизируя основное звено иммунитета, макрофаги и моноциты, Ликопид подключает и другие клетки иммунной системы и в итоге стимулирует все формы противоинфекционной защиты: фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет. Снижает частоту повторных ОРЗ, улучшает качество жизни. Назначается детям 1-14 лет в виде таблеток по 1мг внутрь или сублингвально за 30-40 мин до еды 1 раз в день в течение 10 дней.

Одним из перспективных современных иммуномодуляторов все шире используемых у детей и взрослых с хроническими воспалительными заболеваниями вирусной и бактериаль-ной этиологии является Полиоксидоний, разработанный в Институте иммунологии МЗ РФ [42,43]. Главным преимуществом Полиоксидония является полифункциональность его положительного действия на организм, т.е. он оказывает 1) иммуномодулирующее, 2) детоксицирующее, и 3) антиоксидантное свойство. Полиоксидоний абсолютно безвреден для человека, детям может быть назначен с 6 месячного возраста. На этапе реабилитации используется: а) сублингвально – ежедневно в дозе 0,1-0,15 мг/кг в течение 10 дней; б) интраназально- по 0,05-0,1 мг/кг в каждый носовой ход 2-3 раза в день в течение 2 дней. Закапывать дробно по 3-5 капель через 10-15 мин. Двухдневный курс лечения повторяют с перерывом в 48 часов. Проводят до 5 подобных курсов. При сублингвальном или интраназальном назначении 3 мг полиоксидония растворяют в 0,6 мл дистиллированной воды и применяют согласно схеме: до года – 2-3 капли (0,5-0,7 мг); 1-3 года – 3-4 капли (0,7-1,0 мг); 3-5 лет – 4-5 капель (1,0-1,2 мг); 5-7 лет – 5-6 капель (1,2-1,5 мг); 7-10 лет – 8-12 капель (2,0-3,0 мг).

Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике при лечении и профилактике ОРВИ особенно у детей группы ЧДБ, является производное инозина – Гроприносин (Inosine pranobex) [3,34,48]. Это – высокоэффективный иммуномодулятор широкого спектра действия. Он усиливает дифференцировку пре-Т-лимфоцитов, стимулирует индуцированную митогенами пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, их способность к образованию лимфокинов. Препарат значительно усиливает продукцию лимфоцитами интерлейкина-2 и способствует экспрессии в нелимфоидных клетках рецепторов для указанного цитокина. Гроприносин повышает накопление эндогенного интерферона, стимулирует активность натуральных киллеров (NK-клеток), а также макрофагов. Из группы представителей нуклеиновых кислот гроприносин наряду с иммуностимулирующим эффектом проявляет выраженное противовирусное действие в отношении многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов, оказывая непосредственное торможение репликации вирусов на стадиях транскрипции и трансляции [48]. Фармакологически активной субстанцией является инозин, а второй компонент – пранобекс повышает его биодоступность для лимфоцитов и других клеток.

· вирусные инфекции: грипп, парагрипп, риновирусные и аденовирусные инфекции, другие острые респираторные инфекции;

· заболевания, вызванные вирусами простого герпеса 1-го типа (Herpes simplex 1) и 2-го типа (Herpes simplex 2) – герпес красной каймы губ;

· вирусные гепатиты (острые и хронические формы);

· вторичные инфекционно-вирусные заболевания на фоне ВИЧ-инфекции;

· острые и хронические инфекционные заболевания дыхательных путей, включая детей из группы ЧДБ;

· острые и хронические инфекционные заболевания мочеполовой системы;

· вторичные иммунодефицитные состояния, вызванные: лечением цитостатиками и иммуносупрессорами, лучевой и химиотерапией у онкологических больных, а также неблагоприятными социальными и экологическими факторами (длительным недоеданием, белковым голоданием, стрессами, радиационным облученим, белковыми потерями).

Алгоритм назначения гроприносина:

· препарат принимают внутрь через равные промежутки времени 3-4 раза/сутки, предпочтительно после еды;

· таблетки запивают достаточным количеством воды, при необходимости их можно измельчить;

· режим дозирования: детям в возрасте старше года суточная доза составляет 50 мг/кг массы тела в 3-4 приема или назначают в дозе 500 мг (1 таб.) на каждые 10 кг массы тела в 3-4 приема;

· в среднем курс лечения составляет 5-14 дней, при необходимости можно продолжить до 3 недель или дольше и повторять курсы лечения через 1-2 недели или позже;

· следует помнить, что устойчивый иммуностимулирующий эффект достигается при приеме препарата в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки на протяжении 3-9 недель.

В заключение следует подчеркнуть, что при всем многообразии препаратов, оказывающих иммунокорригирующее влияние, необходим строго индивидуальный подход к включению конкретного лекарственного средства в комплексную иммунореабилитационную программу с учетом:

· возраста ребенка;

· частоты и тяжести переносимых ребенком ОРЗ;

· сопутствующей патологии у ребенка;

· состояния иммунной системы ребенка (определяемого при .возможности).

Профессор Н.А.Коровина с соавторами [16] обращают внимание врачей на тот важный факт, что «ни одно из существующих иммуномодулирующих средств не способно восстановить здоровье ребенка «на всю оставшуюся жизнь». На основании своего многолет-него опыта мы также должны констатировать, что только последовательная и комплексная реабилитация ЧБД может привести к заметному уменьшению частоты ОРЗ у них, сохра-нению их здоровья и улучшению качества жизни молодого поколения нашей страны [4,6,29].

Литература:

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико–социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.

2. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Клинико-экономическая оценка средств, применяемых для профилактики и лечения ОРВИ // Качественная клиническая практика.- 2002.- Спец.выпуск.

4. Василевский И.В. Иммунологические аспекты оздоровления часто болеющих детей // Медицинская панорама, 2003.- № 1.- С. 43 –46.

5. Василевский И.В. Профилактика ОРВИ у детей // Медицинский вестник, 2006.- № 6 от 9 февраля.

6. Василевский И.В. Реабилитация часто болеющих детей: учебно-метод. пособие.- Минск: БелМАПО, 2006.-44 с.

7. Василевский И.В. Дифференциальная диагностика и терапия кашля у детей и подростков: учебно-метод. пособие.- Минск: БелМАПО, 2006.-44 с.

8. Василевский И.В. Современные подходы к лечению хламидиально-микоплазменной инфекции у детей // Медицинские новости, 2008.- № 2.- С. 10 – 16.

9.Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. Ринология, 1999.- № 1.

10. Дроздов А.А., Дроздова М.В. Поликлиническая педиатрия. - М., 2007.

11.Зайцева О.В. Часто болеющие дети: некоторые аспекты профилактики и лечения // Consilium Medicum, 2004.- № 3.

12. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Бармотин Г.В. Принципы иммунотерапии и иммунореабилитации рецидивирующих респираторных заболеваний // Лечащий врач, 2000.- № 1.

13. Кирюхин А.В. Оптимизация лечения часто и длительно болеющих детей: иммунокоррекция ликопидом // Рос. педиатр. журн.. -2001. -5. - С. 27-29.

14. Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие репсираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия.- СПб., 2003.

15. Коковин Л. Обзор иммуностимуляторов // Российские аптеки, 2002.- № 10.

16. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей).- М., 2001.

17. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии.- М., 2001.

18. Леонова М.В., Ефременкова О.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях верхних дыхательных путей // Качественная клиническая практика.- 2002.- №1.

19. Макарова З.С., Доскин В.А., Малиновская В.В. Эффективность применения мази виферон при реабилитации часто болеющих детей // Лечащий врач, 2006.- № 1.

20. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией // Российский медицинский журнал, 2002.- № 21.

21. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Длительно и часто болеющие дети // Рус.мед.журнал.- 2002.- Т.10, № 3.

22. Намазова Л.С. ОРИ у детей: что важнее – лечение или профилактика? // Лечащий врач, 2002.- № 1-2.- С. 4 – 8.

23. Оздоровление детей, проживающих на территории, подвергшейся радиационному воздействию / Н.Г.Рысь, Л.Н.Астахова, И.В.Василевский и др. Методические рекоменд., утвержд. МЗ РБ 3.04.1990г.- Минск, 1990.- 30 с.

24. Организационные, профилактические и лечебные принципы оздоровления часто болеющих детей / Метод. рекомендации / Под ред. Альбицкого В.Ю., Баранова А.А. – М., 1986.

25. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика / Научно-практическая программа. Союз педиатров России.-М., 2004.

26. Парамонова Н.С. Современные подходы к реабилитации и лечению часто болеющих детей.- Гродно. 2007.

27. Практическое руководство по детским болезням / Под общ. ред Коколиной В.Ф. и Румянцева А.Г. Том 9 – Заболевания органов дыхания у детей.- М., 2007.

28. Реабилитация в оздоровительных учреждениях Республики Беларусь детей и подрост-ков, проживающих в условиях экологического неблагополучия /А.Н.Аринчин, Н.А.Гресь, И.В.Василевский и др. Методические рекоменд., утвержд. МЗ РБ 3.11.1993г.- Минск, 1994.- 44 с.

29. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыхания, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллергическими болезнями в условиях поликлиники / Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д. и др.- Минск: БелМАПО, 2007.- 198 с.

30. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / под общей редакцией А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. Том 1, «Пульмонология». М., 2002.

31. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова.- М., 2006.- 608 с.

32. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Педиатрия, 2005.- № 1.- С. 66 – 74.

33. Синдром экологической дезадаптации у детей Беларуси и пути его коррекции: Метод.рекомендации., утвержд. МЗ РБ 12.06.2000г.- Минск, 2000.

34. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВИ.- СПб., 2004.

35. Современные подходы к лечению и реабилитации часто болеющих детей. Медицинская технология.- Москва, 2006.- 46 с.

36. Справочник по госпитальной педиатрии / С.И.Тен, А.А.Астапов, Е.А.Баранаева, И.В.Василевский, и др. - Минск: Беларусь, 2002.

37. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина, 1996.

38. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В кн.: Студеникин М.Я., Ефимова А.А. (ред). Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998.

39. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник. - М.: Медицина, 2006.

40. Таточенко В.К. Лечение и профилактика ОРЗ у детей // Справочник педиатра, 2007.- № 10.

41. Титов Л.П. Особенности иммунного статуса у часто и длительно болеющих детей аллергической патологией // Иммунология. -2000. -№ 3. - С. 29-33.

42. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодулирующей терапии // Иммунология, 2002.- № 2.

43. Харьянова М.Е. Влияние полиоксидония и миелопида на формирование поствакцинального иммунитета у часто и длительно болеющих детей // Автореф. дисс.канд.- М, 2000.

44. Хулуп Г.Я., Василевский И.В., Костюк С.А., Качан Г.Л., Силич Т.В. Респираторный хламидиоз у детей // Медицина, 2006.- № 4.- С. 26 – 30.

45. Г.Я.Хулуп, И.В.Василевский, Г.Л.Качан, C.А.Костюк, Т.В.Силич Роль микоплазменой инфекции в возникновении и течении заболеваний органов дыхания у детей и подростков // Медицина, 2007.- № 4.- С. 43 -46.

46. Хулуп Г.Я., Василевский И.В., Костюк С.А. и соавт. Роль возбудителей хламидиально-микоплазменной природы в развитии заболеваний респираторного тракта у детей / 11 Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-Сб.матер.-М.-2007.- С.118.

47. Часто болеющие дети // Рос. Вестник перинаталогии и педиатрии.- 2007.- Приложение 2.

48. Эффективность гроприносина в комплексном лечении вирусных инфекционных заболеваний и иммунодефицитных состояний: сб. науч.-практ. И клин.-эксперим. Работ / КМАПО им. П.Л.Щупика.- Киев, 2002.

49. Akikusa JD., Kemps AS. Clinical correlates of response to pneumococcal immunization // J. Paediatr. Child Health.- 2001.- 37(4).

50. Daele J., Zicot AF. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract infections. Some basic, clinical and therapeutic features // Acta Otorhinolaryngol. Belg.- 2000.- 54(3).

Опубликовано в журнале «Медицина», 2008.- № 2.- С. 93 – 99