Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Современные позиции бета-адреноблокаторов в кардиологии: от
рекомендаций к реальной практике
А. Е. Брагина, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
По данным эпидемиологической части исследования ПРИМА (2009 г.) в России
распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ишемической
болезнью сердца (ИБС) составляет 87,2%, а хронической сердечной недостаточности
(ХСН) — 77% [1]. Статистические данные Американской ассоциации сердца
свидетельствуют о том, что в 2006 г. в США ИБС имелась у 20,3% больных АГ, а ХСН
— у 7,7% [3]. Эти результаты иллюстрируют постулат о коморбидности основных
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые определяют прогноз пациентов и
наиболее важные фармакоэкономические показатели заболеваемости, госпитализации,
инвалидизации и смертности.
Подобная нозологическая близость обусловлена общностью
патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ, ИБС и ХСН, которые
нашли отражение в концепции сердечно-сосудистого континуума [3]. Общепризнанным
является факт, что его патогенетическую основу составляет активация
симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС). Это определяет тактику лечения ССЗ, которая во многом направлена на
нейрогуморальную блокаду, что позволяет компенсировать гиперактивность
гуморальных систем организма. С этой целью в настоящее время широко применяются
такие группы препаратов, как бета-адреноблокаторы (бета-АБ), ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину
II (БРА).
Бета-АБ являются одной из наиболее старых групп современных
лекарственных средств, которые впервые были использованы для лечения АГ в 1964
г.
Фармакологические свойства бета-АБ
Бета-АБ представляют собой неоднородную группу, различающуюся по
таким показателям, как селективность, способность растворяться в средах, и ряду
других дополнительных свойств.
Бета1-селективные бета-АБ имеют существенные преимущества перед
неселективными, поскольку они в значительно меньшей степени повышают
периферическое сопротивление сосудов, больше угнетают вазоконстрикторную реакцию
на катехоламины, реже вызывают гипогликемию у больных сахарным диабетом (СД) и
синдром отмены. Считается, что бета1-селективные бета-АБ более безопасны у
больных с обструктивными заболеваниями легких, оказывают минимальное действие в
отношении липидного обмена. Высказывается мнение, что антигипертензивное
действие селективных бета-АБ превышает таковое неселективных. В настоящий момент
среди доступных бета-АБ наибольшей бета1-селективностью обладают бисопролол и
небиволол, индекс кардиоселективности которых в разы превосходит этот показатель
для часто используемого в России атенолола.
Ряд бета-АБ обладает дополнительными фармакологическими
свойствами, среди которых следует отметить наличие внутренней
симпатомиметической активности (ВСА), то есть способности к одновременной
блокаде и стимуляции бета-адренорецепторов, а также наличие вазодилятирующей
активности (карведилол, небиволол).
Существенное значение имеет растворимость бета-АБ в средах, в
зависимости от которой выделяют гидрофильные (атенолол, надолол, соталол),
липофильные (метопролол, бетаксолол, пропранолол и др.) и амфофильные препараты
(бисопролол).
Для липофильных бета-АБ характерны высокая биодоступность,
быстрое всасывание, достаточно короткий период полувыведения, а также
способность проникать в центральную нервную систему (ЦНС). Следует принимать во
внимание, что липофильные бета-АБ подвергаются метаболизму в печени с участием
цитохрома CYP 2D6. Указанный механизм исключительно чувствителен к
метаболическому статусу и влиянию конкурентных агентов, имеющих аналогичный путь
метаболизма. Эти факторы способствуют нестабильности концентрации препаратов,
что особенно актуально у пожилых пациентов, для которых характерна низкая
толерантность к колебаниям концентрации [4]. Помимо этого, липофильные бета-АБ
способны взаимодействовать с рядом препаратов, вследствие чего имеют большую
частоту побочных эффектов со стороны ЦНС. В противоположность этому гидрофильные
бета-АБ хуже абсорбируются, имеют больший период полувыведения и экскретируются
почками, что в условиях почечной дисфункции, типичной для пациентов старших
возрастных групп, может быть причиной повышения концентрации [4].
Особыми свойствами обладает бисопролол, который, растворяясь и в
жирах, и в воде, относится к категории амфофильных препаратов. Бисопролол имеет
два пути элиминации — почечную экскрецию и печеночный метаболизм, что
обеспечивает большую безопасность применения этого бета-АБ у больных с
сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкий риск
взаимодействия с такими лекарственными препаратами, как циметидин, барбитураты,
фенитоин, рифампицин и др. Однако, благодаря способности растворяться в жирах,
для бисопролола характерны высокая биодоступность и фармакодинамические
преимущества липофильных бета-АБ.
Фармакодинамические эффекты бета-АБ обусловлены конкурентной
обратимой блокадой бета-адренорецепторов 1-го и/или 2-го типа. Основные
механизмы действия бета-АБ представлены в табл. 1 [5, 6].
Рекомендации по назначению бета-адреноблокаторов при
лечении АГ, ИБС и ХСН
Несмотря на практически полувековую историю использования,
бета-АБ по-прежнему занимают прочные позиции в лечении основных ССЗ.
Отечественные и зарубежные рекомендации по диагностике и лечению АГ [7, 8], ИБС
[9, 10] и ХСН [11, 12] рассматривают бета-АБ как препараты первого ряда и
рекомендуют их применение в ряде клинических ситуаций, при которых препараты
этой группы способны улучшить прогноз пациентов (табл. 2).
Безусловное предпочтение при выборе бета-АБ отдается
высокоселективным препаратам без ВСА. Существует мнение, что антигипертензивное
действие селективных бета-АБ несколько выше, чем неселективных. Так, в двойном
слепом рандомизированном исследовании BISOMET было показано, что бисопролол
сопоставим с метопрололом по степени снижения артериального давления (АД) в
покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и
частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке. Таким образом,
бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, в особенности у
пациентов с симпатикотонией [13].
Результаты метаанализов показали, что у больных с инфарктом
миокарда в анамнезе кардиопротективный эффект проявляется только на фоне лечения
липофильными бета-АБ без ВСА [14, 15].
До сих пор не разрешен вопрос о том, влияет ли терапия
антиангинальными препаратами и бета-АБ, в частности, на прогноз жизни больных с
неосложненным течением стабильной стенокардии без инфаркта миокарда в анамнезе.
В нескольких исследованиях были получены данные, свидетельствующие о том, что
устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза пациентов с ИБС. Так,
например, в исследовании TIBBS показано, что при устранении эпизодов ишемии
миокарда с помощью бета-АБ бисопролола или антагониста кальция нифедипина
выживаемость в течение первого года была выше, чем среди больных с сохранявшейся
ишемией [16].
Реальная практика назначения бета-адреноблокаторов
Таким образом, в соответствии с рекомендательными документами
значительная часть пациентов, страдающих ССЗ, должна получать бета-АБ. Однако
результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том,
что далеко не все пациенты, имеющие показания к назначению бета-АБ, их получают
и далеко не все пациенты, которым бета-АБ назначены, получают их в адекватной
дозе. Так, в России частота применения бета-АБ при АГ составляет 26,5% [17], при
ИБС — 78,7% [1], при ХСН — 19,4% [18]. Не менее утешительна ситуация за рубежом:
по данным исследований Euro-HF [19] и IMPROVEMENT of Heart Failure Programme
[20] бета-АБ получает всего около трети пациентов с ХСН (37% и 34%
соответственно). При этом только 20% принимают их в целевых дозах. Более того,
частота назначения бета-АБ в возрасте старше 75 лет не превышает 20%. Дефекты
назначений бета-АБ отмечены как в стационарах, так и на уровне амбулаторных
учреждений. В обоих исследованиях наиболее низкие показатели назначения бета-АБ
были выявлены среди лиц пожилого возраста, женщин и пациентов с сочетанными
заболеваниями (хроническими заболеваниями легких и СД). Сходные результаты были
получены в исследовании BRING-UP, в котором было показано, что бета-АБ реже
назначаются людям старших возрастных групп, пациентам с более высоким
функциональным классом ХСН, больным с низкой ЧСС и систолическим АД [21].
Пути преодоления ошибок при назначении
бета-адреноблокаторов
Каковы же причины недостаточно частого назначения препаратов из
группы бета-АБ?
Среди причин следует отметить страх развития побочных эффектов,
незнание современных рекомендаций, нехватку опыта использования препаратов этого
класса. Подтверждением этому служит тот факт, что бета-АБ реже назначают
терапевты и врачи общей практики и чаще кардиологи (23% и 45% соответственно)
[22]. Следует подчеркнуть, что большинство побочных эффектов бета-АБ (табл. 3)
являются дозозависимыми и проявляются при значительной степени блокады
бета-адренорецепторов, что достигается при назначении препаратов в высоких
дозах. Однако все больше накапливается свидетельств того, что протективный
эффект бета-АБ проявляется даже при приеме препаратов в низких дозах. Так,
анализ данных исследования CIBIS II показал, что снижение смертности в группе
бисопролола достигается как при применении его в высоких и средних, так и в
низких дозах [23].
Чувствительность к бета-АБ в популяции неодинакова, в связи с
чем достаточная степень блокады бета-адренорецепторов может быть достигнута даже
при использовании более низких по сравнению с целевыми доз препаратов, что было
продемонстрировано в исследовании MERIT-HF [24].
Таким образом, эффективность лечения бета-АБ определяется не
достижением целевых доз препаратов, а выраженностью блокады бета-АБ, критерием
которой является степень снижения ЧСС. Как показали результаты исследования
BEAUTIFUL, уровень ЧСС ≥ 70 уд./мин у больных ИБС является независимым
предиктором развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений
[25]. Рекомендации по лечению стабильной стенокардии указывают на необходимость
поддержания ЧСС в состоянии покоя в пределах 55–60 уд./мин, а у больных с более
выраженной стенокардией возможно снижение ЧСС до 50 уд./мин при условии, что
такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не приводит к развитию
атриовентрикулярной блокады [10]. Целью лечения при ХСН является снижение ЧСС на
15% от исходного уровня [12].
Существенным фактом является изменение места бета-АБ в лечении
ряда заболеваний, что могло ускользнуть от внимания врачей некардиологических
специальностей. Действительно, в течение длительного времени бета-АБ считались
абсолютно противопоказанными при лечении ХСН и у всех пациентов с бронхиальной
обструкцией. Высказывались опасения по поводу применения этих препаратов у
пациентов с метаболическими нарушениями.
Сегодня считается, что бета-АБ должны принимать все больные ХСН,
не имеющие противопоказаний (табл. 3). Тяжесть декомпенсации, пол, возраст,
уровень исходного давления (при уровне исходного систолического АД более 85 мм
рт. ст.) и исходная ЧСС не могут иметь существенного значения в принятии решения
об отказе от назначения бета-АБ. Следует, тем не менее, отметить, что наиболее
выраженный эффект лечения наблюдается у больных с исходной тахикардией (более 80
уд./мин) и систолическим АД более 100 мм рт. ст. [8].
В национальных клинических рекомендациях подчеркивается, что в
особых клинических ситуациях, например, при преобладании выраженной тахикардии
на фоне невысокого АД, когда использование комбинации ИАПФ и бета-АБ
затруднительно, лечение больного ХСН можно начать с высокоселективного бета-АБ
бисопролола с последующим присоединением ИАПФ. Такой порядок назначения лечения
наиболее оправдан при исходно низкой фракцией выброса (ФВ) < 28% [26].
Еще одним поводом для беспокойства по поводу бета-АБ является
мнение о невозможности переноса опыта использования препаратов этого класса,
полученного в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), на реальную
практику, поскольку характеристики пациентов, принимающих участие в
исследованиях, отличаются от таковых в общей популяции. Так, в РКИ включаются
более молодые пациенты, без сопутствующей патологии. Доля женщин-участниц
исследований также невысока и не превышает 30% [22].
Существуют данные о более низкой эффективности бета-АБ у
пациентов пожилого возраста [27]. Результаты метаанализа 21 РКИ (145 811
пациентов) подтвердили эти данные [28]. Снижение частоты основных
сердечно-сосудистых событий на фоне приема бета-АБ зарегистрировано только у
молодых пациентов, у которых бета-АБ оказались одинаково эффективными по
сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Эти различия в основном
были обусловлены большей распространенностью инсультов. Существуют, однако,
данные о различной эффективности разных представителей класса бета-АБ у пожилых
пациентов. Так, в исследовании MRC показано, что атенолол обладает низкой
эффективностью у пожилых больных с АГ. Использование этого препарата не
сопровождается снижением ни частоты коронарных событий, ни общей смертности и
смертности от сердечно-сосудистых причин [29]. С другой стороны,
антигипертензивная эффективность бисопролола не зависит от возраста и составляет
95% в группе пациентов моложе 60 лет и 91% у больных старше 60 лет [30]. В связи
с этим национальные клинические рекомендации не исключают возможности применения
бета-АБ в группе пациентов старших возрастных групп.
На основании того, что в период с 1986 по 1999 гг. в странах
Европы в исследованиях по оценке влияния вмешательств на конечные точки приняли
участие всего от 15% до 27% женщин [31], предполагалось, что полученные
результаты не могут быть в полной мере экстраполированы на женскую популяцию.
Тем не менее, бета-АБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению
смертности, как и у мужчин, что было продемонстрировано результатами метаанализа
исследований CIBIS-II, MERITHF, BEST, COPERNICUS, US Carvedilol HF, а также
данными исследования CIBIS-Ш, SENIORS) [32].
Более того, учитывая наличие симпатикотонии, высокой ЧСС,
бета-АБ могли бы рассматриваться как патогенетически оправданные препараты для
лечения АГ у женщин в постменопаузе. Помимо этого, обращают на себя внимание
некоторые особенности фармакокинетики бета-АБ у женщин. Экспериментальные данные
свидетельствуют о том, что дефицит эстрогенов способствует повышению активности
бета1-адренергических рецепторов миокарда [33]. Кроме этого, низкая активность
цитохрома CYP 2D6 у женщин приводит к замедленному метаболизму бета-АБ [34, 35],
в результате чего концентрация, например, метопролола у женщин в два раза выше,
чем у мужчин [35], а пропранолола на 80% [36]. Еще одним фактом, вызывающим
возражения по поводу применения бета-АБ у женщин в постменопаузе, является
неблагоприятный метаболический профиль неселективных и низкоселективных бета-АБ,
который существенно ограничивает их применение у пациенток с АГ и
постменопаузальным метаболическим синдромом (МС).
В качестве ограничения к назначению бета-АБ рассматривается и
наличие ряда сопутствующих заболеваний и в первую очередь СД, заболеваний легких
и дисфункции почек.
В настоящее время обсуждается вопрос о влиянии бета-АБ на
прогноз у пациентов с АГ и СД. В недавно опубликованном метаанализе 8
исследований (130 270 больных АГ и СД) проведена оценка влияния бета-АБ на
частоту сердечно-сосудистых событий в сравнении с другой антигипертензивной
терапией. Было показано, что бета-АБ не уступают другим классам по влиянию на
частоту инфаркта миокарда (ОР = 1,08; р = 0,6), мозгового инсульта (ОР = 1,13; р
= 0,1), сердечно-сосудистую смертность (ОР = 1,15; р = 0,3) и общую смертность
(ОР = 1,16; р = 0,2). Лишь при сравнении с препаратами, блокирующими
РААС-систему, было выявлено неблагоприятное влияние бета-АБ на
сердечно-сосудистую смертность (ОР = 1,39; р = 0,01) [37]. Однако этот факт в
большей степени свидетельствует в пользу назначения ИАПФ и БРА больным СД и МС,
нежели против использования бета-АБ, тем более что для достижения целевого АД у
пациентов данных групп требуется проведение комбинированной антигипертензивной
терапии.
Принимая во внимание активацию СНС, применение бета-АБ
представляется патогенетически оправданным. В национальных клинических
рекомендациях подчеркивается, что «без наличия отчетливых показаний больным АГ и
МС не следует назначать бета-АБ, поскольку многие из них негативно влияют на
чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены. Исключением являются
небиволол и карведилол, обладающие дополнительными свойствами, а также
высокоселективный бисопролол, которые могут быть рекомендованы для лечения
пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии» [8]. Назначение бета-АБ
абсолютно показано и в случае сочетания ХСН и СД 2-го типа, поскольку все
положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются [12].
Существенным аргументом против применения бета-АБ при АГ служит
возможность развития СД de novo. Это особенно значимо для больных АГ в сочетании
с нарушениями углеводного обмена и/или МС. В метаанализе 22 РКИ, включавших 143
153 пациента, была оценена способность различных классов антигипертензивных
препаратов влиять на заболеваемость СД у больных АГ [38]. В качестве
референтного агента использовались диуретики, для которых отношение шансов (ОШ)
было принято за 1,0. По влиянию на число новых случаев СД классы
антигипертензивных препаратов и плацебо расположились в следующем порядке: БРА
(ОШ = 0,57), ИАПФ (ОШ = 0,67), антагонисты кальция (ОШ = 0,75), плацебо (ОШ =
0,77), бета-АБ (ОШ = 0,90). Таким образом, БРА, ИАПФ и антагонисты кальция (АК)
достоверно снижают заболеваемость СД по сравнению с плацебо, в то время как
диуретики и бета-АБ — увеличивают. В еще одном метаанализе 12 исследований (94
492 пациента) было показано, что при неосложненной АГ применение бета-АБ
приводит к повышению риска заболеваемости СД на 22% [39]. Однако следует
подчеркнуть, что в большинстве исследований, вошедших в метаанализы,
использовался атенолол, а многофакторный анализ показал, что важными
предикторами развития новых случаев СД являются также повышенный индекс массы
тела, пожилой возраст, длительность приема бета-АБ и недостаточная эффективность
лечения АГ с помощью бета-АБ [39].
Имеются данные о том, что разные препараты из группы бета-АБ
обладают разным продиабетогенным потенциалом. Так, при сопоставлении
эффективности высокоселективных бисопролола и небиволола с атенололом у больных
АГ и СД 2-го типа было выявлено достоверное повышение уровня глюкозы крови на
фоне атенолола при отсутствии динамики в случае приема высокоселективных бета-АБ
[40]. Прием атенолола пациентами с АГ и нарушением толерантности к глюкозе
сопровождается значимым снижением чувствительности к инсулину, в то время как
лечение небивололом не влияет на этот показатель [41]. В исследовании GEMINI
было зарегистрировано повышение уровня гликозилированного гемоглобина у
пациентов, принимавших метопролол, и отсутствие такового в группе карведилола
[42]. Эти данные свидетельствуют о неоднородности метаболического профиля
бета-АБ. Показано, что бисопролол практически не влияет на уровень глюкозы крови
у больных СД, в связи с чем не требуется коррекции доз сахароснижающих средств
[43, 44].
Вероятность развития бронхообструкции является еще одним
фактором, препятствующим более широкому назначению бета-АБ. Прежде наличие
бронхиальной обструкции считалось абсолютным противопоказанием к назначению
препаратов этой группы. Следует напомнить, что развитие бронхоспазма на фоне
приема бета-АБ обусловлено блокадой бета2-адренорецепторов, которая практически
отсутствует на фоне приема современных высокоселективных препаратов. В связи с
этим в национальных рекомендациях подчеркивается, что наличие хронического
бронхита у пациента, страдающего ХСН, не является абсолютным противопоказанием к
назначению бета-АБ [12]. Во всех случаях наличия ХСН у больного хроническим
бронхитом должна быть сделана попытка назначения бета-АБ. Лечение следует
начинать с малых доз и придерживаться медленных темпов титрования дозы. При этом
появление или усугубление симптомов бронхообструкции на фоне лечения бета-АБ
является безусловным основанием для отмены препаратов этой группы. Средством
выбора в такой ситуации является высокоселективный бета1-АБ бисопролол [45].
Безусловно, следует помнить о том, что бронхиальная астма по-прежнему является
противопоказанием к назначению бета-АБ. Аналогичные рекомендации в отношении
применения бета-АБ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких имеются и
при лечении АГ [8].
Более того, в исследовании BIMS было проведено сопоставление
антигипертензивной эффективности бисопролола и атенолола у курильщиков.
Бисопролол оказался эффективен в 80% случаев, в то время как атенолол лишь в 52%
[46].
Существует мнение о том, что бета-АБ способствуют
прогрессированию почечной дисфункции при АГ. Тем не менее, в рандомизированном
исследовании в группе больных АГ мужского пола было показано, что терапия как
лозартаном, являющимся эталоном нефропротекции, так и бисопрололом в течение 12
месяцев не сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации [47].
Распространенность коморбидных состояний исключительно высока.
Так, в эпидемиологических исследованиях частота заболеваний легких составляет
31–32%, СД — 20–27%, дисфункции почек — 17–19% [19, 20], что делает вопрос
использования бета-АБ особенно актуальным. Преувеличенные опасения по поводу
возникновения побочных эффектов становятся причиной того, что пациенты, имеющие
все показания к назначению бета-АБ, могут оказаться лишенными адекватного
патогенетически оправданного лечения.
Современные бета-АБ активно используются в кардиологической
практике и имеют широкий спектр показаний к назначению. Одним из наиболее ярких
представителей этой группы является бисопролол, применение которого сопряжено с
меньшим количеством побочных действий. Этот высокоселективный препарат занимает
лидирующие позиции среди продаж бета-АБ как в России (26%) [48], так и в Европе
(32%) [49], что является следствием его высокой эффективности, хорошей
переносимости и безопасности. Более того, он находится на первом месте по
частоте достижения целевой дозы [22]. Метаболическая нейтральность бисопролола
позволяет использовать его в лечении пациентов с МС. Имеются данные об
отсутствии негативного влияния бисопролола на эректильную функцию у пациентов с
АГ [50]. Бисопролол улучшает прогноз при ХСН даже в низких дозах и в особых
ситуациях может использоваться как стартовая терапия ХСН.
Учитывая соотношение цены и качества, все большее
распространение в мире получают генерические препараты, которые впервые начали
применяться с конца 1970-х годов в США. В 2007 г. на долю препаратов-генериков в
США приходилось 63% всех рецептурных лекарственных препаратов [52]. В
соответствии с требованиями регламентирующих органов генерический препарат
должен соответствовать оригиналу по своим терапевтическим и фармакологическим
свойствам не менее чем на 96–97% [53]. В метаанализе исследований
биоэквивалентности ряда препаратов, используемых для лечения ССЗ, была показана
высокая степень соответствия, достигающая 100%, для генерических форм бета-АБ,
ИАПФ, статинов и др. [54]. Высококачественным генериком бисопролола является
широко применяемый в России препарат Бисогамма®. Препарат обладает доказанной
биоэквивалентностью оригинальной лекарственной форме [55, 56]. Это
свидетельствует о том, что все доказанные эффекты бисопролола в виде
кардиопротективных свойств у пациентов с ССЗ и хорошей переносимости и
безопасности у больных с заболеваниями легких, метаболическими расстройствами и
дисфункцией почек могут быть отнесены и к препарату Бисогамма®.
Литература
-
Васюк Ю. А., Шальнова С. А., Школьник Е. Л., Куликов К. Г. Исследование
ПРИМА: триметазидин с модифицируемым высвобождением действующего вещества в
лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда.
Эпидемиологический и клинический этапы // Кардиология. 2008; № 12: с. 10–13.
-
Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update: A Report From the American
Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee //
Circulation. 2006; 113; e85–e151.
-
Dzau V. J., Antman E. M., Black H. R. et al. The Cardiovascular Disease
Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I:
Pathophysiology and Clinical Trial Evidence (Risk Factors Through Stable
Coronary Artery Disease) // Circulation. 2006; 114; 2850–2870.
-
Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: which betablocker to use in
relation to the pharmacokinetic profile and interaction potential //
Arzneimittelforschung. 2010; 60 (2): 57–63.
-
The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology.
Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers // Eur Heart J.
2004; 25: 1341–1362.
-
Cruickshank J. M., Prichard B. N. C. Beta-adrenoreceptors. In: Cruickshank
J. M., Prichard B. N. C., editors. Beta-blockers in clinical practice.
London: Churchill Livingstone; 1996, p. 9–86.
-
ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertension 2007; 25: 1105–1187.
-
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. В сб. «Национальные
клинические рекомендации». МЕДИ Экспо, 2009, с. 5–34.
-
Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary.
The task force of the management of stable angina pectoris of the European
Society of Cardiology // Eur Heart J. 2006; 27: 1334–81.
-
Диагностика и лечение стабильной стенокардии. В сб. «Национальные
клинические рекомендации». МЕДИ Экспо, 2009, c. 35–74.
-
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full
text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of
the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2005; 26 (22): 2472.
-
Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. В сб.
«Национальные клинические рекомендации». МЕДИ Экспо, 2009, c. 97–164.
-
Haasis R., Bethge H. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and
3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of
trearment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double–blind
study (BISOMET) // Eur Heart J. 1987; 8: 103–113.
-
Yusuf S., Peto R., Lewis J., Collins R., Sleight P. Beta blockade during and
after myocardial infarction: an overview of the randomized trials // Prog
Cardiovasc Dis. 1985; 27: 335–371.
-
Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. Beta blockade after myocardial
infarction. Systematic review and meta regression analysis // BMJ. 1999:
1730–1737.
-
Von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: Total
Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS), a multicenter trial comparing
bisoprolol and nifedipine // J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 231–238.
-
Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. Артериальная гипертония:
распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и
эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Росс. кард.
журнал. 2006; № 4: с. 45–50.
-
Раков А. А., Хохлов А. Л., Федоров В. Н., Данилова О. В., Осипова Н. Н.,
Лисенкова Л. А. Фармакоэпидемиология хронической сердечной недостаточности у
амбулаторных больных // Качественная клиническая практика. 2003; 2: 40–43.
-
Komajda M., Follath F., Swedberg K. et al. The EuroHeart Failure Survey
programme — a survey on the quality of care among patients withheart failure
in Europe. Part 2: treatment // Eur Heart J. 2003; 24: 464–474.
-
Cleland J. G., Cohen-Solal A., Aguilar J. C. et al. Management of heart
failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an
international survey // Lancet. 2002; 360: 1631–1639.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач