Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Поиск врачей
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



Статьи / Кардиология | Опубликовано 22-01-2018
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Кардиология и кардиохирургия
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Современные позиции бета-адреноблокаторов в кардиологии: от рекомендаций к реальной практике

А. Е. Брагина, кандидат медицинских наук, доцент
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

По данным эпидемиологической части исследования ПРИМА (2009 г.) в России распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) составляет 87,2%, а хронической сердечной недостаточности (ХСН) — 77% [1]. Статистические данные Американской ассоциации сердца свидетельствуют о том, что в 2006 г. в США ИБС имелась у 20,3% больных АГ, а ХСН — у 7,7% [3]. Эти результаты иллюстрируют постулат о коморбидности основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые определяют прогноз пациентов и наиболее важные фармакоэкономические показатели заболеваемости, госпитализации, инвалидизации и смертности.

Подобная нозологическая близость обусловлена общностью патогенетических механизмов развития и прогрессирования АГ, ИБС и ХСН, которые нашли отражение в концепции сердечно-сосудистого континуума [3]. Общепризнанным является факт, что его патогенетическую основу составляет активация симпатической нервной системы (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Это определяет тактику лечения ССЗ, которая во многом направлена на нейрогуморальную блокаду, что позволяет компенсировать гиперактивность гуморальных систем организма. С этой целью в настоящее время широко применяются такие группы препаратов, как бета-адреноблокаторы (бета-АБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА).

Бета-АБ являются одной из наиболее старых групп современных лекарственных средств, которые впервые были использованы для лечения АГ в 1964 г.

Фармакологические свойства бета-АБ

Бета-АБ представляют собой неоднородную группу, различающуюся по таким показателям, как селективность, способность растворяться в средах, и ряду других дополнительных свойств.

Бета1-селективные бета-АБ имеют существенные преимущества перед неселективными, поскольку они в значительно меньшей степени повышают периферическое сопротивление сосудов, больше угнетают вазоконстрикторную реакцию на катехоламины, реже вызывают гипогликемию у больных сахарным диабетом (СД) и синдром отмены. Считается, что бета1-селективные бета-АБ более безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких, оказывают минимальное действие в отношении липидного обмена. Высказывается мнение, что антигипертензивное действие селективных бета-АБ превышает таковое неселективных. В настоящий момент среди доступных бета-АБ наибольшей бета1-селективностью обладают бисопролол и небиволол, индекс кардиоселективности которых в разы превосходит этот показатель для часто используемого в России атенолола.

Ряд бета-АБ обладает дополнительными фармакологическими свойствами, среди которых следует отметить наличие внутренней симпатомиметической активности (ВСА), то есть способности к одновременной блокаде и стимуляции бета-адренорецепторов, а также наличие вазодилятирующей активности (карведилол, небиволол).

Существенное значение имеет растворимость бета-АБ в средах, в зависимости от которой выделяют гидрофильные (атенолол, надолол, соталол), липофильные (метопролол, бетаксолол, пропранолол и др.) и амфофильные препараты (бисопролол).

Для липофильных бета-АБ характерны высокая биодоступность, быстрое всасывание, достаточно короткий период полувыведения, а также способность проникать в центральную нервную систему (ЦНС). Следует принимать во внимание, что липофильные бета-АБ подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома CYP 2D6. Указанный механизм исключительно чувствителен к метаболическому статусу и влиянию конкурентных агентов, имеющих аналогичный путь метаболизма. Эти факторы способствуют нестабильности концентрации препаратов, что особенно актуально у пожилых пациентов, для которых характерна низкая толерантность к колебаниям концентрации [4]. Помимо этого, липофильные бета-АБ способны взаимодействовать с рядом препаратов, вследствие чего имеют большую частоту побочных эффектов со стороны ЦНС. В противоположность этому гидрофильные бета-АБ хуже абсорбируются, имеют больший период полувыведения и экскретируются почками, что в условиях почечной дисфункции, типичной для пациентов старших возрастных групп, может быть причиной повышения концентрации [4].

Особыми свойствами обладает бисопролол, который, растворяясь и в жирах, и в воде, относится к категории амфофильных препаратов. Бисопролол имеет два пути элиминации — почечную экскрецию и печеночный метаболизм, что обеспечивает большую безопасность применения этого бета-АБ у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкий риск взаимодействия с такими лекарственными препаратами, как циметидин, барбитураты, фенитоин, рифампицин и др. Однако, благодаря способности растворяться в жирах, для бисопролола характерны высокая биодоступность и фармакодинамические преимущества липофильных бета-АБ.

Фармакодинамические эффекты бета-АБ обусловлены конкурентной обратимой блокадой бета-адренорецепторов 1-го и/или 2-го типа. Основные механизмы действия бета-АБ представлены в табл. 1 [5, 6].

Рекомендации по назначению бета-адреноблокаторов при лечении АГ, ИБС и ХСН

Несмотря на практически полувековую историю использования, бета-АБ по-прежнему занимают прочные позиции в лечении основных ССЗ. Отечественные и зарубежные рекомендации по диагностике и лечению АГ [7, 8], ИБС [9, 10] и ХСН [11, 12] рассматривают бета-АБ как препараты первого ряда и рекомендуют их применение в ряде клинических ситуаций, при которых препараты этой группы способны улучшить прогноз пациентов (табл. 2).

Безусловное предпочтение при выборе бета-АБ отдается высокоселективным препаратам без ВСА. Существует мнение, что антигипертензивное действие селективных бета-АБ несколько выше, чем неселективных. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET было показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения артериального давления (АД) в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, в особенности у пациентов с симпатикотонией [13].

Результаты метаанализов показали, что у больных с инфарктом миокарда в анамнезе кардиопротективный эффект проявляется только на фоне лечения липофильными бета-АБ без ВСА [14, 15].

До сих пор не разрешен вопрос о том, влияет ли терапия антиангинальными препаратами и бета-АБ, в частности, на прогноз жизни больных с неосложненным течением стабильной стенокардии без инфаркта миокарда в анамнезе. В нескольких исследованиях были получены данные, свидетельствующие о том, что устранение ишемии миокарда способствует улучшению прогноза пациентов с ИБС. Так, например, в исследовании TIBBS показано, что при устранении эпизодов ишемии миокарда с помощью бета-АБ бисопролола или антагониста кальция нифедипина выживаемость в течение первого года была выше, чем среди больных с сохранявшейся ишемией [16].

Реальная практика назначения бета-адреноблокаторов

Таким образом, в соответствии с рекомендательными документами значительная часть пациентов, страдающих ССЗ, должна получать бета-АБ. Однако результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что далеко не все пациенты, имеющие показания к назначению бета-АБ, их получают и далеко не все пациенты, которым бета-АБ назначены, получают их в адекватной дозе. Так, в России частота применения бета-АБ при АГ составляет 26,5% [17], при ИБС — 78,7% [1], при ХСН — 19,4% [18]. Не менее утешительна ситуация за рубежом: по данным исследований Euro-HF [19] и IMPROVEMENT of Heart Failure Programme [20] бета-АБ получает всего около трети пациентов с ХСН (37% и 34% соответственно). При этом только 20% принимают их в целевых дозах. Более того, частота назначения бета-АБ в возрасте старше 75 лет не превышает 20%. Дефекты назначений бета-АБ отмечены как в стационарах, так и на уровне амбулаторных учреждений. В обоих исследованиях наиболее низкие показатели назначения бета-АБ были выявлены среди лиц пожилого возраста, женщин и пациентов с сочетанными заболеваниями (хроническими заболеваниями легких и СД). Сходные результаты были получены в исследовании BRING-UP, в котором было показано, что бета-АБ реже назначаются людям старших возрастных групп, пациентам с более высоким функциональным классом ХСН, больным с низкой ЧСС и систолическим АД [21].

Пути преодоления ошибок при назначении бета-адреноблокаторов

Каковы же причины недостаточно частого назначения препаратов из группы бета-АБ?

Среди причин следует отметить страх развития побочных эффектов, незнание современных рекомендаций, нехватку опыта использования препаратов этого класса. Подтверждением этому служит тот факт, что бета-АБ реже назначают терапевты и врачи общей практики и чаще кардиологи (23% и 45% соответственно) [22]. Следует подчеркнуть, что большинство побочных эффектов бета-АБ (табл. 3) являются дозозависимыми и проявляются при значительной степени блокады бета-адренорецепторов, что достигается при назначении препаратов в высоких дозах. Однако все больше накапливается свидетельств того, что протективный эффект бета-АБ проявляется даже при приеме препаратов в низких дозах. Так, анализ данных исследования CIBIS II показал, что снижение смертности в группе бисопролола достигается как при применении его в высоких и средних, так и в низких дозах [23].

Чувствительность к бета-АБ в популяции неодинакова, в связи с чем достаточная степень блокады бета-адренорецепторов может быть достигнута даже при использовании более низких по сравнению с целевыми доз препаратов, что было продемонстрировано в исследовании MERIT-HF [24].

Таким образом, эффективность лечения бета-АБ определяется не достижением целевых доз препаратов, а выраженностью блокады бета-АБ, критерием которой является степень снижения ЧСС. Как показали результаты исследования BEAUTIFUL, уровень ЧСС ≥ 70 уд./мин у больных ИБС является независимым предиктором развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений [25]. Рекомендации по лечению стабильной стенокардии указывают на необходимость поддержания ЧСС в состоянии покоя в пределах 55–60 уд./мин, а у больных с более выраженной стенокардией возможно снижение ЧСС до 50 уд./мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не приводит к развитию атриовентрикулярной блокады [10]. Целью лечения при ХСН является снижение ЧСС на 15% от исходного уровня [12].

Существенным фактом является изменение места бета-АБ в лечении ряда заболеваний, что могло ускользнуть от внимания врачей некардиологических специальностей. Действительно, в течение длительного времени бета-АБ считались абсолютно противопоказанными при лечении ХСН и у всех пациентов с бронхиальной обструкцией. Высказывались опасения по поводу применения этих препаратов у пациентов с метаболическими нарушениями.

Сегодня считается, что бета-АБ должны принимать все больные ХСН, не имеющие противопоказаний (табл. 3). Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (при уровне исходного систолического АД более 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не могут иметь существенного значения в принятии решения об отказе от назначения бета-АБ. Следует, тем не менее, отметить, что наиболее выраженный эффект лечения наблюдается у больных с исходной тахикардией (более 80 уд./мин) и систолическим АД более 100 мм рт. ст. [8].

В национальных клинических рекомендациях подчеркивается, что в особых клинических ситуациях, например, при преобладании выраженной тахикардии на фоне невысокого АД, когда использование комбинации ИАПФ и бета-АБ затруднительно, лечение больного ХСН можно начать с высокоселективного бета-АБ бисопролола с последующим присоединением ИАПФ. Такой порядок назначения лечения наиболее оправдан при исходно низкой фракцией выброса (ФВ) < 28% [26].

Еще одним поводом для беспокойства по поводу бета-АБ является мнение о невозможности переноса опыта использования препаратов этого класса, полученного в рандомизированных клинических испытаниях (РКИ), на реальную практику, поскольку характеристики пациентов, принимающих участие в исследованиях, отличаются от таковых в общей популяции. Так, в РКИ включаются более молодые пациенты, без сопутствующей патологии. Доля женщин-участниц исследований также невысока и не превышает 30% [22].

Существуют данные о более низкой эффективности бета-АБ у пациентов пожилого возраста [27]. Результаты метаанализа 21 РКИ (145 811 пациентов) подтвердили эти данные [28]. Снижение частоты основных сердечно-сосудистых событий на фоне приема бета-АБ зарегистрировано только у молодых пациентов, у которых бета-АБ оказались одинаково эффективными по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Эти различия в основном были обусловлены большей распространенностью инсультов. Существуют, однако, данные о различной эффективности разных представителей класса бета-АБ у пожилых пациентов. Так, в исследовании MRC показано, что атенолол обладает низкой эффективностью у пожилых больных с АГ. Использование этого препарата не сопровождается снижением ни частоты коронарных событий, ни общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых причин [29]. С другой стороны, антигипертензивная эффективность бисопролола не зависит от возраста и составляет 95% в группе пациентов моложе 60 лет и 91% у больных старше 60 лет [30]. В связи с этим национальные клинические рекомендации не исключают возможности применения бета-АБ в группе пациентов старших возрастных групп.

На основании того, что в период с 1986 по 1999 гг. в странах Европы в исследованиях по оценке влияния вмешательств на конечные точки приняли участие всего от 15% до 27% женщин [31], предполагалось, что полученные результаты не могут быть в полной мере экстраполированы на женскую популяцию. Тем не менее, бета-АБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин, что было продемонстрировано результатами метаанализа исследований CIBIS-II, MERITHF, BEST, COPERNICUS, US Carvedilol HF, а также данными исследования CIBIS-Ш, SENIORS) [32].

Более того, учитывая наличие симпатикотонии, высокой ЧСС, бета-АБ могли бы рассматриваться как патогенетически оправданные препараты для лечения АГ у женщин в постменопаузе. Помимо этого, обращают на себя внимание некоторые особенности фармакокинетики бета-АБ у женщин. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что дефицит эстрогенов способствует повышению активности бета1-адренергических рецепторов миокарда [33]. Кроме этого, низкая активность цитохрома CYP 2D6 у женщин приводит к замедленному метаболизму бета-АБ [34, 35], в результате чего концентрация, например, метопролола у женщин в два раза выше, чем у мужчин [35], а пропранолола на 80% [36]. Еще одним фактом, вызывающим возражения по поводу применения бета-АБ у женщин в постменопаузе, является неблагоприятный метаболический профиль неселективных и низкоселективных бета-АБ, который существенно ограничивает их применение у пациенток с АГ и постменопаузальным метаболическим синдромом (МС).

В качестве ограничения к назначению бета-АБ рассматривается и наличие ряда сопутствующих заболеваний и в первую очередь СД, заболеваний легких и дисфункции почек.

В настоящее время обсуждается вопрос о влиянии бета-АБ на прогноз у пациентов с АГ и СД. В недавно опубликованном метаанализе 8 исследований (130 270 больных АГ и СД) проведена оценка влияния бета-АБ на частоту сердечно-сосудистых событий в сравнении с другой антигипертензивной терапией. Было показано, что бета-АБ не уступают другим классам по влиянию на частоту инфаркта миокарда (ОР = 1,08; р = 0,6), мозгового инсульта (ОР = 1,13; р = 0,1), сердечно-сосудистую смертность (ОР = 1,15; р = 0,3) и общую смертность (ОР = 1,16; р = 0,2). Лишь при сравнении с препаратами, блокирующими РААС-систему, было выявлено неблагоприятное влияние бета-АБ на сердечно-сосудистую смертность (ОР = 1,39; р = 0,01) [37]. Однако этот факт в большей степени свидетельствует в пользу назначения ИАПФ и БРА больным СД и МС, нежели против использования бета-АБ, тем более что для достижения целевого АД у пациентов данных групп требуется проведение комбинированной антигипертензивной терапии.

Принимая во внимание активацию СНС, применение бета-АБ представляется патогенетически оправданным. В национальных клинических рекомендациях подчеркивается, что «без наличия отчетливых показаний больным АГ и МС не следует назначать бета-АБ, поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмены. Исключением являются небиволол и карведилол, обладающие дополнительными свойствами, а также высокоселективный бисопролол, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии» [8]. Назначение бета-АБ абсолютно показано и в случае сочетания ХСН и СД 2-го типа, поскольку все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются [12].

Существенным аргументом против применения бета-АБ при АГ служит возможность развития СД de novo. Это особенно значимо для больных АГ в сочетании с нарушениями углеводного обмена и/или МС. В метаанализе 22 РКИ, включавших 143 153 пациента, была оценена способность различных классов антигипертензивных препаратов влиять на заболеваемость СД у больных АГ [38]. В качестве референтного агента использовались диуретики, для которых отношение шансов (ОШ) было принято за 1,0. По влиянию на число новых случаев СД классы антигипертензивных препаратов и плацебо расположились в следующем порядке: БРА (ОШ = 0,57), ИАПФ (ОШ = 0,67), антагонисты кальция (ОШ = 0,75), плацебо (ОШ = 0,77), бета-АБ (ОШ = 0,90). Таким образом, БРА, ИАПФ и антагонисты кальция (АК) достоверно снижают заболеваемость СД по сравнению с плацебо, в то время как диуретики и бета-АБ — увеличивают. В еще одном метаанализе 12 исследований (94 492 пациента) было показано, что при неосложненной АГ применение бета-АБ приводит к повышению риска заболеваемости СД на 22% [39]. Однако следует подчеркнуть, что в большинстве исследований, вошедших в метаанализы, использовался атенолол, а многофакторный анализ показал, что важными предикторами развития новых случаев СД являются также повышенный индекс массы тела, пожилой возраст, длительность приема бета-АБ и недостаточная эффективность лечения АГ с помощью бета-АБ [39].

Имеются данные о том, что разные препараты из группы бета-АБ обладают разным продиабетогенным потенциалом. Так, при сопоставлении эффективности высокоселективных бисопролола и небиволола с атенололом у больных АГ и СД 2-го типа было выявлено достоверное повышение уровня глюкозы крови на фоне атенолола при отсутствии динамики в случае приема высокоселективных бета-АБ [40]. Прием атенолола пациентами с АГ и нарушением толерантности к глюкозе сопровождается значимым снижением чувствительности к инсулину, в то время как лечение небивололом не влияет на этот показатель [41]. В исследовании GEMINI было зарегистрировано повышение уровня гликозилированного гемоглобина у пациентов, принимавших метопролол, и отсутствие такового в группе карведилола [42]. Эти данные свидетельствуют о неоднородности метаболического профиля бета-АБ. Показано, что бисопролол практически не влияет на уровень глюкозы крови у больных СД, в связи с чем не требуется коррекции доз сахароснижающих средств [43, 44].

Вероятность развития бронхообструкции является еще одним фактором, препятствующим более широкому назначению бета-АБ. Прежде наличие бронхиальной обструкции считалось абсолютным противопоказанием к назначению препаратов этой группы. Следует напомнить, что развитие бронхоспазма на фоне приема бета-АБ обусловлено блокадой бета2-адренорецепторов, которая практически отсутствует на фоне приема современных высокоселективных препаратов. В связи с этим в национальных рекомендациях подчеркивается, что наличие хронического бронхита у пациента, страдающего ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению бета-АБ [12]. Во всех случаях наличия ХСН у больного хроническим бронхитом должна быть сделана попытка назначения бета-АБ. Лечение следует начинать с малых доз и придерживаться медленных темпов титрования дозы. При этом появление или усугубление симптомов бронхообструкции на фоне лечения бета-АБ является безусловным основанием для отмены препаратов этой группы. Средством выбора в такой ситуации является высокоселективный бета1-АБ бисопролол [45]. Безусловно, следует помнить о том, что бронхиальная астма по-прежнему является противопоказанием к назначению бета-АБ. Аналогичные рекомендации в отношении применения бета-АБ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких имеются и при лечении АГ [8].

Более того, в исследовании BIMS было проведено сопоставление антигипертензивной эффективности бисопролола и атенолола у курильщиков. Бисопролол оказался эффективен в 80% случаев, в то время как атенолол лишь в 52% [46].

Существует мнение о том, что бета-АБ способствуют прогрессированию почечной дисфункции при АГ. Тем не менее, в рандомизированном исследовании в группе больных АГ мужского пола было показано, что терапия как лозартаном, являющимся эталоном нефропротекции, так и бисопрололом в течение 12 месяцев не сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации [47].

Распространенность коморбидных состояний исключительно высока. Так, в эпидемиологических исследованиях частота заболеваний легких составляет 31–32%, СД — 20–27%, дисфункции почек — 17–19% [19, 20], что делает вопрос использования бета-АБ особенно актуальным. Преувеличенные опасения по поводу возникновения побочных эффектов становятся причиной того, что пациенты, имеющие все показания к назначению бета-АБ, могут оказаться лишенными адекватного патогенетически оправданного лечения.

Современные бета-АБ активно используются в кардиологической практике и имеют широкий спектр показаний к назначению. Одним из наиболее ярких представителей этой группы является бисопролол, применение которого сопряжено с меньшим количеством побочных действий. Этот высокоселективный препарат занимает лидирующие позиции среди продаж бета-АБ как в России (26%) [48], так и в Европе (32%) [49], что является следствием его высокой эффективности, хорошей переносимости и безопасности. Более того, он находится на первом месте по частоте достижения целевой дозы [22]. Метаболическая нейтральность бисопролола позволяет использовать его в лечении пациентов с МС. Имеются данные об отсутствии негативного влияния бисопролола на эректильную функцию у пациентов с АГ [50]. Бисопролол улучшает прогноз при ХСН даже в низких дозах и в особых ситуациях может использоваться как стартовая терапия ХСН.

Учитывая соотношение цены и качества, все большее распространение в мире получают генерические препараты, которые впервые начали применяться с конца 1970-х годов в США. В 2007 г. на долю препаратов-генериков в США приходилось 63% всех рецептурных лекарственных препаратов [52]. В соответствии с требованиями регламентирующих органов генерический препарат должен соответствовать оригиналу по своим терапевтическим и фармакологическим свойствам не менее чем на 96–97% [53]. В метаанализе исследований биоэквивалентности ряда препаратов, используемых для лечения ССЗ, была показана высокая степень соответствия, достигающая 100%, для генерических форм бета-АБ, ИАПФ, статинов и др. [54]. Высококачественным генериком бисопролола является широко применяемый в России препарат Бисогамма®. Препарат обладает доказанной биоэквивалентностью оригинальной лекарственной форме [55, 56]. Это свидетельствует о том, что все доказанные эффекты бисопролола в виде кардиопротективных свойств у пациентов с ССЗ и хорошей переносимости и безопасности у больных с заболеваниями легких, метаболическими расстройствами и дисфункцией почек могут быть отнесены и к препарату Бисогамма®.

Литература

  1. Васюк Ю. А., Шальнова С. А., Школьник Е. Л., Куликов К. Г. Исследование ПРИМА: триметазидин с модифицируемым высвобождением действующего вещества в лечении пациентов со стабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда. Эпидемиологический и клинический этапы // Кардиология. 2008; № 12: с. 10–13.
  2. Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. 2006; 113; e85–e151.
  3. Dzau V. J., Antman E. M., Black H. R. et al. The Cardiovascular Disease Continuum Validated: Clinical Evidence of Improved Patient Outcomes Part I: Pathophysiology and Clinical Trial Evidence (Risk Factors Through Stable Coronary Artery Disease) // Circulation. 2006; 114; 2850–2870.
  4. Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: which betablocker to use in relation to the pharmacokinetic profile and interaction potential // Arzneimittelforschung. 2010; 60 (2): 57–63.
  5. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers // Eur Heart J. 2004; 25: 1341–1362.
  6. Cruickshank J. M., Prichard B. N. C. Beta-adrenoreceptors. In: Cruickshank J. M., Prichard B. N. C., editors. Beta-blockers in clinical practice. London: Churchill Livingstone; 1996, p. 9–86.
  7. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2007; 25: 1105–1187.
  8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. В сб. «Национальные клинические рекомендации». МЕДИ Экспо, 2009, с. 5–34.
  9. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. The task force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2006; 27: 1334–81.
  10. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. В сб. «Национальные клинические рекомендации». МЕДИ Экспо, 2009, c. 35–74.
  11. Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2005; 26 (22): 2472.
  12. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. В сб. «Национальные клинические рекомендации». МЕДИ Экспо, 2009, c. 97–164.
  13. Haasis R., Bethge H. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of trearment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double–blind study (BISOMET) // Eur Heart J. 1987; 8: 103–113.
  14. Yusuf S., Peto R., Lewis J., Collins R., Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials // Prog Cardiovasc Dis. 1985; 27: 335–371.
  15. Freemantle N., Cleland J., Young P. et al. Beta blockade after myocardial infarction. Systematic review and meta regression analysis // BMJ. 1999: 1730–1737.
  16. Von Arnim T. Medical treatment to reduce total ischemic burden: Total Ischemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS), a multicenter trial comparing bisoprolol and nifedipine // J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 231–238.
  17. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Росс. кард. журнал. 2006; № 4: с. 45–50.
  18. Раков А. А., Хохлов А. Л., Федоров В. Н., Данилова О. В., Осипова Н. Н., Лисенкова Л. А. Фармакоэпидемиология хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных // Качественная клиническая практика. 2003; 2: 40–43.
  19. Komajda M., Follath F., Swedberg K. et al. The EuroHeart Failure Survey programme — a survey on the quality of care among patients withheart failure in Europe. Part 2: treatment // Eur Heart J. 2003; 24: 464–474.
  20. Cleland J. G., Cohen-Solal A., Aguilar J. C. et al. Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an international survey // Lancet. 2002; 360: 1631–1639.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач





Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Закладки  Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 5.3/10 (всего оценок - 3)

 Мнение МедРунета


 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru



Кардиология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Территория здорового сердца. Специалисты Окружного кардиодиспансера проведут консультативно-образовательную сессию в рамках регионального форума «Югра многодетная»
2. #Потомучтотакнадо: в социальных сетях стартовала кампания по борьбе с артериальной гипертонией
3. ПМС может увеличить риск высокого кровяного давления
4. Потеря двух и более зубов в среднем возрасте повышает риск развития болезни сердца
5. 19 мая Окружной кардиодиспансер присоединится к Всероссийскому Дню детского сердца
6. Бананы защищают от опасной патологии сосудов
7. Влияние хронической сердечной недостаточности на здоровье полости рта
8. Стрессовое расстройство повышает риск аритмии
9. Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук-2018»: от кардиоонкологии до внезапной смерти в спорте
10. В Окружном кардиодиспансере Сургута состоялась научно-практическая конференция с участием ведущих экспертов из Национального медицинского исследовательского центра кардиологии

Социальные сети



Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2018. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.