Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с рефлюкс – эзофагитом

Н.Е. Шабанова^1,2, В.М. Дурлештер^1,2, Н.В. Корочанская^1,2, Р.М. Тлехурай^1,2, Л.Г. Дряева¹, И.Ю. Свечкарь^1,2, В.В. Рябчун¹, Р.Б. Беретарь^1,2, А.И. Пономарева^1,2
1 - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница №2»
2 - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального обучения «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации
 

Резюме: В статье приведены данные обследования и лечения пациентов с рефлюкс - эзофагитом. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая арефлюксная операция. Проведенный клинический анализ выявил уменьшение и(или) исчезновение ведущих клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после проведенного хирургического вмешательства.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс - эзофагит, пищевод Барретта, формирование арефлюксной кардии.
 

Введение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в настоящее время широко распространена в мире. По данным Института Gallop (США) в среднем один раз в месяц жалуются на изжогу 44% американцев, ежедневно ее испытывают 7% и вынуждены прибегать к самолечению 18% [25]. Около 20% больных страдают тяжелым рефлюксом, который вызывает такие осложнения, как пищевод Барретта (ПБ) (10–15%), изъязвление (2–7%), стриктура (4–20%), кровотечение (2%) [3, 9, 22-23].

Одним из звеньев патогенеза развития ГЭРБ является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), приводящий к развитию рефлюкс – эзофагита (РЭ). Главной проблемой лечения РЭ остается необходимость длительного назначения больших доз антисекреторных лекарственных препаратов и проведение основной (не менее 6–12 недель) и поддерживающей терапии. Стандартом лечения ГЭРБ в последние 10–15 лет признаны ингибиторы протонной помпы [5, 26]. Следует отметить, что проводимая консервативная терапия РЭ, направленная на снижение секреции хлористоводородной кислоты желудком, не влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера. Завершение медикаментозного лечения приводит к возникновению рецидива заболевания через 1 месяц в 50% случаев, а в течение года – в 58–85% [4-5, 7-8]. В последние годы во всем мире отмечен рост интереса к хирургическим методам лечения РЭ, основным из которых следует считать создание арефлюксной кардии.

Проведение арефлюксного хирургического вмешательства является единственным методом, который позволяет восстановить функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и его последствия [6].

В настоящее время существует большое число оперативных методик, применяемых при лечении РЭ. Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о неудовлетворенности хирургов и больных их результатам [1-2, 6].

Цель исследования: оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с РЭ после устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и формирования арефлюксной кардии.

Материал и методы исследования

При составлении дизайна исследования формирование клинических групп проводили таким образом, чтобы можно было оценить эффективность хирургического лечения у пациентов с РЭ и ПБ.

С этой целью нами было обследовано 213 больных с РЭ, в возрасте от 24 до 76 лет, находившихся на лечении в МБУЗ Городская больница № 2 «КМЛДО» г. Краснодара (с 2013 г. и по настоящее время – ГБУЗ «ККБ №2») в 2008 – 2014 годах. Пациентам было проведено хирургическое лечение - устранение ГПОД и формирование арефлюксной кардии лапаротомным доступом; с 2011 года выполняется лапароскопическое антирефлюксное вмешательство по разработанной и используемой в клинике технологии (приоритетная справка № 2013122121 от 14.05.2013г.). Показанием для хирургического лечения всех больных является тяжелый РЭ, в том числе осложненный ПБ и резистентный к консервативной терапии, а также наличие ГПОД. Сроки наблюдения за пациентами после хирургического лечения составили более трех лет. Всем больным проводили комплексное исследование через 1, 3 , 6 месяцев после операции, затем ежегодно. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу (n=142) составили больные, у которых диагностирован РЭ без ПБ, во 2–ую вошли пациенты с РЭ, осложненным ПБ (n=71). У всех больных изучили клинические проявления РЭ и провели комплекс диагностических исследований. Выполняли рентгеноскопию и рентгенографию желудочно-кишечного тракта на рентгенаппарате c электронно-оптическим преобразователем. Узкоспектральную эндоскопию (видеоинформационная система с цифровым анализатором изображения фирмы «Olympus» Evis Exera GIF–160 и GIF–H–180, Япония) с хромоскопией (прижизненная окраска слизистой оболочки (СО) пищевода растворами метиленового синего 1% и Люголя 1%) с последующей биопсией измененной слизистой и морфологической оценкой СО пищевода. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование срезов биопатов СО включало исследование на секреторные муцины MUC2, MUC5AC, маркеры цитокератинов СК7 и СК20 (белки цитоскелета эпителия), а также на Ki67 – ядерный антиген пролиферирующих клеток с целью дифференциальной диагностики реактивной пролиферации и дисплазии в СО ПБ и определения типа метаплазии СО пищевода. Суточное рН–мониторирование проводили с помощью прибора «Гастроскан–24» фирмы “Исток-Система” г. Фрязино. Оценивали: среднее значение рН, % общего времени с рН < 4, число продолжительных рефлюксов > 5 мин (рефл./сут.), наибольшую продолжительность рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester.

Статистическую обработку полученных данных производили на IBM – совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика–7.0» для Windows XP (версия 2002).

Результаты

Анализ клинической картины продемонстрировал, что у больных 1–ой группы после проведенной операции через 1–3 месяца достоверно снизились жалобы на изжогу (43,0% и 15,7%, p < 0,05). Частота симптомов отрыжки воздухом и кислым достоверно уменьшилась через 3 месяца после хирургического вмешательства (67,7% и 29,5%, p < 0,05). Симптом дисфагии до операции встречался у 15,3% пациентов, а через 3 месяца после хирургического лечения – у 33,4% больных, что связано с перенесенной операцией. После оперативного вмешательства дисфагия характеризуется легким течением. Болевой симптом встречался в течение всего срока послеоперационного наблюдения реже и с меньшей интенсивностью.

Во 2–ой клинической группе частота изжоги (78,9%) и отрыжки воздухом и кислым (89,5%) достоверно уменьшались через 1– 3 месяца после операции (25,1% и 17,4%, p < 0,05). Встречаемость дисфагии и одышки уменьшалась в течение всего срока послеоперационного наблюдения и наблюдалась через 1 год у 9,3% пациентов. Частота болевого симптома снижалась в течение всего периода наблюдения, боли в животе отмечены в 9,7% случаев через 1 год после оперативного вмешательства, при этом характер болей изменялся схожим образом с таковым у пациентов без ПБ. Дисфагия в отделенном периоде встречалась у 4 (5,6%) больных. Все остальные клинические симптомы имели тенденцию к снижению на каждом этапе наблюдения в обеих группах.

Таким образом, проведенный клинический анализ выявил уменьшение и(или) исчезновение основных клинических симптомов РЭ после проведенного оперативного лечения в течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периодов.

По результаты полипозиционной рентгенографии желудочно–кишечного тракта с контрастированием бариевой взвесью через 1–3 месяца после хирургического лечения восстанавливалось плотное смыкание кардии. В течение 1 года диспансерного наблюдения ГПОД не выявлялись; данная рентгенологическая картина оставалась без изменений и на протяжении последующего диспансерного наблюдения (рис. 1).

 

Рис. 1. Полипозиционная рентгенография пищевода и желудка. Кардия смыкается, признаков ГПОД и ГЭР нет. Слева – вид стоя, справа – в левом лопаточном положении

Рецидив ГПОД возник у 2,4% пациентов (n=5) от общего количества к третьему году наблюдения, что было связано с наличием избыточного веса, сопутствующей патологией и несоблюдением врачебных рекомендаций.

По данным эндоскопической картины до хирургического вмешательства у пациентов в 1–й группе, относительно 2-й, достоверно чаще встречалось плотное смыкание кардии (26,4% и 6,7%) и достоверно реже - воспалительные изменения в двенадцатиперстной кишке (16,7% и 48,9%). Наличие желчи в желудке натощак во 2-й группе встречалось достоверно чаще, по сравнению с 1-ой (7,2% и 24,5%). При проведении эндоскопического исследования через 1–3 месяца, далее ежегодно у всех пациентов отмечено плотное смыкание кардии. Рецидив РЭ при проведении эндоскопии к третьему году динамического наблюдения возник в 1–й группе у 13,4% (n=19) больных и во 2–ой – у 15,5% (n=11), соответственно.

Результаты гистологического исследования СО пищевода у больных 2-ой группы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки у пациентов с пищеводом Барретта (n=71)

Из данных таблицы 1 следует, что у 40,8% пациентов встречался кишечный тип метаплазии, у 33,8 % – желудочно-кишечный. Кишечный тип метаплазии обладает более высоким злокачественным потенциалом и его наличие повышает риск развития аденокарциномы пищевода (АКП). У пациентов с желудочной метаплазией интенсивную реакцию на MUC5AC дают поверхностные эпителиоциты, эпителиоциты желез кардиального типа окрашиваются умеренно, при этом распределение продукта реакции диффузное. Лишь в зоне вокруг ядра типируются мелкие гранулы. В поверхностных эпителиоцитах и в псевдобокаловидных клетках гранулы локализуются преимущественно в апикальной части клеток. При выявлении цитокератинов положительную реакцию на СК7 обнаруживают только поверхностные эпителиоциты. В то же время при выявлении цитокератина СК20 окрашиваются как поверхностные, так и железистые эпителиоциты кардиальных желез. Собственные железы пищевода характеризуются  отрицательной экспрессией этих цитокератинов (рис. 2).

 

Рис. 2. Пищевод Барретта с желудочной метаплазией. Выявление СК7 (А) (указано стрелкой) в поверхностных эпителиоцитах. Выявление СК20 в поверхностных и железистых (Б) эпителиоцитах (указано стрелкой). Отрицательная экспрессии в собственно железах пищевода (звездочка). Увеличение х100

У пациентов с наличием кишечной метаплазии СО в зоне ПБ появляются бокаловидных клеток; такие участки метаплазии наиболее часто (63,6 %) встречаются при коротком сегменте ПБ. Оказалось, что у 12 пациентов имеет место завершенная кишечная метаплазия. При этом бокаловидные клетки этих зон обнаруживают присутствие как кишечного муцина MUC2, так и желудочного MUC5AC, а секрет этих клеток содержит нейтральные муцины и сиаломуцины (рис 3).

 

Рис. 3. Пищевод Барретта с кишечной метаплазией. Интенсивная экспрессия MUC5AC. Бокаловидные клетки с «MUC-негативным участком» (стрелка). Увеличение х100

При завершенной кишечной метаплазии, как правило, имеет место смещение зоны пролиферации вниз и большинство Ki67 позитивных ядер выявляются в клетках, расположенных в области дна желез. Незавершенный тип кишечной метаплазии был выявлен у 16 больных. При этом бокаловидные клетки этих зон характеризуются наличием желудочного муцина MUC5AC, кишечного муцина MUC2, однако здесь между бокаловидными клетками появляются цилиндрические клетки, экспрессирующие MUC5AC; метка Ki67 встречалась в клетках различных отделов желез. У всех пациентов с кишечной метаплазией, вне зависимости от типа метаплазии, при окраске на СК7 положительная реакция обнаруживается только в поверхностных отделах метаплазированного эпителия, в то время как при окраске на СК20 положительную реакцию дают как поверхностные эпителиоциты, так и глубже лежащие железы с бокаловидными клетками (рис. 4,5)

 

Рис. 4. Пищевод Барретта с кишечной метаплазией. Положительная реакция на СК20; увеличение х100

 

Рис. 5. Пищевод Барретта с кишечной метаплазией Выявление СК7 (стрелка) в эпителиоцитах поверхностных отделов слизистой; увеличение х100

При оценке результатов хирургической коррекции РЭ, осложненного ПБ, оказалось, что формирование арефлюксной кардии имело своим исходом эпидермизацию очагов желудочной метаплазии только при ультракоротком сегменте ПБ у трех пациентов. Для остальных пациентов была характерна частичная эпидермизация очагов желудочной метаплазии, исчезновение диспластических изменений, обусловленных острыми воспалительными процессами в слизистой.

Эффект хирургической коррекции ПБ для 80% пациентов с желудочной метаплазией был связан с увеличением уровня содержания желудочного MUC5AC в составе эпителиоцитов желез кардиального типа, тогда как кишечный муцин в эпителиоцитах этих метаплазированных зон не выявлялся. Экспрессия Ki 67 в ядрах базального слоя многослойного плоского эпителия при его появлении характерна почти для 90% ядер, что может указывать на усиление процесса регенерации по пути формирования многослойного пласта, свойственного нормальному пищеводу. Однако у трех больных с желудочной метаплазией под многослойным плоским эпителием сохранялись участки метаплазии. Эпителиоциты этих зон не экспрессируют кишечный муцин, а ядра не обнаруживают пролиферативной активности Ki 67. Вместе с тем клетки этих метапластических зон начинают дифференцироваться по желудочному типу с ИГХ выявляемыми в составе их секрета нейтральными и сиаломуцинами.

Результаты хирургической коррекции у пациентов на фоне кишечной метаплазии в исходном статусе показали, что через 2 месяца после операции распределение MUC2 и MUC5AC практически не меняется и соответствует исходному. Тоже самое наблюдается в распределении цитокератинов (СК7 и СК20) и пролиферативного ядерного маркера Ki 67. Этот феномен прослеживается на протяжении всех сроков наблюдения. Показателем позитивных изменений к концу первого года после операции является увеличение числа ядер (более 80%) в эпителиоцитах базального слоя многослойного плоского эпителия зон эпидермизации, обнаруживающих положительную реакцию на Ki 67. Эпителиоциты метаплазированных очагов под зоной эпидермизации экспрессируют как желудочный, так и кишечный муцины с ИГХ выявляемыми сульфомуцинами, однако антиген пролиферативной активности в ядрах эпителиоцитов желез не выявляется.

Проведенный анализ результатов суточной рН – метрии показал, что через 3 месяца после хирургического лечения достоверно (р < 0,05) снизились следующие показатели суточной рН–метрии пищевода: % общего времени с рН < 4 – почти в 3 раза в 1–ой группе и в 5 – во 2-ой; наибольшая продолжительность рефлюкса – почти в 4 раз 1–ой и в 7 – во 2–ой; число продолжительных рефлюксов более 5 минут – в 3 раза в 1–ой и почти в 5 – во 2–ой; индекс De Meester уменьшился в среднем в 5 раз и среднее значение рН в нижней трети пищевода достоверно (р<0,05) повысилось до 6,5 в обеих группах (рис. 6.а – 6.д).

 

Рис. 6а. Среднее значение рН в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

 

Рис. 6б. Процент общего времени с рН < 4 в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

 

Рис. 6в. Число продолжительных рефлюксов более 5 минут в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

 

Рис. 6г. Наибольшая продолжительность рефлюкса в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

 

Рис. 6д. Индекс De Meester в нижней трети пищевода больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Группы больных в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения: a – до операции, b – через 2 месяца после операции, c – через 6 месяцев, d – через 1 год,   e – норма, * – р<0,05 по сравнению с группой до операции

Полученные данные подтверждают, что после оперативного лечения показатели суточной рН-метрии эзофагогастрадуоденального комплекса достигают нормативных значений, что свидетельствует об устранении патологического рефлюкса и подтверждает арефлюксность сформированной кардии в ближайшем и в отдаленном послеоперационных периодах.

Обсуждение и выводы

В 90–х годах XX столетия отмечен новый этап развития антирефлюксной хирургии пищеводно-желудочного перехода, что было связано с внедрением в клиническую медицину эндоскопических технологий. По литературным данным лапароскопическая фундопликация имеет широкое распространение, так как данная методика менее агрессивна и у больных наблюдается более короткий период восстановления по сравнению с лапаротомией [9, 11-18, 20-21].

В литературе имеются данные, что при выполнении рН-метрии в отдаленном периоде у 16,7% индекс DeMeester значительно повышен, у 83,3% он остается в норме [19]. Имеющиеся данные в публикациях совпадают с результатами исследования наших пациентов.

Положительные результаты после лапароскопической фундопликаций по Nissen на сегодняшний день отмечены у 87–95% пациентов и это подтверждается данными эндоскопии и полипозиционной рентгенографии [9-10,24-25]. J.Y.Liu, S. Woloshin [38] опубликовали исследование   отдаленных результатов после проведения фундопликаций по Nissen, которые оценивали сами пациенты. Удовлетворенность результатами операции отмечена у 83% прооперированных больных [25].

Сравнительный анализ лапаротомного и лапароскопического методов операции создания арефлюксной кардии не проводили, так как это не входило в цели нашего исследования. В настоящее время проводится анализ различных методик используемых в нашей клинике, который будет представлен в последующих публикациях.

Итак, своевременное проведение хирургического лечения у больных РЭ по предложенной методике обеспечивает арефлюксность конструкции вновь созданной кардии. Всем пациентам с РЭ необходимо длительное динамическое наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде и проведение ежегодного полного комплекса исследований, обязательно включающего полипозиционную рентгенографию, эндоскопию с биопсией и иммуногистохимическое исследование СО. Эффект формирования арефлюксной кардии у пациентов с ПБ при наличии желудочной метаплазией проявляется усилением экспрессии MUC5AC у 80% больных и появлением очагов эпидермизации с Ki 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации и регенерации. Наблюдение в отдаленном послеоперационном периоде за пациентами позволяет предотвратить развитие аденокарциномы пищевода.  

Информация об авторах

Список литературы

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru