Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации
перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В
И. А. Московская*, кандидат медицинских наук
Г. Е. Холодняк*, кандидат медицинских наук
Н. В. Рыбакова*
Р. С. Трифонова*, кандидат медицинских наук
В. В. Малиновская**, доктор биологических наук, профессор
*Центр детской гепатологии, Тула
**ГУ НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН, Москва
В связи со стабильно высоким уровнем инфицированности женщин фертильного
возраста вирусами гепатитов С (HCV) и В (HBV) перинатальный путь передачи
приобретает все большее значение. Учитывая отсутствие единого методического
подхода, обоснование и внедрение в повседневную практику алгоритма профилактики
врожденных вирусных гепатитов становится все более актуальным.
Особенности врожденной гепатитной инфекции (вероятность антенатального
инфицирования, угроза тяжелой клинической формы острого и хронического гепатита,
раннее формирование фиброза печени, резистентность к противовирусной терапии)
требуют мероприятий, направленных на предупреждение передачи возбудителя от
матери ребенку и ранней диагностики трансмиссии с целью адекватной терапии [1,
5, 6].
Установлено, что значительное число детей, рожденных матерями-носителями HBV,
приобретают хроническую инфекцию, несмотря на активную и пассивную иммунизацию.
У 23% таких детей были выявлены мутантные формы HBV с заменой одной или более
аминокислот в HBs Ag, чаще в позициях 142–145 [3]. Исследования мутантных форм в
эксперименте продемонстрировали их жизнеспособность и патогенность.
Следовательно, врожденная инфекция фактически инициируется мутантом HBV,
вызывающим иные клинические проявления и исходы.
У детей, рожденных женщинами с HBs Ag и HBe Ag, формирование персистирующей
HBs-антигенемии документировано в 100%, у рожденных женщинами с HBs Ag и
anti-HBe в 10% [2]. Обнаружение у матери HBe Ag служит критерием риска
трансмиссии. Учитывая циркуляцию HBe Ag-негативных штаммов, мы исследуем и DNA
HBV [6]. Под нашим наблюдением находится 154 ребенка, рожденных женщинами с
HBs-антигенемией. Из 79 детей, обратившихся впервые в период с 2007 по март 2010
года (все в анамнезе получили вакцину против гепатита В), HBs Ag обнаружен у 6
(7,6%). Ни у одного из этих детей не были обнаружены прививочные антитела
anti-HBs. У двух детей в возрасте до одного года диагностирован острый гепатит,
затяжное течение, у четырех — хронический гепатит В.
По данным обзоров мировой литературы, единого подхода к диагностике
трансмиссии HCV нет, констатируется значимость вирусной нагрузки [4].
Под нашим наблюдением находилось 1007 детей, рожденных женщинами с маркерами
вируса гепатита С. У всех детей и матерей исследовали anti-HCV IgG, маркеры
вирусов гепатита В, ВИЧ (с целью выявления микст-инфекции), биохимические пробы.
У 74% женщин anti-HCV впервые выявлены во время данной беременности. RNA HCV
исследована у 822 пар мать–ребенок. По показаниям проводили сонографию органов
брюшной полости с определением количественных критериев степени фиброза печени,
дуплексное сканирование. Информация о детях и их матерях заносилась в
динамическую электронную базу данных, которая дополнялась по мере динамического
наблюдения за детьми. Статистическую обработку осуществляли в среде пакета
Statistica (StatSoft, USA).
Основанием для верификации диагноза «врожденный гепатит С» служили:
- обнаружение маркеров вируса anti-HCV Ig G и RNA HCV у матери и у ребенка;
- повышение активности трансаминаз и другие биохимические признаки гепатита
(диспротенемия, повышение активности щелочной фосфатазы, др.);
- количественные показатели эхографии и допплерографии сосудов печени и
селезенки;
- при необходимости — результаты пункционной биопсии печени.
У 822 пар мать–ребенок исследована RNA HCV. Вертикальная трансмиссия вируса
новорожденному с исходом в хронический гепатит С документирована у 40 (5%) детей
этой группы. Кроме того, у 98 (12%) была диагностирована «транзиторная виремия»
или острый гепатит С с исходом в выздоровление и элиминацию маркеров на фоне
терапии, включающей интерферон альфа-2 (ИФН) (Виферон, суппозитории ректальные)
курсами от 2 до 4 месяцев.
Из 822 матерей RNA HCV обнаружена у 396 (48,2%), генотип 1 в 58%
исследований, генотип 3 в 38%, генотип 2 в 3%, два генотипа в 1% случаев. Кроме
того, у 56 (6,8%) обнаружены маркеры ВИЧ. Среди матерей, не вошедших в группу
проведения алгоритма профилактики врожденных гепатитов (436 человек), RNA HCV
обнаружена у 201 (46%). Среди вошедших в группу проведения алгоритма
профилактики (386 человек) RNA HCV выявлена у 195 (51%).
Нами сформулированы факторы риска вертикальной передачи вируса гепатита С со
стороны матери и показатели реализации перинатальной передачи у ребенка.
Статистически значимы: обнаружение у матери во время беременности RNA HCV (р =
0,041), генотип 1 (р < 0,00001). Для констатации реализации перинатальной
передачи у ребенка высоко значимы: обнаружение RNA HCV (р < 0,00001), генотип 1
(р < 0,00000), повышение в динамике концентрации специфических антител к
структурным и неструктурным белкам HCV, повышение активности АЛТ и/или ACT [1,
5].
На основании нашего опыта работы мы предлагаем следующий алгоритм
профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции
вирусов гепатитов С и В.
На первом этапе в женской консультации проводится скрининг планирующих
беременность и беременных на anti-HCV IgG и HBs Ag, при обнаружении —
направление в кабинет профилактики перинатальных гепатитов (КППГ) [5].
Верификация диагноза у беременных при постановке на учет и на 30 й неделе
проводится на основании результатов определения в динамике маркеров репликации
вирусов, биохимических проб, УЗИ. При обнаружении anti-HCV определяется RNA HCV
и проводится генотипирование, при HBs-антигенемии — выявление DNA HBV, HBe Ag.
Женщинам фертильного возраста, больным хроническим вирусным гепатитом, по
показаниям до наступления планируемой беременности проводится противовирусная
терапия, что снижает риск инфицирования младенца. Во время лечения и в течение 6
месяцев после проведенной противовирусной терапии женщина должна соблюдать
правила строгой контрацепции [7]. Беременным с маркерами репликации вирусов
гепатитов 1 раз в 3 месяца или по показаниям проводится биохимический анализ,
результаты учитываются в процессе ведения инфекционистом-гепатологом КППГ и
гинекологом женской консультации. С 30 й недели назначается интерферон альфа-2 в
суппозиториях (Виферон) в дозе 500 000 МЕ 2 раза в сутки, вначале 10 дней
ежедневно, затем трижды в неделю до родоразрешения.
Второй этап: по нашим данным, по критерию Пирсона (р = 0,28), по точному
критерию Фишера (р = 0,48), коэффициенту Спирмена (R = -0,07, р = 0,28) влияние
кесарева сечения на вероятность вертикальной трансмиссии RNA HCV статистически
незначимо, то есть репликативная фаза хронического гепатита С не является
противопоказанием для естественных родов.
Женщинам, у которых во время беременности обнаруживаются маркеры репликации
вирусов гепатитов, рекомендован отказ от грудного вскармливания.
Третий этап обеспечивается с момента выписки матери и новорожденного. Ребенок
поступает с возраста 1 месяц под наблюдение Центра детской гепатологии, при
появлении признаков инфицирования получает противовирусную терапию интерфероном
альфа-2 (Виферон, суппозитории ректальные) и терапию по показаниям. Дети,
рожденные женщинами с HBs-антигенемией, получают вакцинопрофилактику по схеме 0
(при рождении), 1, 2, 12 месяцев с исследованием биохимических проб и HBs Ag в
3, 6 и 13 месяцев, определением концентрации прививочных антител anti-HBs в
поствакцинальном скрининге или при нарушениях схемы.
Из числа детей, рожденных женщинами с положительной RNA HCV, не получивших
меры профилактики по программе общего алгоритма (n = 201), хронический гепатит
диагностирован у 39 (19,4%). Из числа детей, рожденных женщинами положительной
RNA HCV и получивших меры профилактики по программе алгоритма (n = 195),
хронический гепатит С сформировался у одного (0,5%).
Выводы
- Показатели трансмиссии и реализации инфекции HCV следует учитывать исходя
из числа матерей с ХГС в фазе репликации. Среди наших пациентов эта цифра
составила 10% (исход в хронический врожденный гепатит С у 40 из 396
новорожденных).
- Мероприятия, обеспечивающие снижение риска передачи HCV и HBV:
- женщинам, планирующим беременность, — комплексная противовирусная
терапия до беременности. В случае репликативной фазы гепатита ИФН —
профилактика (Виферон, суппозитории ректальные). Во время беременности и
родов избегать использования пренатальных диагностических методик,
практиковать отказ от грудного вскармливания;
- новорожденным — наблюдение в Центре гепатологии, при появлении признаков
вертикальной трансмиссии — терапия с применением препарата Виферон,
суппозитории ректальные; индивидуальный график вакцинации, исключение живых
вакцин.
- У детей, рожденных женщинами с RNA HCV (n = 396), исходы перинатального
контакта были следующими. Из числа пар мать–ребенок, не прошедших через
кабинет профилактики врожденных гепатитов и не получавших меры профилактики (n
= 201, врожденный хронический гепатит С документирован у 39 (19,4%) детей. Из
195 пар, получивших алгоритм профилактики, хронический гепатит С
документирован у одного ребенка (0,5%).
- Использованный нами в повседневной практике общий алгоритм профилактики
вертикальной трансмиссии и реализации инфекции вируса гепатита С в клинической
форме врожденного хронического гепатита С оказался эффективным и может быть
рекомендован для применения службами родовспоможения и детства.
Литература
- Московская И. А. Болезни печени у детей. Тула: Гриф, 2007. 536 с.
- Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с
парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах
СНГ. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1998. 52 с.
- Naiinan O. V., Stevens C. E., Taylor P. E., Margolis H. S. Hepatitis B
virus (HBV) antibody resistant mutants among mothers and infants with chronic
HBV infection. In Viral hepatitis and liver disease. Turin, Edizioni Minerva
Medica, 1997, 132–134.
- Latifa T. F., Susan M. King, Eve A. Roberts. Mother-to-infant transmission
of hepatitis C virus. Concise Review // Hepatology. 2001, August. Vol. 34, №
2. P. 223–229.
- Холодняк Г. Е., Павлов Ч. С., Московская И. А. с соавт. Организация работы
по профилактике врожденных гепатитов в условиях крупного города / В сб:
Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально
значимых заболеваний в гастроэнтерологии. Ростов на-Дону, 2009, с. 246–248.
- Рыбакова Н. В., Гражевский В. Н., Чистова Л. В., Михайловская Н. И.
Врожденный гепатит В. Там же, с. 238–242.
- Uma adevan, Sunanda Kane. Рекомендации Института Американской
гастроэнтерологической ассоциации по медикаментозному лечению заболеваний
желудочно-кишечного тракта у беременных // Клиническая гастроэнтерология и
гепатология. Русское издание. Ноябрь-декабрь 2008, том 1, № 6, с. 426–431.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач