Акустический (бронхофонографический) контроль качества лечения больных бронхиальной астмой

А. А. Гусейнов, кандидат медицинских наук
ДГМА, Махачкала

Втечение многих лет легочные звуки являются источником диагностической информации. Аускультация до настоящего времени остается одним из самых традиционных, хорошо известных и широко используемых в клинической практике методов исследования при заболеваниях легких.

Развитие электроники и компьютерных технологий открыло новые возможности в изучении акустики дыхательных звуков, их обработке и стандартизации. Интенсивные международные исследования финансируются Европейской комиссией по стандартизации компьютерного анализа дыхательных звуков (CORSA — Computerized Respiratory Sound Analysis).

Российскими учеными разработан новый метод неинвазивной диагностики — бронхофонография (БФГ), основанный на регистрации респираторного цикла и анализе дыхательных шумов. Появление скоростных и компактных компьютеров сделало возможным цифровой анализ дыхательных звуков.

БФГ проводится с помощью компьютерно-диагностического комплекса (КДК) «Паттерн». Принцип работы «Паттерна» основан на фиксировании и последующей оценке амплитудно-частотных характеристик дыхательных шумов и позволяет визуализировать и объективно оценивать звуковые характеристики дыхания, часто не выявляемые при физикальном обследовании.

Параметры, оцениваемые с помощью БФГ, включают в себя:

• акустический эквивалент работы дыхания (АРД) (итоговая интегральная характеристика, рассчитываемая как площадь под кривой на бронхофонограмме во временной области, единица измерения наноджоуль — нДж). АРД определяется в различных частотных диапазонах: АРД₀ — «нулевой», или базовый, диапазон (0,2–1,2 кГц), АРД₁ — общий диапазон (1,2–12,6 кГц); АРД₂ — высокочастотный диапазон (5,0–12,6 кГц); АРД₃ — среднечастотный диапазон (1,2–5,0 кГц);
• К — коэффициент, отражающий те же параметры в относительных единицах: весь спектр частот — К₁ = АРД₁/АРД₀ × 100; высокочастотный диапазон — К₂ = АРД₂/АРД₀ × 100; среднечастотный диапазон — К₃ = АРД₃/АРД₀ × 100;
• прирост показателей коэффициентов К (К), определяемый как К_форс. — К_спок./К_спок. × 100. К у здоровых во всех диапазонах превышает 400%, а у больных обструктивными заболеваниями в высокочастотном диапазоне (К₂) отмечается прирост, сопоставимый с показателями здоровых лиц. Но в среднечастотном диапазоне и по всему спектру показатели значительно ниже (164,9% и 185,9%). Это позволило ввести дополнительный показатель — индекс прироста К (ИПК), то есть отношение ΔК₂/ΔК₁, который достоверно (p < 0,001) отличается у здоровых лиц и больных обструктивными заболеваниями (доверительный интервал (ДИ) интерквартильного размаха составил у здоровых 0,35–1,76, медиана (Ме) показателей = 0,86, а у больных обструктивными заболеваниями 1,16–5,04, Me = 2,58). Таким образом, показатель ИПК > 2 с высокой степенью вероятности отмечается при обструктивных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД);
• индекс К (ИК), определяемый как отношение ΔК после пробы к ΔК до пробы (ИК = ΔК_после/ΔК_исх). Возрастание этого индекса (ИК > 1) отмечается при непропорциональном снижении показателей спокойного и форсированного дыхания. То есть при сохраняющейся гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов ожидалось меньшее снижение показателей форсированного дыхания, например, у больных бронхиальной астмой (БА), чем спокойного, что должно было привести к возрастанию ИК.

Лечение БА остается сложной проблемой, но оценке качества проведенной терапии до настоящего времени в доступной нам литературе уделяется недостаточно внимания.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения БФГ в оценке качества проводимой терапии больных БА.

Материал и методы

Проведен анализ 120 бронхофонограмм 12 больных БА до и после лечения. Всем больным комплексная терапия проводилась в условиях стационара. У всех отмечалась положительная клиническая динамика (прекращение или уменьшение частоты и выраженности приступов удушья, одышки, кашля), улучшение показателей ФВД.

БФГ проводили на КДК «Паттерн» при спокойном и форсированном дыхании. Производились записи не менее 5 дыхательных циклов при каждом режиме. Анализировались следующие параметры: АРД₀, АРД₁, АРД₂, АРД₃, К₁, К₂, К₃, К, ИПК, ИК.

При статистической обработке полученных данных применяли непараметрические критерии, так как распределение показателей отличалось от нормального. Для характеристики вариации вычисляли Ме, 25-й и 75-й процентили, ДИ с вероятностью 95%. При сравнении зависимых показателей использовались критерии Вилкоксона. Спирометрические исследования выполнялись на оборудовании «Этон-01» (Россия).

Результаты

Полученные результаты отражены в табл. 1–2 и рис. 1–3.

Как видно из табл. 1, статистически значимых изменений не выявлено, хотя имеется тенденция к снижению показателей АРД₁, АРД₃, К₁ и К₃ на фоне проведенной терапии (рис. 1).

Показатели 11 больных (индивидуальные и в целом по группе) приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, у 10 больных отмечался прирост показателей ОФВ₁ на фоне лечения, у одного — уменьшение на 3,3%. Уменьшение ИПК отмечалось у 4 больных (36,4%), увеличение — у 7 (63,6%). Разброс показателей ИК₁ от 0,3 до 25,5 (Ме = 2,3), ИК₃ от 0,2 до 22,3 (Ме = 1,8).

Комплексный анализ историй болезней больных БА и показателей БФГ дает основание для вывода о целесо­образности применения БФГ для оценки качества проведенной терапии. Прогностически наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению ИПК и ИК. Для иллюстрации изложенного приводим два клинических примера.

Клинический пример № 1. Больной Р., 50 лет. Диагноз — БА тяжелой степени, фаза обострения. Инвалид II группы по БА. Исходные показатели ФВД и БФГ до лечения/после лечения: ОФВ₁ (% д.в.) 54,2/64,3 (прирост 18,5%), спокойного дыхания — К_1спок. 27,9/15,2, К_2спок. 1,5/0,9, К_3спок. 23,4/14,4, форсированного — К_1форс. 79,5/80,6, К_2форс. 9,5/10,3, К_3форс. 70/69,7, ИПК 2,8/2,4 (уменьшение на 14,3%), ИК₁ — 2,3, ИК₃ — 2,3. На рис. 2 и 3 отражены изменения бронхофонограмм больного на фоне проведенной терапии.

В данном примере положительный эффект от проведенной терапии, помимо улучшения самочувствия больного, подтверждается увеличением ОФВ₁, уменьшением ИПК. Но показатель ИК > 1. Анализ показателей К выявляет, что на фоне снижения показателей спокойного дыхания практически не изменились (не уменьшились) показатели форсированного дыхания (рис. 3), что и объясняет высокий показатель ИК. Это может свидетельствовать о сохраняющейся гиперчувствительности (гиперреактивности) дыхательных путей.

Клинический пример № 2 (рис. 4). Больная К., 34 года. Диагноз — БА, атопическая форма, тяжелой степени, фаза обострения. Болеет около 4 лет. Поступила с жалобами на ежедневные приступы удушья, одышку, купируемые приемом Вентолина. Адекватной терапии не получала.

В стационаре проведена комплексная терапия с применением системных и ингаляционных глюкокортикостероидов, в результате которой достигнута стойкая ремиссия. Показатели: ОФВ₁ 56,4/83 (+46,8%), К_1спок. 13,6/8,1, К_2спок. 0,4/1,4, К_3спок. 13,2/6,7, К_1форс. 73,8/39,3, К_2форс. 4,2/3,4, К_3форс. 69,6/35,8, ИПК 1,9/0,4 (-78,9%), ИК₁ — 0,9, ИК₃ — 1,0. В данном примере хороший эффект от проведенной терапии (улучшение самочувствия и прекращение приступов удушья) сочетался с улучшением ФВД, снижением ИПК и показателями ИК < 1. В течение дальнейшего наблюдения за больной около двух лет отмечался хороший контроль БА. Динамика показателей БФГ отражена на рис. 4. Отмечается уменьшение амплитуды осцилляций как спокойного, так и форсированного дыхания.

Таким образом, сопоставление динамики клинических данных (в том числе и при длительном наблюдении) и показателей БФГ больных БА на фоне проведенной терапии позволяет рассматривать совокупность показателей БФГ в качестве дополнительных объективных оценочных параметров эффективности проводимого лечения.

Заключение

Анализ показателей БФГ обследованных больных, дальнейшее наблюдение за ними дают основания для вывода о том, что новый неинвазивный метод функциональной диагностики — БФГ может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии больных БА. Наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению таких показателей, как ИПК, ИК, АРД₃, К₃.

Литература

1. Бронхиальная астма: под редакцией академика РАМН А. Г. Чучалина. В 2 томах, т. 1. М.: Агар, 1997. 432 с.
2. Гусейнов А. А. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике заболеваний легких // Пульмонология. 2009. № 2. С. 51–55.
3. Гусейнов А. А., Айсанов З. Р., Минкаилов К. О., Керимова А. М. Опыт применения бронхофонографии в диагностике бронхиальной астмы // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. XVI. № 4. С. 133–135.
4. Изделие медицинского назначения прибор бронхофонографический диагностический автоматизированный «ПАТТЕРН-01». Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04789 от 22.04.2009 г. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
5. Малышев В. С. Научный метод обработки информации при акустической диагностике влияния производственной среды на здоровье человека: автореф. дис. … докт. биол. наук. Тула, 2002. 45 с.
6. Pasterkamp H., Kraman S. S., Wodicka G. R. Respiratory Sounds. Advances beyond the stethoscope // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 156. № 3. P. 974–987.
7. Sovijarvi, A., Vanderschoot J., Earis J. Computerized Respiratory Sound Analysis (CORSA): recommended standards for terms and techniques // Eur Respir Rev. 2000. V. 10. № 77. P. 585–649.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач