Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Результаты
хирургических антирефлюксных операций у пациентов с
некоронарогенными проявлениями рефлюкс-эзофагита
Н.Е. Шабанова1,2,
В.М. Дурлештер1,2, Н.В. Корочанская1,2,
И.Ю. Свечкарь1, М.И. Веселенко1,
В.В. Рябчун1, Р.Ш. Сиюхов1,
Р.Б. Беретарь1,2, А.И. Пономарева1,2
1Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2»
Пенжоян Г.А., 2Государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего профессионального
обучения «Кубанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской
федерации Алексеенко С.Н.
Резюме: В статье приведены данные
обследования и лечения пациентов с внепищеводными
проявлениями рефлюкс - эзофагита, которым были
выполнены лапароскопические антирефлюксные операции.
Проведенный анализ выявил уменьшение и(или)
исчезновение ведущих клинических симптомов
рефлюкс-эзофагита после проведенного хирургического
вмешательства у данной категории пациентов.
Ключевые слова: рефлюкс-эзофагит,
антирефлюксные операции, внепищеводные проявления.
Введение
Актуальность проблемы изучения рефлюкс-эзофагита
(РЭ) обусловлена высокой степенью его
распространенности. Согласно публикациям
отечественных и зарубежных исследователей, симптомы
этого заболевания при тщательном опросе выявляются у
20–40 % взрослого населения развитых стран [Salvatore
S., Vandenplas Y. , 2003; С.И. Рапопорт, 2009].
В России наиболее масштабным стало многоцентровое
исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ), охватившее 6
крупных городов (Казань, Кемерово, Красноярск,
Рязань, Санкт-Петербург и Саранск). По полученным
данным, изжога в течение последних 12 месяцев
возникала у 47,5 % респондентов: частая у 9 %,
редкая у 38,5 %. Регургитация была отмечена у 42,9 %
опрошенных (редко – у 35,3 %, часто – у 7,6 %).
Распространенность РЭ составила 13,3 %, с разбросом
по городам – 11,3–14,3 % [Л.Б.Лазебник и соавт.,
2009].
В последние годы появилось много клинических
исследований, подтверждающих взаимосвязь между РЭ и
патологией других органов и систем [Malagelada J.R.,
2004; Fass R. et al., 2004; В.Т. Ивашкин, А.А.
Шептулин, 2005; И.В. Маев и соавт., 2007]. Выделена
большая группа так называемых атипичных или
внепищеводных проявлений РЭ, среди которых выделяют
бронхопульмональные, оториноларингологические,
кардиальные и стоматологические маски заболевания.
Боли в левой половине грудной клетки,
симулирующие кардиальные (псевдокардиальные или
некоронарогенные боли в грудной клетке) являются
нередким внепищеводным проявлением РЭ. В
отечественной медицинской литературе указанная
симптоматика описывается как «коронарная маска» РЭ.
Сильные загрудинные боли могут симулировать приступ
стенокардии или инфаркт миокарда [Я.С. Циммерман,
Л.Г. Вологжанина, 2005]. Установлено, что более чем
у половины больных с некоронарогенными болями в
грудной клетке имеются характерные для РЭ изменения
при эндоскопии и суточной рН-метрии [О.В. Иванова,
В.А. Исаков, 2004]. По разным данным, 22–66 %
госпитализированных пациентов с болью в области
сердца не имеют признаков поражения коронарных
артерий [Dobrzycki S., 2005; В.А. Киприанис и соавт.,
2007]. В 50–70 % случаев загрудинная боль, не
связанная с ИБС, обусловлена РЭ [Я.С. Циммерман,
Л.Г. Вологжанина, 2005]. Атипичная кардиальная
симптоматика отмечалась у 29,4 % из всесторонне
обследованных больных с РЭ [А.Ю. Кузьмина, 2004].
В то же время об истинных масштабах
распространенности РЭ в популяции судить сложно по
причине, во-первых, частой «выборочности» проведения
эндоскопии именно у лиц с характерными жалобами, а
во-вторых, недостаточного количества крупных
рандомизированных исследований по данной проблеме.
Цель исследования: оптимизировать тактику
хирургического лечения пациентов с некоронарогенными
проявлениями РЭ.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 473 больных с РЭ,
которым проведено лечение в хирургических и
гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ «Краевая
клиническая больница № 2» г. Краснодара в 2008 –
2014 годах. Возрастной диапазон составил от 18 до 79
лет, средний возраст 47,3±7,4 лет. Всем больным
проводилось комплексное обследование:
эзофагогастродуоденоскопия по общепринятой методики
с помощью видеоинформационной системы с цифровым
анализатором изображения «Olimpus» (GIF-160 EVIS
EXERA, СV-70); полипозиционная контрастная
рентгенография рентген-аппаратом «Baccara» с
электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet»
(Франция). Использование электронно-оптического
усилителя уменьшало лучевую нагрузку на пациента и
позволяло проводить длительные наблюдения за
эвакуацией контраста. Анализ проводили в режиме
реального времени и по материалам видеозаписи. С
целью оценки характера, частоты и продолжительности
гастроэзофагеальных рефлюксов проводили суточное
рН-мониторирование пищевода с помощью прибора
«Гастроскан-24» фирмы “Исток–Система” (г. Фрязино,
Россия) с использованием откалиброванного
непосредственно перед исследованием трансназального
рН-метрического зонда с тремя сурьмяными электродами
и накожным хлорсеребряным электродом сравнения,
который закрепляли на коже пациента в подключичной
области. Оценивали: среднее значение рН, % общего
времени с рН < 4, число продолжительных рефлюксов >
5 мин (рефл./сут.), наибольшую продолжительность
рефлюкса (мин), обобщенный показатель De Meester.
После проведенного обследования из общего
количества пациентов выделена группа больных из 77
(16,3 %) человек с предположительно внепищеводными
проявлениями РЭ. Из обширного перечня патологии,
вероятной причиной которой может являться
гастроэзофагеальный рефлюкс, выбор был остановлен на
тех нозологиях, связь которых с РЭ высоко вероятна:
бронхиальная астма, хронический кашель,
некоронарогенные боли в грудной клетке, хронический
фарингит и хронический ларингит. Распределение
пациентов по выявленным внепищеводным проявлениям
отражено в таблице 1.
Таблица 1. Распределение
пациентов по выявленным внепищеводным проявлениям
рефлюкс-эзофагита
Внепищеводная патология |
Количество
больных, n (%) |
Неаллергическая астма |
11(6,9) |
- легкая персистирующая |
3 (1,9) |
- средней тяжести персистирующая |
6 (3,7) |
- тяжелая |
2 (1,2) |
Хронический кашель |
45 (28,1) |
Хронический ларингит |
19 (11,9) |
Хронический фарингит |
18 (11,2) |
Боли в области сердца некоронарогенной
природы |
21 (13,1) |
Сочетание внепищеводных симптомов |
31 (19,4) |
Всего |
77 (100) |
Как видно из представленных данных,
некоронарогенные боли в грудной клетке (НКБГ)
отмечались у 21 (13,1 %) пациентов. В этой группе
было больше женщин – 14 (66,7 %); мужчин – 7 (33,3
%), средний возраст составил 45,3±3,3 лет.
Продолжительность НКБГ колебалась от 1 до 21 года, в
среднем 8,9±1,3 лет. При наличии загрудинных болей
всем пациентам с целью исключения истинных
ишемических процессов в миокарде, помимо рутинно
выполняемой ЭКГ, по показаниям проводилось
ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КС),
велоэргометрия, холтеровское мониторирование. Все
больные были консультированы кардиологом. После
исключения диагноза ишемической болезни сердца,
выявления патологических гастроэзофагеальных
рефлюксов по данным суточной рН-метрии, пациенты
включались в основную группу. У 3-х человек в связи
со сложностью дифференциальной диагностики (до
поступления в клинику на оперативное лечение)
выполнялась коронарография в условиях
специализированного отделения. Ни в одном случае
патологии коронарных сосудов выявлено не было.
У всех обследованных в динамике оценивали
выраженность и частоту эпизодов загрудинных болей в
сутки с использованием визуально-аналоговой шкалы
(ВАШ) симптома. В дальнейшем проводилось вычисление
показателя интенсивности симптома (ПИНС) в виде
произведения выраженности симптома загрудинной боли
(в баллах по ВАШ) на частоту повторений данного
симптома в течение суток. Заполнение ВАШ и
вычисление ПИНС проводилось перед операцией, затем в
послеоперационном периоде через 1, 6, 12 месяцев,
затем с интервалом в 1 год.
Эффективность лечения оценивали, ориентируясь на
динамику симптомов по результатам опроса пациентов,
заполнения ВАШ и расчета ПИНС НКБГ. Результаты
лечения условно разделили на: хорошие,
удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошим
результат считали в том случае, если после операции
удалось достигнуть полного купирования болевого
симптома, характерного для НКБГ; удовлетворительным
– уменьшение количества симптомов и показателя ПИНС
не менее чем в 2 раза; неудовлетворительным – при
сохранении или усилении данной симптоматики после
проведенного вмешательства.
Всем пациентам с некоронарогенными проявлениями
РЭ была выполнена лапароскопическая антирефлюксная
операция по разработанной в клинике оригинальной
методике (патент на изобретение RU 2525732).
Статистическую обработку полученных данных
производили на IBM – совместимом компьютере на базе
Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных
программ Microsoft Exсel и программы
«Статистика–7.0» для Windows XP (версия 2002).
Результаты и их обсуждение
21 пациент с некоронарогенными проявлениями РЭ
предъявлял жалобы на периодические боли за грудиной
или в левой половине грудной клетки,
продолжительностью не менее 1 года, из них 17 (81 %)
человек отметили клиническую связь приступов НКБГ с
симптомами эрозивного РЭ (изжога, отрыжка, горечь во
рту).
По распределению «типичной» симптоматики
гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), данным ЭГДС,
полипозиционной рентгенографии верхних отделов ЖКТ и
суточной рН-метрии показатели данная группы не
отличались от аналогичных параметров у остальных
пациентов с РЭ. Так эрозивный эзофагит выявлен у 10
(47 %) больных; отмечено, что выраженность
кардиальной внепищеводной симптоматики по ПИНС у них
выше в среднем на 7,7 %, по сравнению с лицами с
катаральной формой эзофагита. Проведенный анализ
рентгенологической картины свидетельствует о том,
что аксиальная ГПОД была выявлена у всех пациентов –
21 (100 %), причем преобладали наиболее тяжелые ее
нефиксированные и кардиальные формы.
Медиана частоты приступов НКБГ до операции
составила 7 (6; 7,5) эпизодов в сутки. При оценке
результатов предоперационной суточной рН-метрии с
одновременной хронологической фиксацией пациентами
эпизодов НКБГ подсчитан субъективный симптомный
индекс (СИ). СИ НКБГ в среднем составил 85 %, что
свидетельствует о его высоковероятной связи с
эпизодами ГЭР. Медиана показателя выраженности
симптома НКБГ, согласно ВАШ , составила 4 (3,5; 5)
балла. Медиана показателя интенсивности симптома
НКБГ по группе составила 28 (22,5; 32,5) балла.
Таким образом, у больных с внепищеводными
псевдокардиальными проявлениями РЭ отмечается
клиническая связь (у 81 %) с симптоматикой ГЭР,
высокий симптомный индекс (85 %) по данным суточной
рН-метрии. Указанные результаты свидетельствуют о
весьма вероятной клинической и патогенетической
связи между РЭ и НКБГ.
После проведенного хирургического лечения
результаты операции оценивались в течение 1-го года
наблюдения у всех пациентов, через 2 года – у 20
человек. Уже через 1 месяц после хирургического
вмешательства типичной симптоматики РЭ не
наблюдалось ни у одного пациента, контрольные
эндоскопические и рентгенологические исследования
продемонстрировали надежную арефлюксную функцию
созданной фундопликационной манжеты. При дальнейшем
диспансерном наблюдении в сроки 6 месяцев и 1 год
после операции картина не изменялась. Контрольная
суточная рН-метрия через 6 месяцев
продемонстрировала отсутствие патологических
гастроэзофагеальных рефлюксов и нормализацию
показателей рН в пищеводе. Через 2 года 1 (4,7 %)
пациент предъявлял жалобы на возобновление изжоги,
отрыжки и горечи во рту. При контрольном ЭФГДС и
рентгенологическом исследовании у него был выявлен
рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и
рефлюкс-эзофагита, произошедший вследствие
развертывания и дальнейшей аксиальной проксимальной
дислокации фундопликационной манжеты с потерей ее
арефлюксных качеств.
Эффективность хирургического антирефлюксного
лечения относительно внепищеводного компонента (НКБГ)
оценивалась по изменению частоты болевых эпизодов,
динамике выраженности симптома по ВАШ и ПИНС
(таблица 2, рис. 1).
Таблица 2. Показатели основных
клинических индексов у пациентов с некоронарогенными
болями в грудной клетке в зависимости от сроков
послеоперационного наблюдения
Клинические индексы
|
Показатели, Me (Q25; Q75)
|
До операции,
(n = 21)
|
Через 1
месяц,
(n = 21)
|
Через 6
месяцев,
(n = 21)
|
Через
1 год, (n = 21)
|
Через 2
года,
(n = 20) |
Количество приступов, в сутки |
7 (6; 7,5)
|
2 (2; 3)* |
1(1; 2)* |
1 (0; 2)* |
1 (0; 2)* |
Выраженность НКБГ по ВАШ, баллы |
4 (3,5; 5)
|
2 (2;2)* |
2(1; 2)* |
1 (0; 2)* |
1 (0,5; 1,5)*
|
ПИНС НКБГ, баллы |
28 (22,5;
32,5) |
4 (2; 5)* |
2(1; 4)* |
1 (0; 4)* |
1 (0,5; 1,5)*
|
* – р < 0,05 по сравнению с показателями до
операции

Рис. 1. Динамика основных
клинических индексов у пациентов с некоронарогенными
болями в грудной клетке в зависимости от сроков
послеоперационного наблюдения
Уже через 1 месяц после операции отмечается
статистически достоверное (р < 0,05) снижение всех
оцениваемых показателей. Число приступов НКБГ в
группе через 1 месяц снизилось более чем в 3 раза,
через 6 месяцев – в 7 раз по сравнению с исходными
данными. При дальнейшем наблюдении отмечено
отсутствие клинической симптоматики у 11 и
минимальное количество симптомов у 9 пациентов.
Выявлено снижение выраженности НКБГ по ВАШ –
интенсивность болевого симптома снизилась в 2 раза
через 1 месяц, с дальнейшим понижением до
минимального уровня в сроки наблюдения 1 год и более
после вмешательства. Отмечено также снижение медианы
значения ПИНС НКБГ: с 28 (22,5; 32,5) до 4 (2; 5)
баллов через 1 месяц и до минимального уровня через
1 год и более после операции, р < 0,05.
Клинически 15 (71 %) пациентов отмечали
практически полное купирование приступов НКБГ к
концу 1-го года после операции: редкие невыраженные
эпизоды, чаще описываемые как «дискомфорт», 1 раз в
1–3 дня либо их полное отсутствие у 10 (47 %)
человек. 4 (19 %) больных отмечали уменьшение
количества эпизодов НКБГ в среднем до 2 раз в сутки,
выраженность их также существенно уменьшилась – в
среднем до 2 баллов по ВАШ. У 2 (9,5 %) пациентов
существенной динамики НКБГ после антирефлюксной
операции не отмечено, показатели практически
соответствовали дооперационным в течение всего
периода наблюдения. Примечательно, что у этих
больных до операции имелись явления легкого
неэрозивного эзофагита, недостаточности кардии без
ГПОД и невыраженная «типичная» клиническая
симптоматика РЭ.
Представляется интересным тот факт, что у
больного с выявленным рецидивом ГПОД и РЭ показатели
частоты приступов, выраженности по ВАШ и ПИНС
некоронарогенных болей в груди при контрольном
исследовании оказались практически идентичны
дооперационным. Этому пациенту дополнительно
проведена контрольная рН- метрия, зафиксированы
множественные кислые рефлюксы, клинически связанные
с эпизодами НКБГ, индекс симптома составил 91 %.
Таким образом, через 2 года динамического
наблюдения послеоперационного наблюдения за 20
пациентами хороший результат в виде полного
купирования НКБГ зафиксирован у 10 (47 %)
обследованных; удовлетворительный результат отмечен
у 7 (38 %) человек. Неудовлетворительными результаты
признаны у 3 (15 %) больных, у которых клинические
симптомы соответствовали показателям, отмеченным до
операции.
Заключение
Исходя из этого, можно сделать вывод, что
оперативное антирефлюксное лечение у пациентов с «псевдокардиальной
маской» РЭ – некоронарогенными болями в грудной
клетке, оказывает клинически положительное
воздействие на данную симптоматику, которое
заключается в уменьшении количества и интенсивности
болевых эпизодов у 85 % исследованных больных.
Инофрмация об авторах:
- Шабанова Наталья Евгеньевна – к.м.н., врач –
терапевт, ассистент кафедры клинической
фармакологии и функциональной диагностики ГБОУ
ВПО «КубГМУ» Минздрава России. 350080 Краснодар
ул. Уральская 160 кв.193, 8(918)437-65-25
nshabanоvа1980@mаil.ru
- Дурлештер Владимир Моисеевич – д.м.н.,
зам.главного врача по хирургии ГБУЗ «ККБ № 2»,
профессор кафедры хирургии №1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«КубГМУ» Минздрава России
- Корочанская Наталья Всеволодовна – д.м.н.,
руководитель гастроэнтерологического центра ГБУЗ
«ККБ № 2», главный внештатный гастроэнтеролог
Краснодарского края, профессор кафедры хирургии
№1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России
- Веселенко Марина Игоревна – к.м.н.,
заведующая кардиологическим отделением ГБУЗ «ККБ
№ 2»
- Сиюхов Руслан Шумафович – к.м.н., врач –
хирург, хирургического отделения № 4 ГБУЗ «ККБ №
2»
- Свечкарь Игорь Юрьевич – врач – хирург,
хирургического отделения № 4 ГБУЗ «ККБ № 2»
- Рябчун Вадим Валерьевич – к.м.н., врач –
хирург, ГБУЗ «ККБ № 2»
- Беретарь Руслан Батырбиевич - врач – хирург,
хирургического отделения № 4 ГБУЗ «ККБ № 2»,
аспирант кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«КубГМУ» Минздрава России
- Пономарева Ася Игоревна – д.м.н., профессор,
заведующая кафедрой клинической фармакологии и
функциональной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ»
Минздрава России
Список литературы
- Иванова О.В. Внепищеводные проявления
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.В.
Иванова, В.А. Исаков, С.В. Морозов // Болезни
органов пищеварения. – 2004. – №2. – С. 15-21.
- Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( пособие
для врачей) / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – М.:
ММА им. И.М. Сеченова. – 2005. – 30 с.
- Киприанис В.А. Сравнительная оценка
эффективности применения ингибиторов протонной
помпы при лечении внепищеводных проявлений
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ( по
результатам мета-анализа) / В.А. Киприанис, А.А.
Шептулин, В.Т. Ивашкин // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.
– 2007. – Т.17 – № 6. – С. 22-29.
- Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой
системы при патологии верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта / А.Ю. Кузьмина //
Лечащий Врач. – 2004. – № 4. – С. 4-7.
- Лазебник Л.Б. Многоцентровое исследование
«Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги / Л.Б.
Лазебник, А.А. Машарова, Д.С. Бордин //
Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. – 2009. – № 6. – С. 4-12.
- Маев И.В. Внепищеводные проявления
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В.
Маев, Г.Л. Юренев, С.Г. Бурков //
Терапевтический архив. – 2007. – Т.79. – № 3. –
С. 57–66.
- Рапопорт С.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь. (Пособие для врачей) / С.И. Рапопорт. –
М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». – 2009. –12 с.
- Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь: патогенез, клиника,
диагностика и лечение / Я.С. Циммерман, Л.Г.
Вологжанина // Клиническая медицина. – 2005. – №
9. – С. 16–24.
- Dobrzycki S. Does gastroesophageal reflux
provoke the myocardial ischemia in patients with
CAD? / S.Dobrzycki, A.Baniukiewicz, J.Korecki [et
al.] // Int. J. Cardiol. – 2005. – Vol. 104. –
P. 67–72.
- Fass R. Review article: supra-oesophageal
manifestations of gastro-oesophageal reflux
disease and the role of night-time
gastro-oesophageal reflux / R.Fass, S.R.Achem,
S.Harding [et. al.] // Aliment. Pharmacol. Ther.
– 2004. – Vol. 20 (Suppl. 9). – P. 26–38.
- Malagelada J.R. Review article:
supraoesophageal manifestations of
gastroesophageal reflux disease / J.R.
Malagelada // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004.
– Vol. 19, suppl. 1. – P. 43–48.
- Salvatore S. Gastro-oesophageal reflux
disease and motility disorders / S.Salvatore,
Y.Vandenplas // Best. Pract. Res. Clin.
Gastroenterol. – 2003. – Vol. 17(№2). – P.
163–179.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru