Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита

С.А. Плаксин¹, Н.С. Карпунина¹, Е.Е. Саблин¹, И.Н. Щеткина², А.В. Рыбникова¹, О.Е. Супрунова^1
1 ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь
² Пермская краевая клиническая больница, г. Пермь (заведующий отделением - А.В. Коробейников)

Резюме: Цель исследования - оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с рефлюкс-эзофагитом как осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Материалы и методы. Из 172 пациентов, лечившихся по поводу рефлюкс-эзофагита, фундопликация по Ниссену выполнена 30 больным лапаротомным доступом и 79 лапароскопическим. 77 пациентов после лапароскопической фундопликации были подвергнуты письменному анкетированию с помощью специального опросника спустя 1,5 года после операции. Пациентов просили ответить по 4-балльной шкале на 50 вопросов, касающихся выявления диспептических жалоб, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физическим нагрузкам. Симптомы рефлюкса в раннем послеоперационном периоде были устранены у всех больных. Оперативная активность повысилась при эндоскопической технологии с 35,5% до 84,3%. Релапароскопия для устранения гиперфункции манжеты потребовалась 2 пациентам (2,5%). Отклик на анкеты получен от 40 человек (мужчин - 17). Результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока (87,5%). Однако обращает на себя внимание проблема, связанная с глотанием твердой пищи, и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация, результаты.

Введение

Широкая распространенность хронических кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта среди населения является актуальной темой для науки и практического здравоохранения. В последнее десятилетие рефлюкс-эзофагит находится в зоне повышенного внимания в связи с отчетливой тенденцией к увеличению частоты тяжелых рефлюкс-эзофагитов и учащением рака дистальных отделов пищевода на фоне «пищевода Баррета». Среди взрослого населения Европы и США изжога встречается у 20-40%. Установлено также, что рефлюкс-эзофагит занимает важное место в генезе ряда ЛОР и легочных заболеваний [3, 10]. Внедрение суточной рН-метрии позволило диагностировать кислотный рефлюкс еще на эндоскопически негативной стадии. Более точно заброс желудочного содержимого в пищевод не зависимо от кислотности дает возможность распознать многоканальное внутрипросветное импедансное мониторирование [9]. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (ИПП), прокинетики) существенно расширило возможности консервативного лечения, в том числе, и при тяжелом течении. Тем не менее, у 30-40% больных использование ингибиторов протоновой помпы мало эффективно [12].

В настоящее время разработана схема поэтапного лечения в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ). При отсутствии эффекта от консервативной терапии или развитии осложнений у больных этой категории встает вопрос о проведении антирефлюксного хирургического вмешательства [5]. Показания к операции возникают при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). При расширении пищеводного отверстия диафрагмы, площадь которого в норме равняется 5,84 см2 и пропорциональна окружности грудной клетки, создаются условия для перемещения желудка в грудную полость [16]. При грыжах величиной менее 3 см, РЭ 1-3 степени по Savary-Miller предложены малоинвазивные методики внутрипросветного формирования складки стенки желудка по типу клапана при фиброгастроскопии [9, 17], электростимулирующей терапии нижнего пищеводного сфинктера [14], установки магнитного устройства LINX Reflux Management System при лапароскопии [12]. «Золотым стандартом» операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену лапароскопическим доступом [8]. Ее преимущества состоят в существенно более низкой травматичности вмешательства по сравнению с открытой операцией и быстрой реабилитацией больных. С 2010 года в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы активно внедряется такой вид операции для оказания помощи больным с ГПОД и РЭ. В этой связи целью настоящего исследования явилась оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения данной категории пациентов.

Материалы и методы

За последние 10 лет в клинике находились на лечении по поводу рефлюкс-эзофагита 172 больных. С 2003 по 2009 годы оперативное вмешательство было выполнено 27 из 76 пациентов (35,5%) лапаротомным доступом. С внедрением малоинвазивной лапароскопической технологии крурорафии и фундопликации по Ниссену за последние 3 года, с 2010 по 2012, число больных увеличилось до 96, из которых 81 (84,3%) - прооперирован. В общей сложности выполнено 30 лапаротомий и 79 лапароскопии. В одном случае при коротком пищеводе выбран торакотомный левосторонний доступ. Ретроспективный этап исследования включал анализ медицинской документации 77 пациентов с РЭ в сочетании с ГПОД, которым выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену за период с февраля 2010 по декабрь 2012 года. Этим больным были разосланы письменные анкеты со специально составленным опросником. Пациентов просили ответить на 50 вопросов, касающихся выявления диспептических жалоб, в том числе, изжоги, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физическим нагрузкам. Предусматривали 4 градации ответа: 1 - не было, 2 - слегка, 3 - существенно, 4 - очень сильно. Статистическую обработку данных проводили с использованием метода сравнительного анализа в программе Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в виде M±Sd, где М - среднее арифметическое, Sd - стандартное отклонение.

Результаты исследования

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов достигнут эффект купирования клинических симптомов рефлюкса. Напротив, у части больных имела место дисфагия в результате отека и гиперфункции манжеты. В двух случаях (2,5%) пришлось прибегнуть к релапароскопии, снятии и переформировании новой фундопликационной манжеты с устранением дисфагии. При наличии сопутствующей патологии симультантно двум пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу желчно-каменной болезни и одному - фенестрация кисты печени. Пептические рубцовые стриктуры пищевода служили показанием к бужированию, предшествующему антирефлюксной лапароскопической операции. Из неоперированных больных один умер от декомпенсированного цирроза печени. Аналогичная причина смерти имела место у одного пациента после лапароскопической фундопликации. Операция была вынужденной в связи с жалобами на выраженную дисфагию. Смертей, связанных с самим заболеванием и послеоперационными осложнениями, не было.

В ходе работы с архивной документацией были отобраны 77 историй болезней проанкетированных пациентов, из них мужчин - 33 человека (42,9%), женщин - 44 (57,1%). Показанием к операции служили неэффективность непрерывного консервативного лечения с использованием ингибиторов протоновой помпы, прокинетиков, антацидов на протяжении предшествующих 6 месяцев. Получен отклик на анкетирование от 40 человек (51,9%): мужчин - 17 (42,5%), женщин - 23 человека (57,5%). Средний возраст ответивших мужчин 53,2±12,7 г., женщин 51,0±7,6 г., отличия по возрасту незначимы (р=0,33). Количество дней, прошедших после операции, составило у мужчин - 515,8±273,9 дня, у женщин - 618,2±311,0дня. При сравнительном анализе достоверных отличий по количеству дней, прошедших после операции, между мужчинами и женщинами не выявлено (р=0,43).

Анализ жалоб прооперированных пациентов позволил установить, что полностью избавились от изжоги и отрыжки кислым 70% опрошенных, еще 17,5% этот симптом беспокоил слегка, и только у 12,5% изжога сохранялась после операции. Структура прочих диспептических жалоб и степени их выраженности представлена в таблице 1. Боли в эпигастрии, в проекции желудка отсутствовали у 30% и слегка беспокоили 40% опрошенных. 30% пациентов, вошедших в исследование, отметили сильные боли в подложечной области. Полностью симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта была устранена лишь у 25% больных. Данный факт связан с тем, что РЭ является лишь одним из проявлений нарушений моторики желудочно-кишечного тракта и сопутствует дуодено-гастральному рефлюксу, патологии гепатобилиарной зоны, желудка и толстой кишки. Поэтому сама по себе фундопликация лишь устраняет рефлюкс и явления эзофагита. Следует обратить внимание, что у 57,5% больных возможно имеет место разной степени гиперфункция манжеты, проявляющаяся проблемами с приемом твердой пищи. Указанные причины ведут к формированию психовегетативного комплекса болезненного состояния, отмеченного у 77,5% пациентов, причем у 20-32,5% больных нарушения сна, чувство напряженности, раздражения и подавленности выражены существенно или очень сильно. Полностью структура и степень выраженности жалоб, связанных с психовегетативным статусом, представлена в таблице 2.

 

Таблица 1. Частота встречаемости и степень выраженности диспептических жалоб у опрошенных больных

Таблица 2. Частота встречаемости и степень выраженности жалоб, связанных с психовегетативным статусом опрошенных больных

Обсуждение и выводы

В настоящее время по сути единственным показанием к лапаротомному доступу для выполнения фундопликации и крурорафии служит обширный спаечный процесс в результате ранее перенесенного оперативного вмешательства. В наших наблюдениях частота открытых операций после начала использования эндоскопической технологии составила 3,7% (3 из 81 больного). В тоже время J.Zehetner et al. [6] указывают на 8,6% конверсии, но при больших грыжах, потребовавших пластики викриловой сеткой в сочетании с Био Глю. Среди немногочисленных проспективных исследований, посвященных сравнительной оценке долгосрочных результатов консервативного и эндоскопического лечения заболевания заслуживают внимания данные, полученные в исследовании LOTUS, в котором в случайном порядке был протестирован эзомепразол против лапароскопической фундопликации по Ниссену [11]. В исследовании приняли участие 554 человека с ГЭРБ (288 - с оперативным вмешательством), период наблюдения составил 5 лет. По результатам наблюдения оказалось, что ремиссия РЭ на протяжении 5 лет одинаково сохраняется при обоих видах лечения.

В пользу более широкого использования фундопликации свидетельствуют данные нескольких мета-анализов с общей численностью свыше 1,5 млн пациентов, в которых длительный прием высоких доз ИПП ассоциировался с увеличением риска получения переломов бедра, предплечья, позвоночника [4]. Опубликованные за прошедшие годы данные показали, что прием ИПП может быть связан также с повышенной частотой диареи, ассоциированной с С.difficile. Описано медикаментозное взаимодействие с клопидогрелем и аспирином с увеличением частоты сердечнососудистых расстройств, развитие интерстициального нефрита, опасной гипомагниемии, устойчивой к лечению. Имеются данные о возможной связи приема препаратов с развитием/возникновением рака желудка. После прекращения использования ИПП предполагается запуск симптомов «отмены» и рефлюкса. Эти данные позволяют активно рекомендовать хирургический способ лечения, особенно в сочетании с ГПОД. Кроме того, несмотря на первично большую стоимость оперативного вмешательства, в конечном итоге оно оказалось экономически более выгодным, чем длительная медикаментозная терапия при сравнении за 5-летний период [7].

В представляемом исследовании был проанализирован опыт совместного ведения пациентов гастроэнтерологами и торакальными хирургами. По имеющимся данным, результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока - 87,5%, что соответствует общемировому опыту [11, 1, 2]. Так по данным J.M.Shaw et al. [13] частота рецидивов РЭ после фундопликации по Ниссену составила 17%, а после фундопликации по Тупе 16,6%. Следует отметить, что со временем эффект от операции постепенно уменьшается. I.Kellokumpu et al. [15] через 3 месяца после операции добились излечения ГЭРБ у 98% больных, однако через 5 лет эта цифра снизилась до 87,7%, а через 10 лет до 72,9%. Обращает на себя внимание проблема, связанная с глотанием твердой пищи, и сохраняющимися нарушениями в психовегетативном статусе. На наш взгляд, существенная дисфагия (у 25% опрошенных) может объясняться гиперфункцией сформированной манжеты. Возможным способом коррекции может быть последующее бужирование или пневмодилатация пищевода. Чувство быстрого насыщения отметили 55% респондентов. У 30% опрошенных после операции отмечено нарушение сна. Данный симптом по нашему мнению связан с предшествующими ночными рефлюксами и изжогой, что сформировало диссомнию еще на дооперационном этапе. Более 30% больных погружены в размышления о собственной болезни, 20% испытывают чувство подавленности. Полученные данные лишний раз подтверждают психосоматическую природу изучаемого заболевания и актуальность назначения антидепрессантов, в том числе, с анксиолитическим эффектом в комплексной терапии больных ГЭРБ, что не противоречит российским национальным рекомендациям.

Выводы

1. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену является малотравматичным, легко переносимым способом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, позволяющим значительно увеличить оперативную активность.
2. Результативность лапароскопической фундопликации в плане избавления от изжоги высока - 70% опрошенных отметили ее полное исчезновение, 17,5% - легкие редкие эпизоды спустя, в среднем, 1,5 года после операции.
3. Рефлюкс-эзофагит служит лишь одним из проявлений нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, что ведет к сохранению диспептических и психовегетативных жалоб у большинства оперированных пациентов в отдаленном периоде, и требует их индивидуальной коррекции.

Информация об авторах:

• Плаксин Сергей Александрович, профессор кафедры хирургии ФУВ, д.м.н., профессор, 614990, ул. Петропавловская, 26, тел. факс: 8 (342) 2392972, e-mail: splaksin@mail.ru;
• Карпунина Наталья Сергеевна, доцент кафедры госпитальной терапии №1, д.м.н., доцент, 614990, ул.Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 2266778, e-mail: karpuninapsma@mail.ru;
• Саблин Евгений Евгеньевич, заочный аспирант кафедры хирургии ФУВ, 614990, ул.Петропавловская, 26, тел. факс:, e-mail: sablinml@yandex.ru;
• Щеткина Ирина Николаевна, заместитель главного врача по хирургии Пермской краевой клинической больницы, к.м.н., 614000, ул. Пушкина, 85 тел. факс: 8 (342) 2393157 e-mail: irina. schetkina@yandex.ru;
• Рыбникова Анастасия Владимировна, студентка VI курса лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 614990, ул.Петропавловская, 26, e-mail: ribnikova_nastia@mail.ru;
• Супрунова Олеся Евгеньевна, студентка VI курса лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А.Вагнера Минздрава России, 614990, ул. Петропавловская, 26 e-mail: suprunova_ olesya@mail.ra.

Список литературы

1. Глушков Н.Н., Кулагин В.И., Горбунов Г.М. 35-летний опыт хирургического лечения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Сб.тезисов «Эндовидеохирургия диафрагмы» под ред. д.м.н. А.Л. Андреева, СПб, 2009. - С. 3-6.
2. Использование малоинвазивных технологий в комплексном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Еремеев А.Г. и др. // Сб.тезисов «Эндовидеохирургия диафрагмы» под ред. д.м.н. А.Л. Андреева, СПб, 2009. - С. 9 - 11.
3. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. - 2003. - № 7 - С. 1 - 9.
4. Недавно открытые побочные эффекты ингибиторов протонного насоса. Доказательства в пользу фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? / Б.Х.А. Фон-Раден и др. // Ліки УкраЗГны. - 2011. - №9 (155). - С. 39-44.
5. Черноусов, А.Ф. Хирургия пищевода: руководство для врачей / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов. - М: Медицина, 2000. - 341 с.
6. А simplified technique for intrathoracic stomach repair: laparoscopic fundoplication with Vicryl mesh and BioGlue crural reinforcement/ Jorg Zehetner, John C. Lipham, Shahin Ayazi et al. // Surgical Endoscopy- 2010.-V.24.-N.3.-P. 675-679.
7. Clinical and economic evaluation of laparoscopic surgery compared with medical management for gastro-oesophageal reflux disease: 5-year follow-up of multicentre randomised trial (the REFLUX trial) / AM. Grant, С. Boachie , SC. Cotton et al. // Health Technol Assess. -2013.-V.17.-N6.-P.1-167.
8. Early experiences of minimally invasive surgery to treat gastroesophageal reflux disease / SB. Lee, KM. Jeon , BS. Kim et al 111 Korean Surg Soc. - 2013.-V.84.- N6.- P.330-337.
9. Evaluating outcomes of endoscopic full-thickness placation for gastroesophageal reflux disease (GERD) with impedance monitoring / Daniel von Renteln, Arthur Schmidt, Bettina Riecken et al. // Surg Endosc- 2010.- V.24.-P.1040-1048.
10. Gastroesophageal reflux-associated aspiration alters the immune response in asthma/ Anitra D. Thomas, Kuei-Ying Su,Jui-Chih Chang et al. // Surg Endosc - 2010- V.24- P. 1066-1074.
11. Laparoscopic Antireflux Surgery vs Esomeprazole Treatment for Chronic GERD The LOTUS Randomized Clinical Trial / Galmiche J-P. et al. // JAMA - 2011. - Vol. 305, № 19. - P. 1969-1977.
12. LINX(®) Reflux Management System in chronic gastroesophageal reflux: a novel effective technology for restoring the natural barrier to reflux/ L.Bonavina , G. Saino, JC Lipham // Therap Adv Gastroenterol. - 2013. - V6.- N.7.-P.261-268.
13. Long-term outcome of laparoscopic Nissen and laparoscopic Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux disease: a prospective, randomized trial /John M. Shaw, Philippus C. Bornman,Marie D. Callanan et al. // Surg Endosc.-2010.-V.24.-P. 924-932.
14. Long-term results of electrical stimulation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease / L. Rodriguez , P.Rodriguez , B. Gomez et al. // Endoscopy.- 2013.- V.45.-N.8.-P.595-604.
15. Quality of life following laparoscopic Nissen fundoplication: Assessing short-term and long-term outcomes/ I. Kellokumpu , M. Voutilainen , С Haglund et al. // World J Gastroenterol. 2013.-V.19.-P.3810-3818.
16. The esophageal hiatus: what is the normal size? / A. Shamiyeh, K. Szabo, F. A.Granderath et al. // Surg Endosc-2010. - V.24.-P.988-991.
17. Transoral incisionless fundoplication for gastroesophagealreflux disease in an unselected patient population / Sebastian V. Demyttenaere, Simon Bergman, Thomas Pham et al.// Surg Endosc-2010. - V.24.-P. 854-858.

 

Примечание редакции на статью С.А. Плаксина с соавторами.

Авторы утверждают, что «золотой стандарт» при оперативном лечении рефлюкс-эзофагита это фундопликация по Ниссену. В клинике руководимой академиком Б.В. Петровским давно доказано, что эта операция дает много осложнений, одно из главных это телескопический эффект из-за соскальзывания фундопликационной манжетки. Как правило, это происходит из-за не диагностированного до операции укорочения пищевода. Нередки и другие осложнения, например дивертикулоподобная деформация в области фундопликации.

Уже давно разработана операция, которая не дает таких осложнений - это формирование симметричной манжетки. А при укорочении пищевода второй степени операция, которая носит название клапанной гастропликации, смысл которой в создании манжетки вокруг удлиненного пищевода в области вытянутой в виде трубки кардии. Эту часть кардии сборивают отдельными швами для того, чтобы подогнать просвет до просвета пищевода и, таким образом, манжетку формируют уже в этой области. Как показало изучение отдаленных результатов, такой клапан работает достаточно эффективно, не уступая симметричной фундопликации у больных без укорочения пищевода второй степени.

Кроме того, авторы ушивают медиальные ножки диафрагмы, суживая пищеводное отверстие. Эту процедуру следует делать только при кардиофундальных грыжах и гигантских грыжах, так как при них часто бывает общее пищеводно-аортальное отверстие. Ушивание пищеводного отверстия диафрагмы является в этом случае не отдельной антирефлюксной процедурой, а способом предотвратить возможный выход в заднее средостение органов брюшной полости по типу внутренней грыжи с большой вероятностью ущемления.

При кардиальных грыжах этого делать не нужно, так как при коротком пищеводе, после операции вновь может наступить укорочение его и соскальзывание манжетки (телескопический эффект). Еще Ниссен заметил, что фундоприкационная манжетка одинаково работает как в брюшной полости, так и в заднем средостении.

Как отмечают авторы, в отдаленном периоде «обращает на себя внимание проблема, связанная с проглатыванием твердой пищи». Это состояние может зависеть от двух причин: это или «телескопический эффект (соскальзывание манжеты)» или формирование очень плотной фундопликационной манжетки. И если первое требует повторной операции, то второе можно попробовать разрешить дилатацией.

Очень спорно утверждение авторов, что оперативная активность при лапароскопии повысилась с 35,5% до 84,3%. Понятно, что речь идет о неоправданном расширении показаний к операции.

Следует так же отметить, что из 172 оперированных больных отдаленные результаты изучены только анкетным методом у 40 человек. Понятно, что без рентгенологического исследования и эндоскопии получить объективную оценку в отдаленном периоде невозможно. Тем более, весьма странная анкета, состоящая из 50 вопросов, касающихся выявления диспепсических жалоб, в том числе изжоги, психологического дискомфорта при приеме пищи, нарушений сна, толерантности к физической нагрузкам. И еще более странная оценка, предусматривающая 4 градации ответа: 1- не было, 2- слегка, 3 - существенно, 4 очень сильно. В отдаленном периоде из 40 обследованных больных изжога и отрыжка кислым сохранились в той или иной степени у 30% больных. 30% отметили сильные боли в эпигастрии, у 57.5% возможно имеется в разной степени гиперфункция манжетки, проявляющаяся проблемами с приемом твердой пищи.

Понятно, что следует тщательно обследовать всех оперированных больных, чтобы правильно оценить результаты операций и произвести коррекцию хирургической техники.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru