Ведение беременных женщин с риском тромбозов

Риск образования тромбов у женщин во время беременности и в первые месяцы после рождения ребенка увеличивается в 5-10 раз. Поэтому одной из важных задач врача является своевременное выявление возможных рисков и назначение соответствующих профилактических мер.

Принимая во внимание тот факт, что физиологическая гиперкоагуляция беременности способствует патологическому тромбообразованию (клиническим проявлениям склонности к тромбозам), в том числе с нарушениями микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе, оценка риска не только тромботических, но и акушерских осложнений необходима каждой женщине на этапе планирования и во время беременности.

Международными и Российскими рекомендациями определены факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), профилактика и тактика лечения резвившихся осложнений. В соответствии с данными рекомендациями решение о назначении тромбопрофилактики во время беременности или после родов принимается индивидуально для каждой женщины согласно стратификации пациентки по факторам риска.

При проведении обследований существует ряд нюансов. Так, женщины, несколько родственников которых имели тромбозы, должны рассматриваться как носители дефицита антитромбина. Его выявление может существенно повлиять на решение о профилактике. Женщины с неспровоцированным ВТЭО должны быть обследованы на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину IgG/IgM и β2‑гликопротеину IgG/IgM) для исключения антифосфолипидного синдрома (АФС). Наличие в анамнезе неспровоцированного тромбоза или тромбоза, ассоциированного с приемом эстрогенов или беременностью, является показанием к профилактике. В этом случае пользы от тестирования на тромбофилию получено не будет, следовательно, смысла проводить дополнительное исследование нет.

В зависимости от факторов риска подбираются различные методы профилактики.

Можно выделить следующие факторы риска и методы профилактики тромбозов во время беременности:

- Тромбоз в анамнезе (несвязанный с единственным эпизодом крупного хирургического лечения) – высокая степень вероятности назначения антенатальной профилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ);

- Один тромбоз в анамнезе связанный с хирургическим лечением; тромбоз без ВТЭО; сопутствующая соматическая патология; хирургическое лечение; госпитализация во время беременности, СГЯ (I триместр) – может быть рекомендована антенатальная профилактика НМГ;

- Семейный анамнез неспровоцированного или эстрогензависимого ВТЭО; возраст более 35 лет; ожирение; количество родов 3 и более; курение; варикозная болезнь; инфекция; иммобилизация; преэклампсия; многоплодная беременность; ВРТ; длительные перелеты; дегидратация – при 3х и более факторов может быть необходима профилактика НМГ с 28-й недели беременности. Если факторов риска меньше 3-х, НМГ как правило не рекомендованы.

Дополнительно необходимо принимать во внимание тот факт, что на тактику профилактики ВТЭО может повлиять выявление при беременности определенных видов тромбофилии. Например, при обнаружении дефицита антитромбина или АФС может корректироваться доза препаратов.

После родов определяют следующие факторы риска возникновения тромбозов и методы их профилактики:

- Тромбоз в анамнезе; тромбофилия и семейная история ВТЭ – высокая вероятность необходимости профилактики НМГ в течение 6 недель после родов;

- Кесарево сечение; ожирение; увеличение срока пребывания в стационаре более 3-х дней или повторная госпитализация; сопутствующая соматическая патология – может быть рекомендована профилактика НМГ в течение не менее 10 дней;

- Возраст более 35 лет; ожирение; преэклампсия; семейный анамнез тромбоза; кесарево сечение; кесарево сечение; кровопотеря более 1 л; длительные род; многоплодовая беременность; количество родов 3 и более; курение; варикозная болезнь; инфекция; иммобилизация; длительные перелеты – при наличии 2-х и более факторов может быть рекомендована профилактика НМГ в течение не менее 10 дней, если количество факторов меньше 2-х НМГ обычно не рекомендуются. Важно помнить, что своевременное выявление и профилактика позволяют существенно снизить риск развития осложнений.

Литература

1. Bourjeily G et al. Lancet 2010;375(9713):500-512

2. Российские клинические рекомендации (протокол). Профилактика венозных тробоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. 2014, 10.

3. Giannakopoulos B., Passam F., Ioannou Y., Krilis S. A. How we diagnose the antiphospholipid syndrome // Blood. 2009; 113: 985.

4. Bertolaccini M. L., Gomez S., Pareja J. F. et al. Antiphospholipid antibody tests: spreading the net // Ann Rheum Dis. 2005; 64: 1639.

5. Tincani A., Branch W., Levy R. A. et al. Treatment of pregnant patients with antiphospholipid syndrome // Lupus. 2003; 12: 524.

6. Fishman P., Falach-Vaknin E., Sredni B. et al. Aspirin modulates interleukin-3 production: additional explanation for the preventive effects of aspirin in antiphospholipid antibody syndrome // J Rheumatol. 1995; 22: 1086.

7. American Society for Reproductive Medicine 56 th annual meeting. October 21–26, 2000. San Diego, California, USA. Abstracts // Fertil Steril. 2000; 74: S1.

8. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia // J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 154–164.

9. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statementonanup date of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J Thromb Haemost. 2006; 4: 295

10. Kjellberg U., van Rooijen M., Bremme K., Hellgren M. Factor V Leiden mutation and pregnancy-related complications // Am J ObstetGynecol. 2010; 203: 469.e1.

11. Said J. M., Higgins J. R., Moses E. K. et al. Inherited thrombophilia polymorphisms and pregnancy outcomes in nulliparous women // Obstet Gynecol. 2010; 115: 5.

12. Rodger M. A., Betancourt M. T., Clark P. et al. The association of factor V leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies // PLoS Med. 2010; 7: e1000292 7.

13. Silver R. M., Zhao Y., Spong C. Y. et al. Prothrombin gene G20210 A mutation and obstetric complications // Obstet Gynecol. 2010; 115: 14.

14. Hansen A. T., Schmidt M., Horvath-Puho E., Pedersen L., Rothman K. J., Hvas A. M., Sørensen H. T. reconception venous thromboembolism and placenta-mediated pregnancy complications // J Thromb Haemost. 2015; 13: 1635–1641.

15. Girardi G., Redecha P., Salmon J. E. Heparin prevents antiphospholipid antibody–induced fetal loss by inhibiting complement activation // Nature medicine. 2004; Vol 10, 11; 1222–1226.

16. Nelson S. M., Greer I. A. The potential role of heparin in assisted conception // Human Reproduction Update, 2008; Vol.

14, № 6, p. 623–645.

17. Rovere-Querinia P., D’Angeloc A., Maugeri N. Low molecular weight heparins prevent the induction of autophagy ofactivated neutrophils and the formation of neutrophil extracellular traps // Pharmacol Res. 2017; 1043–6618. 2016 Elsevier Ltd.

18. Shamer E. et al. Microvesicles of pregnant women receiving low molecular weight heparin improve trophoblast function // Thromb Res. 2016; 137. 141–147.

19. Tormene D., Grandone E., de Stefano V. et al. Obstetric complications and pregnancyrelated venous thromboembolism: The effect of low-molecular-weight heparin on their prevention in carriers of factor V Leiden or prothrombin G20210 A mutation // Thromb Haemost. 2012: 107/3 (Mar), p. 397–599.

20. Bouvier S., Cochery-Nouvellon E., Lavigne-Lissalde G. et al. Comparative incidence of pregnancy outcomes in thrombophilia-positive women from the NOH-APS observational study // Blood. 2014; 123: 414–421.

21. Dobbenga-Rhodes Y. et al. Shedding Light on Inherited Thrombophilias.The Impact on Pregnancy // J Perinat Neonat Nurs. 2016, March, vol. 30, № 1, 36–44.