Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Объявления
 

Статистика


Статьи / Хирургия | Опубликовано 26-11-2018
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Хирургия
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Необходимость диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

Д.м.н., проф. В.И. Оскретков, д.м.н. В.А. Ганков, к.м.н. А.Р. Андреасян, М.А. Овсепян*
Кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО "Алтайский государственный медицинский университет", Барнаул, Россия

 

Цель исследования — изучить влияние ДХП на состояние замыкательной функции кардии при полной эзофагофундопликации по поводу ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы. В период с 2001 по 2015 г. видеолапароскопически нами оперированы 332 больных ГЭРБ с грыжей ПОД. 56 из них обследованы в отдаленные сроки после операции и составили основу работы. Всем им была выполнена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, ранее предложенная для открытого доступа.

Результаты. По данным ФЭГДС с хромоскопией, до операции рефлюкс-эзофагит среди всех 56 человек был выявлен у 53 (94,64±0,93%) больных, причем преобладал рефлюкс-эзофагит I степени (89,29±1,81%) по классификации А.Ф. Черноусова [9]. После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 (30,36±6,85%) больных, причем у пациентов с диафрагмохиатопластикой его было в 2,7 раза меньше, чем без нее.

Вывод. Выявлена высокая эффективность хиатопластики в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с аксиальной кардиофундальной ГПОД.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хиатопластика, фундопликация.

Сведения об авторах:

  • Оскретков Владимир Иванович — профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии
  • Ганков Виктор Анатольевич — д.м.н., доц., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии
  • Андреасян Армен Ромикович — к.м.н., доц. кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии
  • Овсепян Марианна Алексановна — ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии e-mail: less_17(а)mail.ru

Актуальность

Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), по нашим данным, приводит к нарушению замыкательной функции кардии за счет ее укорочения почти в 2 раза по сравнению с нормой [1]. Наряду с этим наступает существенное снижение коэффициента, характеризующего отношение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД) ко внутрижелудочному. Тонус НПЗВД незначительно снижается по сравнению с показателями условной нормы. Кроме того, смещение желудка в средостение приводит к ослаблению других механизмов, обеспечивающих замыкательную функцию кардии, — недостаточное смыкание ножек диафрагмы при дыхании, выпрямление угла Гиса с уменьшением объема газового пузыря желудка, наличие присасывающего действия плевральной полости при дыхании [2]. Таким образом, можно полагать, что коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) в сочетании с антирефлюксным вмешательством будет способствовать улучшению результатов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ГПОД. Необходимость выполнения диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях дискутабельна [3]. Существуют взгляды, что при адекватно сформированной антирефлюксной манжетке не имеет значения, где она будет находиться — в заднем средостении или под диафрагмой [4]. По мнению А.Ф. Черноусова, ДХП не должна выполняться при коротком пищеводе, а когда это трудно диагностировать, то ДХП лучше не производить [5, 6].

Многие хирурги показанием к ДХП считают расширение ПОД более 4 см в диаметре [7], используя для сужения ПОД диафрагмокрурорафию. Б.В. Петровский и соавт. [8] предложили выполнять дополнительно эзофагофундорафию для полного исчезновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Из-за опасности прорезывания швов, наложенных на мышечную ткань (по типу натяжной герниопластики), сложилась тенденция укрепления линии швов синтетическими эксплантатами [1, 9, 10]. Работы по ДХП в основном касаются техники ее выполнения и недостаточно отражают ее эффективность при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных ГПОД.

Цель исследования — изучить влияние ДХП на состояние замыкательной функции кардии при полной эзофагофундопликации по поводу ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы

В период с 2001 по 2015 г. видеолапароскопически нами оперированы 332 больных ГЭРБ с грыжей ПОД. 56 из них обследованы в отдаленные сроки после операции и составили основу работы. Всем им была выполнена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, ранее предложенная для открытого доступа (патент "Способ лечения рефлюкс-эзофагита". В.И. Оскретков, В.А. Ганков. Авторское свидетельство №1835265 от 13.10.1992 г.).

Сущность операции заключается в формировании полной фундопликационной манжетки на калибровочном зонде с учетом длины и тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В зависимости от коррекции размеров ПОД все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 38 (67,9±4,72%) больных, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с ДХП. Показаниями к ДХП служили отсутствие короткого пищевода и расстояние между ножками диафрагмы 4 см и более.

ДХП заключалась в диафрагмокрурорафии с укреплением линии швов, предложенным нами комбинированным сетчатым эксплантатом, состоящим из двух слоев. Внутренний слой из полипропилена должен быть обращен в сторону диафрагмы, наружный слой из политетрафторэтилена — в сторону брюшной полости. У части больных эксплантат укрывался остатками грыжевого мешка и пищеводно-диафрагмальной связки. Такая конструкция эксплантата обеспечивает прочное срастание его с диафрагмой и предотвращает образование спаек между эксплантатом и органами брюшной полости.

В нашем исследовании эксплантат имел U-образную форму, закрывая лишь боковые и заднюю стенку пищевода, не соприкасаясь с ними. Фиксация эксплантата к диафрагме производилась герниостеплером фирмы TYCO, а также Гера-5.

2-ю группу (18 человек; 32,1±6,87%) составили пациенты, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация без ДХП, поскольку расстояние между ножками диафрагмы составило менее 4 см.

По полу и возрасту обе группы были сопоставимы. В 1-й группе преобладали пациенты с кардиальной и кардиофундальной аксиальной ГПОД в равных соотношениях (по 17 человек; 44,74±9,73%). Во 2-й группе больше было больных с кардиальной грыжей (13, 72,2±13,12%). Сроки наблюдения после операции в 1-й группе в среднем составили 4,2±0,07 года, во 2-й — 7,67±0,21 года.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился путем анкетирования по опроснику GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale), который позволяет выявить влияние оперативного лечения на клинические проявления ГЭРБ и их выраженность. Помимо анкетирования применялись специальные методы исследования: рентгенэндоскопия пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с хромоскопией, манометрия пищеводно-желудочного перехода, внутрипищеводная суточная рН-метрия.

Полученные результаты сопоставлены с дооперационными данными.

Результаты и обсуждение

По данным анкетного опроса, 91,1±1,52% пациентов были довольны результатами оперативного лечения, результатами ДХП удовлетворены 94,7±1,36% человек, а среди пациентов без ДХП — 83,3±8,47% (р<0,05).

По данным ФГДС с хромоскопией, до операции рефлюкс-эзофагит среди всех 56 пациентов был выявлен у 53 (94,64±0,93%), причем преобладал рефлюкс-эзофагит I степени (89,29±1,81%) по классификации А.Ф. Черноусова [5]. После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 (30,36±6,85%) больных, причем у пациентов с ДХП в 2,7 раза меньше, чем без таковой (соответственно 18,42±9,21% и 50±19,64%; р<0,05). У 1 пациента рефлюкс-эзофагит III степени после операции регрессировал до II степени, а у 2 человек рефлюкс-эзофагит II степени регрессировал до I степени. Испана Губарева (Gastroesophageal flap valve — GEFV) по классификации L. Hill и соавт. [7] показало, что до операции складка Губарева соответствовала III и IV степени, в результате чего кардия зияла. После операции выраженность складки Губарева соответствовала I и II степени, и это проявлялось более плотным охватыванием кардией эндоскопа. При этом в группе больных с ДХП преобладала I степень выраженности складки-створки (83,33±8,45%). Наличие и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивались по результатам внутрипищеводной суточной рН-метрии (табл. 1).

Таблица 1. Степень тяжести ГЭР по показателям суточной внутрипищеводной рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Показатель
 
Норма
 
ГЭР легкой степени
 
ГЭР средней степени
 
Выраженный ГЭР
 
Время с рН<4, общее, %
 
4,5
 
4,5—6,0
 
6,0—7,5
 
Выше 7,5
 
Время с рН<4, стоя, % 
 
8,4
 
8,4—9,3
 
9,3—10,2
 
Выше 10,2
 
Время с рН<4, лежа, %
 
3,5
 
3,5—4,0
 
4,0—4,5
 
Выше 4,5
 
Число рефлюксов с рН<4
 
46
 
47—56
 
56—67
 
Выше 67
 
Число рефлюксов продолжительностью
более 5 мин
 
3,5
 
3,5—4,0
 
4,0—6,5
 
Выше 6,5
 
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин
 
20
 
20—46
 
46—66
 
Выше 66
 


Согласно представленным данным, до операции среди больных обеих групп число эпизодов ГЭР с рН<4 было больше 46. До операции преобладал выраженный ГЭР (103,2±10,4). После хирургического лечения частота эпизодов ГЭР значительно уменьшилась (17,63±4,65), наиболее положительный результат получен у пациентов с ДХП (5 человек; 13,16±8,29%). У 9 (50±19,64%) пациентов без ДХП число эпизодов ГЭР сохранялось выше нормы. Среднее значение индекса De Meester до операции составило 103,2±10,4, в послеоперационном периоде — несколько выше нормы (17,63±4,65), причем у пациентов с ДХП после операции он был в 2 раза меньше, чем у больных без ДХП (соответственно 11,08±5,1 и 24,18±11,16; р<0,05).

Рентгенологически до операции у всех больных часть желудка располагалась выше диафрагмы. После операции фундопликационная манжета располагалась ниже диафрагмы. Проходимость пищевода была несколько затруднена у 1 человека с ДХП. При манометрии пищеводно-желудочного перехода оценивались длина кардии, тонус НПЗВД, тонус желудка и коэффициент (отношение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) к давлению в желудке) (табл. 2).

Таблица 2. Манометрия пищеводно-желудочного перехода

Основная группа
 
n
 
Длина кардии, см 
 
НПЗВД, мм рт.ст.
 
Контрольная группа
 
36   3,91±0,33
 
19,02±0,66     

 
  до лечения
 
  после лечения
 
до лечения
 
  после лечения
 
ДХП    
 
38 2,22±0,07
 
  2,92±0,04
 
15,24±0,70
 
  17,15±0,19
 
p
 
    >0,5      >0,5   
Без ДХП
 
18 1,91±0,08
 
  2,78±0,16
 
14,8±0,10
 
  17,13±0,80
 
Основная группа
 
n
 
Тонус желудка
 
 Коэффициент
 
Контрольная группа
 
36    6,04±0,58
 
3,15:1
 
    до лечения
 
  после лечения
 
до лечения
 
  после лечения
 
ДХП
 
38 8,96±0,45
 
  8,15±0,36
 
1,7:1
 
  2,1:1
 
p
 
    <0,05
 
    <0,05
 
 
Без ДХП
 
18 8,4±0,57
 
  6,38±0,79
 
1,76:1
 
  2,68:1
 


Контрольная группа состояла из 36 человек без заболеваний желудочно-кишечного тракта. После оперативного лечения выявлено увеличение длины кардии, тонуса НПЗВД, тонуса желудка, при этом показатели у пациентов с ДХП были несколько выше. В среднем в обеих группах отмечены незначительное снижение тонуса и укорочение на 1/3 протяженности НПС по сравнению с группой контроля, но с превышением дооперационных показателей. Коэффициент также был ниже условной нормы, особенно у пациентов с ДХП за счет повышения внутрибрюшного давления.

Клинические признаки недостаточности кардии (изжога) в послеоперационном периоде выявлены у 19 (33,9±6,87%) пациентов, хотя до операции все больные указывали на нее в основных жалобах.

Изжога после оперативного лечения была периодической и непродолжительной, требующей кратковременной медикаментозной коррекции (прием ингибиторов протонной помпы, прокинетиков).

У больных с ДХП изжога возникала значительно реже по сравнению с теми, у которых ДХП не выполнялась (соответственно 26,3±9,95 и 50±19,64%; р<0,01).

У 52 (92,9±1,22%) человек из 56 была сопутствующая патология, представленная преимущественнои пищеварительной систем. В основном у больных встречалось более 2 сопутствующих патологий, требующих постоянного приема лекарственных средств, влияющих на тонус НПС.

Заключение

Диафрагмохиатопластика с формированием полной антирефлюксной манжетки в лечении ГЭРБ у больных аксиальной ГПОД при его расширении более 4 см и отсутствии короткого пищевода позволяет существенно снизить частоту и тяжесть патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита по сравнению с пациентами без ДХП. На увеличение длины и тонуса НПС в послеоперационном периоде оба метода оказывают одинаковое влияние, а также предотвращают повторное смещение желудка в средостение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

  1. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г., Гурьянов А.А., Федоров В.В., Казарян В.М. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. Под ред. Оскреткова В.И. Барнаул: Аз Бука; 2004. [Oskretkov VI, Gankov VA, Klimov AG, Guryanov AA, Fedorov VV, Kazaryan VM. Videoendoskopicheskaya gullet surgery. Under the editorship of Oskretkov V.I. Barnaul: Az Bouck; 2004. (In Russ.)].
  2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации. Эндоскопическая хирургия. 2002;6:31-39. [Puchkov KV, Filimonov VB, Ivanova TB. Comparative assessment of the immediate and remote results of surgical treatment of patients with a gastroezofagealny reflux disease and some aspects of the choice of a method of a fundoplication. Endoscopic surgery. 2002;6:31-39. (In Russ.)].
  3. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С. Выбор способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012;7(1):117-118. [Lutsevich OE, Gallyamov EA, Presnov KS. The choice of a way of endosurgical anti-reflux interventions at a gastroezofagealny reflux disease. The Almanac of Institute of surgery of A.V. Vishnevsky. 2012;7(1):117-118. (In Russ.)].
  4. Стародубцев В.А., Баулин В.А., Куприянов М.П., Лотникова Н.С., Белоусова И.В., Петрухин А.И. Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД. Материалы XV съезда Общества эндоскопических хирургов России. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012;7(1):125-126. [Starodubtsev VA, Baulin VA, Kupriyanov MP, Lotnikova NS, Belousova IV, Petrukhin AI. Immediate and Long-Term Endoscopic Results of Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease and Gastroesophageal Hernias. Anthology of A.V. Vishnevsky Surgery Institute. 2012;7(1): 125-126. (In Russ.)].
  5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. Хирургия. 2008;8:24-31. [Chernousov AF, Horobrykh TV, Vetshev FP. Reflyuksezofagit at patients with a short gullet. Surgery. 2008;8:24-31. (In Russ.)].
  6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000. [Chernousov AF, Bogopolsky PM, Kurbanov FS. Hirurgiya of a gullet. Hands. for doctors. M.: Medicine; 2000. (In Russ.)].
  7. Hill LD. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastroint Endosc. 1996;44:541-547.
  8. Петровский Б.В., Каншян Н.Н., Николаев Н.О. и др. Хирургия диафрагмы. Л. 1966. [Petrovsky BV, Kanshyan NN, Nikolaev NO. i dr. Diaphragm surgery. L. 1966. (In Russ.)].
  9. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Волкоедов B.C., Лаврова Г.В. Первый опыт применения полипропиленовой сетки для хиатопластики при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2002;1:31-33. [Egiyev VN, Rudakova MN, Volkoyedov VS, Lavrova GV. The first experience of application of a polypropylene grid for a hiatoplastika at big hernias of an esophageal opening of a diaphragm. Endoscopic surgery. 2002;1:31-33. (In Russ.)].
  10. Василевский Д.И., Кулагин В.И., Силантьев Д.С., Прядко А.С., Луфт А.В., Михальченко Г.В., Багненко С.Ф. Применение алломатериалов в хирургическом лечении хиатальных грыж и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия. 2013;3:21-22. [Vasilevsky DI, Kulagin VI, Silantyev DS, Pryadko AS, Luft AV, Mikhalchenko GV, Bagnenko SF. Application of allomaterial in surgical treatment the hiatalnykh of hernias and a gastroezofagealny reflux disease. Endoscopic surgery. 2013;3:21-22. (In Russ.)].

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору


Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Хирургия

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Отказ от проведения плановых операций летом: чем грозит перенос лечения на осень
2. Хирургия стопы: восстановление движения и облегчение боли
3. Новый модуль для хирургической навигации AUTOPLAN в 1,5 раза повышает скорость подготовки операций на черепе
4. Амбулаторная хирургия: показания, особенности, операции
5. Эндоваскулярная хирургия в КИНК.РФ
6. В Москве провели первую в мире операцию с биопечатью на пациенте
7. Вопросы к эксперту: как распознать аппендицит
8. Хирурги НМИЦ онкологии Минздрава России выполнили роботическую операцию пенсионеру из ЛНР
9. Уникальная операция по изолированной химиоперфузии печени молодому пациенту проведена в НМИЦ радиологии
10. Как безопасно похудеть при серьезном ожирении. Мнение хирурга


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2024. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.