Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Г.А. Журбенко (jurbiк1@уаndex.by), А.С. Карпицкий (bоb@brеst.by),
С.В. Панько (sppankаm@gmаil.com), А.М. Шестюк (shеstuk@gmаil.com)
УЗ «Брестская областная больница», Брест, Беларусь

Введение. На фоне традиционно выполняемых фундопликаций в лечении скользящих диафрагмальных грыж актуальными остаются вопросы совершествования способов операций, восстанавливающих острый угол Гиса.

Цель работы: разработать методику хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, восстанавливающую острый угол Гиса.

Материал и методы. Пациенты (n=74) были разделены на основную группу (I) (n=45), им выполнялся разработанный метод операции, и контрольную (II) (n=29), у 26 пациентов применена методика Тoupet, у 3 – Nissen. Анкеты GERD-Q и GERD-HRQL использованы у всех пациентов I-й группы перед операцией, при выписке и через 6-12, 12-18 и 18-24 месяца после лечения. Пациенты II-й группы анкетированы через 6-12 месяцев после операции.

Результаты. По результатам анкетирования через 6-12 месяцев статистически значимой разницы в группах не выявлено: GERD-Q, p<0,386; GERD-HRQL, p<0,1089. В основной группе отмечена тенденция к уменьшению баллов в анкете GERD-Q при сравнении до и после операции, р<0,0001. Из 16 (55%) пациентов II группы, госпитализированных после операции, рецидив выявлен у 9, повторно оперированы 7 пациентов. В I группе стационарно обследованы 20 (43,3%) пациентов, рецидив выявлен у 2, операций не было.

Выводы. Эффективность предложенной техники оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в ранние сроки сравнима с методом Тoupet, однако при оценке отдалённых результатов характеризуется меньшим количеством рецидивов.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация.

Введение

В настоящее время доказано, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) занимают одну из ведущих позиций в возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1]. Возможность такой взаимосвязи Филип Эллисон рассматривал ещё в середине XX века [2]. Предпосылками к патологическим желудочно-пищеводным рефлюксам являются анатомические особенности пищеводно-желудочного перехода при наличии скользящей грыжи. При этом основное внимание отводится расположению так называемого «кислотного кармана» относительно ножек пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). В норме «кислотный карман» находится в фундальной части желудка, где при антиперистальтических движениях концентрируется желудочный рефлюктат. 

Смещению «кислотного кармана» и дна желудка в задне-нижнее средостение способствует разрушение анатомических антирефлюксных механизмов зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Прежде всего это развитие диастаза ножек ПОД и растяжение френоэзофагеальной мембраны, что приводит к смещению абдоминальной части пищевода в средостение, деформации зоны угла Гиса, уменьшению объёма дна желудка [3]. Разрушение анатомического барьера зоны пищеводно-желудочного перехода является основной причиной формирования хиатальной грыжи и в конечном итоге способствует росту количества гастроэзофагеальных рефлюксов [4]. Таким образом, расположение «кислотного кармана» и размер ГПОД тесно связаны друг с другом и будут являться основными факторами, обуславливающими развитие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и клиники ГЭРБ [5].

Суммируя вышесказанное, можно предположить, что патогенетически обоснованным методом лечения пациентов с клинически манифестированной ГЭРБ на фоне ГПОД будет хирургическое вмешательство. Назначаемая в такой ситуации консервативная терапия эффективна при условии постоянного и длительного приёма медикаментозных препаратов, основными из которых являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [6]. При несоблюдении указанных условий, отказе от поддерживающего лечения риск рецидива ГЭРБ в течение 26 недель может достигать 80%, в течение года – 90-95%. Из этого следует обязательная необходимость в постоянной поддерживающей терапии ГЭРБ или принятия решения о хирургическом вмешательстве [7, 8, 9].

В рекомендациях Американской ассоциации эндоскопических хирургов (SAGES) касательно ГПОД в 2010 г. отмечен положительный эффект при выполнении лапароскопической фундопликации у 85-93% пациентов с неэффективной медикаментозной терапией (SAGES Guidelines, 2010) [10]. Основными методиками оперативных пособий на сегодняшний день, по-прежнему остаются фундопликации Nissen и Toupet [11].

Наряду с фундопликациями заслуживают внимания также антирефлюксные операции по формированию острого угла Гиса [12, 13]. Их отличительной особенностью в дополнение к основным техническим требованиям выполнения фундопликаций является обязательное низведение пищевода в брюшную полость в зону более высокого внутрибрюшного давления, а также формирование острого угла Гиса и дна желудка [14].

Цель работы: разработать и предложить методику хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, восстанавливающую острый угол Гиса.

Материал и методы

Все пациенты, включённые в исследование (n=74), в зависимости от выполненной методики антирефлюксной операции были разделены на две группы: первая – основная группа (I) (n=45) – пациентам выполнялся разработанный метод лапароскопической клапанной эзофагофундорафии, вторая – контрольная группа (II) (n=29) – 26 пациентов, им применена лапароскопическая парциальная методика по Тупе (Toupet), и 3 пациентам – тотальная фундопликация по Ниссену (Nissen). Пациенты контрольной группы были прооперированы в период с марта 2009 по апрель 2012 г.

С апреля 2012 г. в клиническую практику внедрена методика лапароскопической клапанной эзофагофундопликации, применяемая в основной группе до мая 2014 г.

Возраст пациентов – от 20 до 81 года. Средний возраст в первой группе варьировал в пределах 55±14,0 лет, во второй – 50±10,3 года. По гендерному признаку пациенты разделились следующим образом: в первой группе было 13 мужчин и 35 женщин, во второй – 13 мужчин и 16 женщин. Группы были однородными по полу и возрасту. Формирование групп сравнения произведено по простым критериям.

Нами предложена методика антирефлюксного вмешательства – клапанная эзофагофундорафия, относящаяся к операциям, восстанавливающим острый угол Гиса. Основной отличительной особенностью техники оперативного пособия является формирование антирефлюксного механизма на всю длину низведённого в брюшную полость и фиксированного при помощи нити-держалки дистального отдела пищевода.

Вначале по ходу этапа мобилизации на протяжении 5 см от кардии полностью освобождаются передняя и задняя стенки дна желудка с формированием ретроэзофагеального пространства (рис. 1).

 

Рис. 1. Мобилизация на уровне левой диафрагмальной ножки: 1 – пищевод; 2 – зона после рассечения френоэзофагеальной мембраны слева; 3 – левая диафрагмальная ножка; 4 – зона сформированного ретроэзофагеального кармана слева; 5 – селезёнка

После мобилизации правой диафрагмальной ножки и удаления у всех пациентов ретроэзофагеальной липомы пищевод берётся на нить-держалку, концы которой выводятся на переднюю брюшную стенку в левом подреберье (рис. 2).

 

Рис. 2. Завершение этапа мобилизации: 1 – пищевод; 2 – правая диафрагмальная ножка; 3 – левая диафрагмальная ножка; 4 – I сегмент печени (pars facida вскрыта); 5 – правое ретроэзофагеальное пространство; 6 – задняя стенка желудка; 7 – задняя ветвь блуждающего нерва; 8 – аппарат «ЛИГАШУ», отводящий пищевод

Острый угол Гиса формируется на всю длину абдоминизированного отдела пищевода. Вначале 3-4 швами острый угол Гиса формируется по задней стенке, затем 4-5 швами по левой боковой стенке пищевода. Таким образом, в антирефлюксном механизме участвует ¼ часть окружности пищевода по его заднелевой стенке (рис. 3).

 

Рис. 3. Окончательный вид сформированного антирефлюксного механизма: а – по задней стенке пищевода, 1 – пищевод; 2 – дно желудка, формирующее угол Гиса по задней стенке пищевода; 3 – швы, формирующие угол Гиса по задней стенке пищевода; 4 – ушитые ножки пищеводного отверстия диафрагмы; б – по левой-боковой стенке пищевода: 1 – пищевод; 2 – дно желудка, формирующее угол Гиса по левой-боковой стенке пищевода; 3 – швы, формирующие угол Гиса по левой-боковой стенке пищевода распределению (положительный тест W Шапиро-Уилка, p<0,001).

Восстановленное дно желудка в предлагаемом способе выполняет роль накопительного пространства для жидкого и газового рефлюктата. Содержимое желудка при рефлюксе попадает в область дна за счёт градиента давления между объёмом полости восстановленного дна и просветом на уровне пищеводно-желудочного перехода. Антирефлюксный эффект осуществляется за счёт смещения дупликатуры стенки дна желудка и пищевода, учавствующей в формировании угла Гиса (90° заднелевой стенки пищевода), в сторону просвета пищевода.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Stats Direct 2.7.2, методы непараметрической статистики, так как данные не подчиняются нормальному

Для анализа количественных данных использовали U-критерий Манна-Уитни, для анализа качественных показателей использовали таблицы сопряженности и критерий χ2 (с поправкой Иейтса при степени свободы υ=1) при значении более 5, при значении менее 5 применяли точный критерий Фишера, для сравнения нескольких групп – критерий Н Крускала-Уоллиса (p<0,05), для сравнения результатов до и после лечения использовали критерий Уилкоксона W (p<0,05), для выявления связей – коэффициент корреляции Спирмена (силу связи считали слабой, если r≤0,25, средней – r=0,26–0,75, сильной – r≥0,76) (Р – сравнение с таблицей критических значений). Результаты представлены в виде Me (25; 75).

Данные опросников, выраженные в балльном эквиваленте, относятся к интервальным шкалам. Результаты интервальных шкал и шкал соотношения представлены в виде Ме (25; 75). Для анализа связи использованы такие показатели непараметрической статистики, как критерий Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Вилкоксона наравне с χ2, критерием Фишера и построением таблиц сопряженности. Кроме того, для анализа результатов в шкалах, где вариантов значений 20 и более, использовали показатели непараметрической статистики анализа количественных данных.

Результаты и обсуждение

Для клинической оценки эффективности хирургического лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы использовался диагностический алгоритм, включающий применение адаптированных анкет-опросников GERD-Q (gastroesophageal refux disease-questionaire) [15] и GERD-HRQL   (gastroesophageal refux disease-health-related quality of life) [16]. Анкета GERD-Q включает шесть показателей, каждый из них оценивается от 0 до 3 баллов: изжога и регургитация свидетельствуют в пользу диагноза ГЭРБ (характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению), тошнота и эпигастральная боль – проявления, ставящие диагноз ГЭРБ под сомнение, нарушение сна и необходимость в дополнительных медикаментах.

Результатом использования анкеты GERD-HRQL является определение так называемого индекса «GERD-HRQL». Это суммарный показатель баллов по 10 строкам таблицы. Оценка каждого из пунктов проводится от «0» (лучший показатель, или показатель «здоровье») до «5» баллов (худший показатель, или «нездоровье»). В опроснике GERD-Q пограничной суммой баллов для постановки диагноза ГЭРБ и определения показаний к операции является «8» и более, соответственно, для анкеты GERD-HRQL эта сумма баллов составляет больше «25».

Анкетирование проводилось всем пациентам I-й группы перед операцией, при выписке из стационара и в сроки 6-12, 12-18 и 18-24 месяца после оперативного вмешательства. Пациенты II-й группы были анкетированы один раз, в сроки от 6 до 12 месяцев. Результаты выполненных операций в обеих группах оценивались также при помощи фиброэзофагогастроскопии, полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка, суточной рН-метрии.

При сравнении результатов анкетирования через 6-12 месяцев после оперативного лечения в группе контроля клинически отмечены жалобы на изжогу у 7 пациентов (24,1%), χ2=9,8, p<0,0003. У пациентов основной группы при анкетировании за этот же период времени после операции жалобы на изжогу 1-2 раза в неделю предъявили 5 (11%) пациентов. Семь пациентов контрольной группы (24,1%) указали на наличие отрыжки не чаще 1 раза в неделю, в основной группе отрыжка беспокоила 10 (22,2%) пациентов 1-2 раза в неделю. Регургитация, как симптом, встречалась у 4 (13,8%) пациентов контрольной группы и у одного (2,2%) – основной. Боли в верхней части живота 1-2 раза в неделю беспокоили 5 (17,2 %) пациентов контрольной и 8 (17,8%) пациентов основной групп. Жалобы на вздутие в животе также не чаще 2 раз в неделю предъявили 6 (20,7%) пациентов контрольной и 9 (19,6%) – основной групп, p<0,001.

Среднее значение суммы баллов по всем анкетам GERD-Q при анкетировании через 6-12 месяцев после оперативного лечения у пациентов контрольной группы составило «7» (6:10), в анкетах GERD-HRQL «4» (1:13,5). У пациентов основной группы анкетирование проводилось как до операции, так и в сроки от 6 до 12 месяцев после ее выполнения. Перед хирургическим лечением среднее значение суммы баллов по опросникам GERD-Q составило «12» (11:14), а по опросникам GERD-HRQL – «39» (32:44) баллов. После операции средняя сумма баллов в анкетах GERD-Q была «7» (5:9), в опросниках GERD-HRQL – «12» (10:12) баллов, что свидетельствует о статистически достоверном клиническом эффекте проведенных антирефлюксных вмешательств. По опроснику GERD-Q статистическая достоверность p<0,0001, GERD-HRQL – p<0,0001. Однако при сравнении результатов анкетирования в двух группах по обоим опросникам за период 6-12 месяцев после операции статистически значимой разницы в результатах не выявлено: GERD-Q p<0,386; GERD-HRQL p<0,1089.

По критерию «удовлетворённость качеством жизни» в конце анкеты GERD-HRQL после операции 19 (65,5%) пациентов контрольной группы оценили своё самочувствие как «удовлетворительное», 4 (13,8%) как «нейтральное», 6 (20,7%) пациентов как «неудовлетворительное», χ2=8,655172, p<0,0342. Если сравнивать с основной группой, то 32 (70%) пациента оценили качество жизни в эти же сроки как «удовлетворительное», 12 (26%) как «нейтральное» и 2 (4%) как «неудовлетворительное», χ2=45,478261, p<0,0001. При сравнении результатов лечения в анкете GERD-HRQL по показателям «удовлетворён», «нейтрально», «не удовлетворён» качеством жизни за период 6-12 месяцев после операции выше свое качество жизни оценивали пациенты основной группы, p<0,0013.

При дальнейшей оценке результатов лечения в основной группе пациентов, сравнивая суммы получаемых баллов в обеих анкетах, отмечена статистически значимая тенденция по уменьшению этой суммы в опроснике GERD-Q при анкетировании через 6-12 и 18-24 месяца, р<0,0001. При этом в анкете GERD-Q отмечена четкая положительная корреляция между результатами сразу после операции и через 6-12 месяцев, коэффициент Спирмена составил R=0,41, р<0,0054 (связь средней силы), при сравнении результатов через 12-18 и 18-24 месяца также выявлена положительная корреляция, R=0,46, р<0,01 (связь средней силы). В результатах анкетирования по опроснику GERD-HRQL до операции и сразу после ее завершения корреляции не выявлено, а через 6-12 месяцев получена положительная корреляция, R=0,37, р<0,01 (связь средней силы).

Для проведения контрольного обследования с целью оценки результатов хирургического лечения в первые 6 лет после операции повторно были госпитализированы 16 (55%) пациентов контрольной группы. При этом у 9 (31%) пациентов клинически выявлен рецидив рефлюксной болезни. У 5 пациентов рецидив гастроэзофагеального рефлюкса доказан по результатам суточной рН метрии. Интегральный показатель De Mister у них превышал 14,75. У двух пациентов рецидив ГЭРБ был доказан по результатам полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка. После проведенного комплексного консервативного лечения длительный положительный эффект получен только у двух пациентов. Семерым (24%) из девяти выполнено повторное антирефлюксное вмешательство по собственной методике. Сроки повторной операции у шести пациентов колебались от 2,5 до 6 лет. Один пациент повторно прооперирован через 22 месяца после первичного вмешательства.

Из основной группы для контрольного обследования в течение 5 лет после антирефлюксной операции были госпитализированы 20 (43,4%) пациентов. Клиника рецидива рефлюксной болезни выявлена у 2 (4,3%) пациентов. У одного из них рецидив скользящей диафрагмальной грыжи был заподозрен по результатам ФЭГДС. Другой пациентке выполнена суточная рН-метрия, не подтвердившая наличие гастроэзофагеального рефлюкса (интегральный показатель De Mister равнялся 2,3 при норме ниже 14,75). В обоих случаях получен удовлетворительный долговременный результат от проведенной полноценной консервативной терапии, что не потребовало повторного антирефлюксного вмешательства.

Выводы

Литература

References

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru