Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Н.А. Огнерубов¹, Т.С. Антипова²

• Огнерубов Николай Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой анатомии, оперативной хирургии и онкологии, e-mail: ognerubov_n.a(а)mail.ru.
• Антипова Татьяна Сергеевна, Центр ядерной медицины, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-рентгенолог-радиолог, e-mail: ognerubov_n.a(а)mail.ru.

Частота встречаемости данного вида грыж колеблется от 2,3 до 55 %. Такой разброс обусловлен эволюцией методов медицинской визуализации, применяемых для диагностики этого заболевания. В настоящее время с этой целью традиционно применяются рентгенологические методы – рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием, эндоскопия, а также рН-метрия и манометрия пищевода. В последнее время появились сообщения о возможности применения с этой целью магнитнорезонансной томографии. В настоящее время в клинической практике различают 4 типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы: скользящие (аксиальные), параэзофагеальные, гигантские грыжи и короткий пищевод. При этом на долю скользящих грыж приходится 98,6 –99,3 % среди всех грыж пищеводного отверстия. Авторы описывают два случая тотальной желудочной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, диагноз которых был поставлен случайно при рентгеновской компьютерной томографии, выполненной по поводу других заболеваний.

Ключевые слова: пищеводное отверстие диафрагмы; грыжи; желудок

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, означают перемещение желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Они относятся к грыжам органов брюшной полости.

Первое упоминание диафрагмальной грыжи принадлежит французскому хирургу Ambroise Pare, который детально описал два случая посттравматической грыжи диафрагмы на секционном материале [1].

В России в настоящее время используют упрощенную классификацию, разработанную в 1962 г.

Б.В. Петровским и Н.И. Каншиным, согласно которой среди грыж пищеводного отверстия диафрагмы выделяют пищеводные, кардиальные, кардиофундальные, субтотальные желудочные и тотальные желудочные; среди параэзофагеальных – фундальные, антральные, кишечные, желудочно-кишечные, сальниковые [2].

Также применяется более современная иностранная классификация, согласно которой различают 4 типа грыж пищеводного отверстия.

Тип I – скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Они получили свое название в связи с тем, что в образовании грыжевого мешка принимает участие задняя стенка кардиального отдела желудка, не покрытая брюшиной. На долю скользящих грыж приходится 98,6–99,3 % случаев, из них кардиальные – 95,9 %, кардиофундальные – 2,3 % [3]. Среди взрослого населения в Северной Америке, по данным D.B. Skinner (1985), скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается от 10 до 80 % [4]. Анатомические взаимоотношения при этом сопровождаются изменением формы и размеров пищеводного отверстия диафрагмы. Она из щелевидной становится округлой, а ее поперечный размер приближается к сагиттальному [5–6]. Диафрагмально-пищеводная мембрана истончается и удлиняется, однако остается неповрежденной, при этом грыжа желудка содержится в заднем средостении [4; 6]. Эти грыжи носят приобретенный характер и возникают в пятом десятилетии жизни [7].

II тип – параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. На их долю приходится от 5 до 10 % грыж пищеводного отверстия диафрагмы [8–9].

Первая в истории грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, описанная на секционном материале, была параэзофагеальной. Описание принадлежит инальянскому анатому Giovanni Battista Morgagni [10]. Все виды грыж пищеводного отверстия, кроме скользящих, принято называть параэзофагеальными [11].

Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего возникают самостоятельно.

Причиной развития параэзофагеальных грыж может быть слабость желудочно-ободочной и желудочно-селезеночной связок или их пересечение во время хирургических вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости (операции на пищеводе, желудке, спленэктомия) примерно в 0,69 % случаев [12–18].

При грыжах второго типа анатомические изменения касаются диафрагмально-пищеводной мембраны, в ней появляется дефект, пищеводное отверстие диафрагмы прогрессивно расширяется [19]. Учитывая анатомические особенности строения, пищеводное отверстие следует рассматривать как пищеводный канал диафрагмы [20–21].

Параэзофагеальные грыжи длительное время могут существовать вообще бессимптомно, тем не менее частота развития ургентной хирургической патологии у них составляет 30,4 % [22]. К ним относятся ущемление, некроз, перфорация, кровотечение, которые сопровождаются высокой летальностью [23–24].

III тип – пищеводно-желудочный переход смещается вместе с желудком в полость средостения, IV тип – когда в грыжевом мешке находятся другие органы, кроме желудка [23; 25]. Гигантские грыжи и короткий пищевод являются разновидностями параэзофагеальных грыж. На их долю приходится от 0,4 до 15 % от всех грыж пищеводного отверстия [3; 18; 26–30].

Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы традиционно применяют полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода, фиброгастроскопию, эндоскопическую внутрижелудочную рН-метрию, манометрию пищевода.

В сложных диагностических случаях целесообразно включать магнитно-резонансную томографию верхнего этажа брюшной полости и диафрагмы в комплекс инструментальных методов обследования пациентов [29].

Мы наблюдали двух пациентов с тотальной желудочной гигантской грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Больная В., 82 года, была направлена на спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки с подозрением на рак нижней доли левого легкого. Из анамнеза известно, что у больной во время флюорографического обследования было выявлено очаговое образование в нижней доли левого легкого. Из жалоб отмечает появление сухого кашля и периодический субфебрилитет по вечерам. Каких-либо жалоб, характерных для нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, пациентка не предъявляла. Перенесенные оперативные вмешательства отрицает. При спиральной компьютерной томографии органов грудной полости отмечается увеличение расстояния между ножками диафрагмы до 53 мм с полным выходом желудка в грудную полость.

Заключение: тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1).

Рис. 1. Больная В., 82 года. Аксиальные и саггитальные КТ проекции тотальной желудочной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Таким образом, у больной диагноз гигантской желудочной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы установлен случайно во время спиральной компьютерной томографии грудной клетки. Заболевание протекало бессимптомно.

Больной И., 61 год, была выполнена спиральная компьютерная томография грудной клетки по поводу подозрения на рак нижней доли правого легкого. Пациент был направлен на обследование после флюорографии. Ретроспективно каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечалось. Из перенесенных операций отмечает аппендэктомию. При спиральной компьютерной томографии отмечается расширение расстояния между ножками диафрагмы до 64 мм с полным выходом желудка, брюшинной клетчатки в ретрокардиальное пространство, парагастрально отмечается скопление жидкости (рис. 2).

Рис. 2. Больной И., 61 год. Аксиальные и саггитальные КТ проекции тотальной желудочной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Таким образом, заболевание у пациента протекало бессимптомно и было обнаружено случайно при спиральной компьютерной томографии.

Выводы

Тотальные желудочные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются весьма редко, о чем свидетельствуют приведенные клинические наблюдения.

Они могут протекать бессимптомно. Для диагностических целей следует применять спиральную компьютерную томографию.


Список литературы
 

1. Hamby W. The case reports and autopsy records of Ambroise Pare. Springfield: Thomas, 1960. Р. 50-51.
2. Каншин Н.Н. Диагностика и хирургическое лечение осложненных и сочетанных форм скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1967.
3. Кочуков В.П., Кирпичев А.Г., Ложкевич А.А., Казьмин И.А., Островерхова Е.Г., Бачурина Е.М. Тотальная желудочная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургическая практика. 2011. № 2. С. 10-13.
4. Skinner D.B. Hernias (hiatal, traumatic and congenital) // Gastroenterology. 4th ed. / J.E. Berk (ed.). Philadelphia: W.B. Saunders, 1985. P. 705-716.
5. Marchand P. The anatomy of the esophageal hiatus of the diaphragm and the pathogenesis of hiatus herniation // Thorac. Surg. 1959. V. 37. P. 81-92.
6. Pandolfino J.E., Shi G., Trueworthy B., Kahrilas P.J. Esophagogastric junction opening during relaxation distinguishes nonhernia reflux paISSN 1810-0198. Вестник ТГУ, т.22, вып.2, 2017 321 tients, hernia patients, and normal subjects // Gastroenterology. 2003. V.125 (4). P. 1018-1024.
7. Allison P.R. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy of repair // Surg. Gynecol. Obstet. 1951. V. 92. P. 419-431.
8. Okrainec A. Defining the learning curve in laparoscopic paraesophageal hernia repair: a CUSUM analysis // Surgical Endoscopy. 2011. № 25. P. 1083.
9. Schiergens T., Thomas M., Hüttl T. Management of acute upside-down stomach // BMC Surgery. 2013. DOI: 10.1186/1471-2482-13-55.
10. Park A., Doyle C. Laparoscopic Morgagni hernia repair: how I do it // J. Gastrointest. Surg. 2014. № 18. P. 1858-1862.
11. Cameron J. Current surgical therapy. 8th ed. Philadelphia: Mosby, 2004.
12. Balázs A., Forgács A., Flautner L., Kupcsulik P. A case of unusual complication of diaphragmatic herniation of transverse colon following transhiatal esophagectomy (in Hungarian) // Orv. Hetil. 1997. V. 138. P. 2535-2538.
13. Aly A., Watson D.I. Diaphragmatic hernia after minimally invasive esophagectomy // Dis. Esophagus. 2004. V. 17. P. 183-186.
14. Price T.N., Allen M.S., Nichols F.C. et al. Hiatal hernia after esophagectomy: analysis of 2,182 esophagectomies from a single institution // Ann. Thorac. Surg. 2011. V. 92. P. 2041-2045.
15. Murata S., Yamazaki M., Kosugi C. et al. Hiatal hernia following total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction // Hernia. 2014. V. 18. P. 889-891.
16. van Sandick J.W., Knegjens J.L., van Lanschot J.J., Obertop H. Diaphragmatic herniation following esophagectomy // Br. J. Surg. 1999. V. 86. P. 109-112.
17. Choi Y.U., North J.H. Jr. Diaphragmatic hernia after Ivor-Lewis esophagectomy manifested as lower gastrointestinal bleeding // Am. Surg. 2001. V. 67. P. 30-32.
18. Bruna do Nascimento Santos, Marcos Belotto de Oliveira, Renata D'Alpino Peixotod Hiatal Hernia as a Total Gastrectomy Complication // Case. Rep. Oncol. 2016. V. 9 (1). P. 100-105.
19. Wright RA. Relationship of hiatal hernia in endoscopically proved reflux esophagitis // Dig. Dis. Sci. 1979. V. 24. P. 311-313.
20. Огнерубов Н.А. Особенности топографии пищеводного отверстия диафрагмы. Воронеж: Воронеж. гос. мед. ин-т, 1986. 10 с.
21. Огнерубов Н.А. Хирургическая анатомия пищеводно-диафрагмально-кардиальной зоны в норме и патологии в связи с особенностями телосложения: дис … канд. мед. наук. Воронеж, 1987.
22. Hill L. An effective operation for hiatal hernia: an eight year appraisal // Ann. Surg. 1967. № 166. Р. 681-692.
23. Ballian N., Luketich J.D., Levy R.M. A clinical prediction rule for perioperative mortality and major morbidity after laparoscopic giant paraesophageal hernia repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. V. 145. № 3. P. 721-729.
24. Landreneau R., Johnson J.A., Marshall J.B. Clinical Spectrum of paraesophageal herniation // Dig. Dis. Sci. 1992. № 37. Р. 537-544.
25. Bernante P., Breda C., Zagrandi F. Emergency Sleeve Gastrectomy as rescue treatment for acute gastric necrosis due to type II PEH in an obese woman with gastric banding // Obese Surg. 2008. № 18. Р. 737-741.
26. Kahrilas P.J. Hiatus hernia: fact or fiction? // Gullet. 1993. V. 3 (suppl. l). P. 21.
27. Perdikis G., Hinder R.A. Paraesophageal hernia // Hernia / L.M. Nyhus, R.E. Condon (eds.). Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995. 544 p.
28. Postlethwait R.W. Surgery of the Esophagus. Norwalk: Appleton Century-Crofts, 1979.
29. Гришина Е.Е. Комплексное исследование результатов эндохирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: автореф. дис .… канд. мед. наук. Уфа, 2016.
30. Kahrilas P.J., Pandolfino J.E. Hiatus hernia // GI Motility online. 2006. URL: www . nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo48. html (accessed: 10.03.2017).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru