Неудачи антирефлюксной хирургии: рецидив рефлюкса или рецидив грыжи?

М.С. Разумахина², В.Г. Куликов², В.В. Анищенко¹, П.А. Платонов^1
1 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
² ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины» СО РАН (г. Новосибирск)

Цель: оптимизировать показания к рефундопликации.

Основные процедуры: лапароскопическая рефундопликация, эзофагогастродуоденоскопия, контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка, манометрия, эндосонография. Основные результаты: проанализированы данные обследований, клиническая симптоматика 67-ми пациентов с рецидивом после антирефлюксной операции, 20-ти пациентам дополнительно выполнена эндосонография. Возраст больных находился в пределах от 28-ми до 72-х лет, средний возраст составил 52,0 ± 2,2 года.

Основные выводы. Диагностические процедуры с использованием современного стандарта позволяют дополнительно различить рецидивы рефлюкса и рецидивы грыжи и оптимизировать показания к проведению рефундопликации.

Ключевые слова: лапароскопическая фундопликация, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эндосонография.

 

• Разумахина Мария Сергеевна — врач-хирург центра малоинвазивной хирургии ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: Med-marya(а)yandex.ru  
• Куликов Виталий Геннадьевич — кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией лучевой диагностики ФГБУН «Институт химической биологии и фундаментальной медицины», г. Новосибирск, e-mail: kulikov_vitalii(а)mail.ru
• Анищенко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель гастроэнтерологического центра, заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: avv1110(а)yandex.ru
• Платонов Павел Александрович — врач-хирург, ассистент кафедры хирургии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», e-mail: pplatonoff(а)mail.ru

Введение. В настоящее время уже имеются публикации о причинах и механизмах рецидивов после проведенных антирефлюксных вмешательств, клинических проявлениях, анализе безопасности и эффективности повторных фундопликаций [6, 8–10, 12, 13].

Указываются такие факторы риска рецидива, как недостаточный опыт самостоятельно выполненных лапароскопических операций хирурга, необоснованные показания к оперативному лечению, рутинное выполнение стандартных антирефлюксных операций при невыявленном «коротком» пищеводе [6].

Показаниями к повторной операции во всех публикациях наиболее часто приводятся рецидив рефлюкса и дисфагия, при этом большое внимание уделяется описанию механизмов несостоятельности первичной антирефлюксной хирургии, касающихся восстановления пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликационной манжеты [9–13]. Abdulzahra Hussain и др. в своем исследовании сообщают о механической несостоятельности антирефлюксных операций вследствие технической интраоперационной погрешности, приводящей к анатомическому дефекту и функциональной несостоятельности, при которой имеется наличие рецидива сипмтомов рефлюкса или дисфагии при невыявленных по данным обследований патологических послеоперационных изменений со стороны пищеводно-желудочного перехода [9]. Itallo Bradhetto и др., проводя исследование корреляции характеристик фундопликационной манжеты на основании данных рентгеноскопии (R-скопии) и эзофагогастродуоденоскопии в отдаленном периоде с рецидивом симптомов, описывают эндоскопически позитивный рецидив рефлюкса у 6 % пациентов с правильно сформированной фундопликационной манжетой и в 40 % рецидив рефлюкса в сочетании с анатомическим дефектом манжеты [10].

Методами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни традиционно являются эзофагогастродуоденоскопия, контрастная R-скопия пищевода и желудка, манометрия, суточная рН-метрия [5]. При этом эзофагогастроскопия, суточная рН-метрия и манометрия позволяют достоверно оценить наличие и выраженность гастроэзофагеального рефлюкса, сократительную способность зоны нижнего пищеводного сфинктера, а R-скопия является преимущественно методом определения анатомического расположения пищеводно-желудочного перехода относительно диафрагмы [10, 12]. Несколько авторов [1, 3] сообщают об эффективности диагностики ГПОД с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования при водной нагрузке, в том числе с 3D-реконструкцией.

Эхоэндоскопический метод в настоящее время применяется достаточно широко как для диагностики, так и для малоинвазивного лечения большого спектра заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода и желудка. Эндосонография дает возможность детально изучить строение стенок пищевода, желудка, получив послойное изображение. Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки и ее анатомического строения [2, 4].

При увеличении количества повторных операций увеличивается процент неудовлетворительных результатов [6, 9]. Поэтому необходим тщательный выбор показаний для рефундопликации. Именно это явилось целью данного исследования, задачей которого стала оценка корреляции клинической симптоматики после проведенных антирефлюксных операций с анатомическими патологическими изменениями.

Материалы и методы. Нами выполнено 67 рефундопликаций при сроках от 1-го года до 12-ти лет после первичного вмешательства, из этой группы 39 (59 %) — после операции Nissen, 21 (31 %) — после модификации по Toupet, в 1-м случае (1 %) выполнена фундопликация по Dor, в 2-х (3 %) — Nissen в модификации А. Ф. Черноусова и в 4-х (6 %) - floppy Nissen. В 6 % первично выполнена пластика с применением сетки, в 94 % — без первичной аллокруроаппликации.

Проведен анализ дооперационной клинической симптоматики и данных обследований пациентов, оперированных на базе Дорожной клинической больницы г. Новосибирска (n=67). 20 пациентам дополнительно выполнена эндосонография с визуализацией послеоперационной зоны пищеводно-желудочного перехода и сетчатого импланта с определением наличия рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ГПОД и возможного механизма рецидива. Возраст больных находился в пределах от 28-ми до 72-х лет, средний возраст составил 52 ± 2,2 года.

Результаты. Рецидив жалоб после первично выполненной операции возникал в 80 % в пределах одного года послеоперационного периода (в 8,6 % в раннем послеоперационном периоде), в 11,4 % в пределах от 1-го года до 7-ми лет послеоперационного периода. Основными симптомами после первичных фундопликаций были изжога (30,5 %) и дисфагия (27,7 %), реже встречались боль в грудной клетке и эпигастрии (22,2 %), отрыжка (16,7 %). Основными симптомами, которые потребовали повторной хирургической коррекции, также были изжога и дисфагия.

Пациентам в послеоперационном периоде при рецидивировании симптомов проводилось комплексное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию с контрастированием, эндосонографию, манометрию и рН-метрию. При этом по результатам проведенных обследований пациенты были разделены на 3 группы по видам рецидива: пациенты с рецидивом рефлюкса, рецидивом ГПОД и с сочетанием обоих механизмов.

У 18-ти пациентов (27 %) с ведущей жалобой на дисфагию (в 70 %) при обследовании по данным R-скопии и эндосонографии выявлен рецидив ГПОД, смещение кардии с наложенной манжетой выше диафрагмы. У 40 % этих пациентов были жалобы на изжогу и отрыжку, у 10 % — на боль в эпигастрии. По данным эндоскопического исследования признаков наличия гастроэзофагеального рефлюкса выявлено не было. Рецидив жалоб в 100 % случаев возникал в пределах 1-го года послеоперационного периода. На рис. 1 представлена рентгенограмма рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 1. Рецидив фиксированной аксиальной субтотальной ГПОД: стрелкой указано дно желудка, расположенное выше диафрагмы

Возникновение гастроэзофагеального рефлюкса после проведенной фундопликации может наблюдаться при отсутствии ГПОД и правильном положении фундопликационной манжеты. В то же время при обследовании по данным R-скопии, эндосонографии анатомических патологических изменений не будет выявлено. Самыми точными методами диагностики в данной ситуации будут суточная рН-метрия, показывающая частоту и продолжительность рефлюкса в дистальном отделе пищевода, и манометрия, показывающая снижение сократительной способности зоны повышенного давления дистального отдела пищевода. У 7-ми пациентов (10 %) нами был выявлен выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс при отсутствии ГПОД. При этом во всех случаях наблюдались жалобы на изжогу и дисфагию, а возможный механизм выявленного рефлюкса — растяжение фундопликационной манжеты.
 
На рис. 2 представлена эндосонограмма пациента после фундопликации с рецидивом гастроэзофагеального рефлюкса. При этом данных за рецидив ГПОД нет, сканирование проводилось на уровне дистального отдела пищевода, на эндосонограмме представлены стенка пищевода (а), часть фундопликационной манжеты с характерными для слизистой желудка складками (б), мышечные волокна диафрагмальной ножки (рис. 2).

Рис. 2. Сканирование дистального отдела пищевода, на сканограмме представлены стенка пищевода, фундопликационная манжета с характерными складками слизистой желудка

В 42-х случаях (63 %) имело место сочетание рецидива ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса. В структуре жалоб при этом преобладала изжога в 50 %, с одинаковой частотой встречались отрыжка и эпигастральный болевой синдром — в 28 %, и наиболее редко дисфагия — в 23 %. Рецидив жалоб возникал в 73 % в пределах 1-го года послеоперационного периода, в 1-м случае в раннем послеоперационном периоде и в 18 % в пределах от 1-го года до 7-ми лет послеоперационного периода.

Во всех случаях, кроме двух, выявлены рецидивные аксиальные фиксированные кардиальные, кардиофундальные или субтотальные ГПОД, в двух случаях при предшествующей аллокруроаппликации сетчатого протеза параэзофагеальные грыжи между сетчатым протезом и диафрагмальной ножкой.

Выводы
 

1. Рецидив симптомов после проведенной антирефлюксной операции, даже при наличии первично ГПОД, может возникать при отсутствии рецидива грыжи и анатомически правильном положении манжеты.
2. Механизмом возникновения гастроэзофагеального рефлюкса при нормальном положении фундопликационной манжеты и отсутствии рецидива грыжи можно считать недостаточность замыкательной функции вновь сформированной зоны повышенного давления в области нижнего пищеводного сфинктера. Причиной в таком случае будет растяжение сформированной фундопликационной манжеты.
3. Диагностические процедуры с использованием современного стандарта позволяют дополнительно различить рецидивы рефлюкса и рецидивы грыжи.
4. Показанием к повторной операции может быть не только клинически значимый рецидив ГПОД, но и клинически значимый рецидив гастроэзофагеального рефлюкса без рецидива ГПОД.
5. При изолированном рецидиве гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющемся клинически с отсутствием эндоскопических критериев, применима консервативная тактика лечения.
6. Сочетание рецидива гастроэзофагеального рефлюкса и рецидива ГПОД является показанием к повторной антирефлюксной операции.
7. Изолированный рецидив ГПОД без рецидива рефлюкса и клинических проявлений не требует проведения повторной оперативной коррекции.

Обсуждение
 

• В связи с увеличением количества проводимых антирефлюксных операций наблюдается увеличение числа неудовлетворительных послеоперационных результатов.
• Сложным является отбор критериев для проведения повторной оперативной коррекции [7, 10].
• Современный уровень развития диагностических систем позволяет провести комплексную оценку функциональных и анатомических изменений пищевода и желудка при рецидиве симптомов после проведенных антирефлюксных вмешательств. При этом симптоматически значимые рецидивы могут не сопровождаться патологическими анатомическими изменениями послеоперационной зоны пищеводно-желудочного перехода.
• При учете доказанного процента рецидивов после проведенных антирефлюксных операций (2–30 %) и отсутствия разработанных показаний и выбора оперативной коррекции существует необходимость дальнейших исследований в этой области.

Список литературы
 

1. Девяткин А.Я. Применение ультразвукового исследования с трехмерной объемной реконструкцией изображения в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А.Я. Девяткин, А.Н. Чугунов, Э.Н. Гурьев // Практ. медицина. — 2012. — № 9 (65). — С. 146–150.
2. Жерлов Г.К. Руководство по ультразвуковой диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / Г.К. Жерлов, С.А. Соколова. — Новосибирск : Наука, 2005. — 34 с.
3. Возможности трехмерной ультразвуковой визуализации в патологии грудного отдела пищевода / А.П. Кошель Т.В. Дибина, С.С. Клоков [др.] // Сиб. мед. журн. — 2012. — Т. 109, № 2. — С. 108–114.
4. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митьков. — М. : Издательский дом «Видар», 2011. — С. 256–259.
5. Пучков К.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / К.В. Пучков, В.В. Филимонов. — М. : Медпрактика, 2003. — 6 с.
6. Черноусов А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2011. — № 3. — С. 4–15.
7. Черноусов Ф.А. Результаты фундопликаций при лечении рефлюкс-эзофагита / Ф.А. Черноусов, А.Л. Шестаков, Л.К. Егорова // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2009. — № 4. — С. 64–68.
8. Abdel-Raouf El-Geidie A. Secondary antireflux surgery / A. Abdel-Raouf El-Geidie, N. Gadel-Hak, O. Fathi // International Journal of Surgery. — 2009. — N 7. — P. 44–49
9. Failed laparoscopic anti-reflux surgery and indications for revision. A retrospective study / Abdulzahra Hussain [et al.] // The surgeon. — 2010. — N 8. — P. 7.
10. Radiologic and Endoscopic Characteristics of Laparoscopic Antireflux Wrap : Correlation With Outcome / Italo Braghetto, Owen Korn, Attila Csendes [et al.] // International Surg. — 2012. — P. 189–197.
11. Laparoscopic revision of failed fundoplication and hiatal herniorrhaphy / C. T. Frantzides [et al.] // J. Laparoendosc Adv. Surg. Tech A. — 2009. — Vol. 19, N 2. — Р. 135–9.
12. Symons. Laparoscopic revision of failed antireflux surgery : a systematic review/ Nicholas R.A. Symons [et al.] // The American Journal of Surgery. — 2011. — N 22. — P. 336–343.
13. Quality of life and long-term results of reinterventions performed by laparoscopy after oesophageal hiatus surgery / Inmaculada Ortiz [et al.] // Cirugía Española. — 2009. — Vol. 86, N 2. — Р. 72–78.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru