Лапароскопическое воостановление угла гиса у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Журбенко Г.А., Карпицкий А.С., Шестюк А.М., Вакулич Д.С., Игнатюк А.Н.
УЗ «Брестская областная больница», г. Брест, Республика Беларусь
Панько С.В., Глушек С.З.
Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет, Кельце, Польша

Актуальность. В хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) наибольшее распространение получили лапароскопические фундопликации short floppy-Nissen, Fekete-Toupet. Успешные результаты их выполнения получены у 85–95 % прооперированных пациентов. Осложнения в виде дисфагии, рецидива рефлюкса могут быть связанны с тем, что повышение давления в просвете пищевода на уровне антирефлюксного механизма при использовании этих методик достигается за счёт формирования желудочной манжеты, без возможности осуществления дозированной компрессии на пищевод. В противопоставление указанным вариантам фундопликаций, операции восстанавливающие острый угол Гиса (ОУГ) повышают давление в просвете пищевода за счет восстановления анатомических антирефлюксных механизмов зоны пищеводно-желудочного перехода, повреждающихся при формировании ГПОД. Использование операций, восстанавливающих ОУГ может повлиять на количество послеоперационных осложнений, в частности таких грозных, как дисфагия и снизить количество рецидивов ГПОД.

Цель. Оценить результаты хирургического лечения ГПОД с использованием лапароскопической фундопликации и антирефлюксной операции, восстанавливающей ОУГ.

Материалы и методы. С 2008 по 2013 годы было выполнено 120 операций по поводу ГЭРБ на фоне ГПОД. По возрасту: 31 мужчина (26 %) и 89 женщин (74 %). 115 (96 %) пациентам вмешательство выполнено лапароскопически. Из них у 54(45 %) использовалась парциальная фундопликация по Тупе (группа № I), а 61(55 %) пациенту выполнено антирефлюксное вмешательство по восстановлению ОУГ (группа № II) – лапароскопическая клапанная эзофагофундопликация (ЛКЭ). Антирефлюксный эффект операции заключается в воссоздании ОУГ за счет абдоминизации пищевода, восстановления дна и газового пузыря желудка. Причём ОУГ из дна желудка формируется как по задней, так и по левой боковой стенкам абдоминального отдела пищевода. Результаты хирургического лечения оценивались на основании использования анкет-опросников GERD-Q и GERD-HRQL и суточной рН-метрии.

Результаты. Использование анкет-опросников в раннем послеоперационном периоде показало сравнимую эффективность обеих оцениваемых методик хирургического лечения ГПОД. Так были удовлетворены результатом операции со снижением суммы баллов ниже «8» (GERD-Q) и ниже «20» (GERD-HRQL) 51 (94,5 %) пациент I группы и 56 (92 %) пациентов II-й. Причиной ранних осложнений у 3 пациентов I группы и у 4 из 5 пациентов II группы явилась дисфагия I-II степени. У одной пациентки II группы после операции развился стойкий газ-блотинг симптом, что отразилось на качестве жизни в отдалённом послеоперационном периоде.

Эффективность операций в сроки от 1 до 1,5 лет была оценена у 26 пациентов I группы и 35 пациентов – II-й. В I группе из 8, «не удовлетворенных» результатами оперативного лечения у 5 пациентов был констатирован рецидив заболевания. Рецидив был подтверждён суточной рН-метрией. Показатель De Meester составил от 16,57 до 44,65. Двум из пяти была выполнена повторная лапароскопическая антирефлюксная операция. У остальных 3 пациентов был диагностирован газ-блотинг симптом. 7 пациентов I группы оценили своё самочувствие «нейтрально» за счёт периодически-появляющихся болей в животе, вздутия после еды и необходимости проведения периодической консервативной антирефлюксной терапии.

Во II группе были «не удовлетворены» операцией 2 пациента: из-за рецидива и газ-блотинг синдрома. «Нейтрально» качество жизни оценили 8 пациентов. 3 из них ощущали периодическую изжогу. 5 пациентов испытывали боли и вздутие в эпигастрии. 5 пациентам группы II, которые оценили свое самочувствие и качество жизни «нейтрально» была выполнена суточная рН-метрия. Интегральный показатель De Meester у них колебался с 4,31 до 8,85, что указало на отсутствие патологического рефлюкса.

Выводы. Таким образом оценка результатов хирургического лечения ГЭРБ на фоне ГПОД с использованием предложенной операции показала эффективность лапароскопических антирефлюксных вмешательств, восстанавливающих ОУГ. Эти вмешательства являются анатомически обоснованными, исключают риск развития дисфагии в послеоперационном периоде, что предполагает их более широкое использование в лечении ГЭРБ на фоне ГПОД.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru