Определение показаний к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Карпицкий А.С.1, Боуфалик Р.И.1, Журбенко Г.А.1, Шестюк А.М.1, Вакулич Д.С.1, Игнатюк А.Н.1, Глушек С.З.2, Панько С.В.2, Ковшик С.В.3
УЗ «Брестская областная больница», Брест, Беларусь
Университет им. Я. Кохановского, медицинский факультет, Кельце, Польша
УЗ «Центральная городская больница», Брест, Беларусь

Актуальность. Показания к хирургическому лечению у подавляющего большинства пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) выставляются, как правило, после длительной неэффективности адекватной антисекреторной терапии на фоне выраженных клинических проявлений заболевания [1]. При этом у 91–97% прооперированных пациентов причиной ГЭРБ, как правило, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 2]. Хотя имеются сообщения, показывающие, что эффективность адекватной консервативной терапии у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, даже I степени, по классификации И.Л. Тагер и А.А. Липко (1965 г.) не превышает   70%,   а   количество   рецидивов   после   прекращения   терапии   может достигать 80% [3]. Низкая эффективность консервативной терапии и высокая частота рецидива клинических и эндоскопических проявлений заболевания при ГЭРБ на фоне ГПОД, вероятнее всего, связана с имеющимися необратимыми изменениями в зоне пищеводно-желудочного перехода, а именно, отсутствием при грыже анатомических антирефлюксных механизмов, существующих в норме, таких как абдоминальная позиция пищевода, угол Гиса, складка Губарева, связка Морозова–Саввина, газовый пузырь и дно желудка, отсутствие диастаза ножек диафрагмы [4].

Цель работы. Целью явилось определение показаний к хирургическому лечению ГЭРБ при наличии ГПОД на этапе выявления заболевания, без предшествующей длительной, чреватой осложнениями и заведомо   неэффективной консервативной терапии.

Материалы и методы. В исследование были включены 20 пациентов, поступивших в отделение торакальной хирургии с подозрением на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без сопутствующей патологии, требующей хирургического вмешательства. В диагностическом алгоритме использованы модифицированные адаптированные анкеты-опросники GERD-Q (норма до 8 баллов) и GERD-HRQL, Velanovich (норма до 25 баллов), оценивающие выраженность клинических проявлений, а также предложенная в клинике методика рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки с использованием зонда Сенгстакена–Блэкмора, используемая для диагностики грыжи ПОД, фиброэзофагогастроскопия, и суточная рН-метрия с оценкой интегрального показателя De-Meester (норма<14,72).

Результаты и обсуждение. Результаты обследования пациентов оценены по балльной системе от 0 до 3 согласно приведенной таблице.

Таблица. Оценка результатов обследования пациентов от 0 до 3 баллов для определения показаний к операции

Как видно из таблицы, обязательным условием для проведения операции без предшествующей консервативной терапии явилось наличие клинических проявлений ГЭРБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. А эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и патологический кислотный рефлюкс по данным суточной рН-метрии у пациентов могут отсутствовать. При наличии экстрапищеводных, в частности, легочных проявлений ГЭРБ, к общей сумме баллов необходимо добавить +1.

Из 20 пациентов, обследованных по вышеописанной методике, у 14 (60%) сумма баллов составила от 5 до 11, что явилось показанием к проведению планового оперативного вмешательства без предшествующей консервативной терапии. В 6 (30%) случаях сумма баллов составила «4» и ниже, что явилось показанием к проведению стандартной консервативной терапии в течение 6–8 недель с последующим переходом на терапию «по требованию». После этого пациенты были обследованы по предлагаемой методике повторно. По результатам обследования до и после консервативной терапии у 1 пациента сумма баллов возросла до «6» за счёт изменения степени рефлюкс-эзофагита с «А» до «С», что явилось показанием к выполнению операции.

Выводы. Таким образом, использование вышеуказанного диагностического алгоритма позволяет определить показания к операции у пациентов с ГЭРБ на фоне ГПОД без проведения длительной, заведомо неэффективной консервативной терапии.

Литература:

1. Старков, Ю.Г., Первичный анализ результатов 225 антирефлюксных вмешательств / Ю.Г. Старков, Е.А. Шитиков, И.Ю. Недолужко, М.И. Выборный // Эндоскопическая хирургия / Тезисы докладов XVI сьезда Российского общества эндоскопических хирургов 26 – 28 февраля. – №1. – Впуск 2. – 2013. – С. 150–151.

2. Луцевич, О.Э., Анализ результатов первых 500 эндохирургических антирефлюксных    вмешательств    / О.Э. Луцевич,     Э.А. Галлямов,     К.С. Преснов, А.А. Макушин и др. // Эндоскопическая хирургия / Тезисы докладов XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов 26–28 февраля. – № 1. – Выпуск 2. – 2013. – С. 126–127.

3. Moayyedi P., Talley N.J. Castro-esophageal reflux disease // Lancet. – 2006. – Vol. 367, № 4. – Р. 2086–2100.

4. Дронова, О.Б., Третьяков А.А. и др. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике ГЭРБ. Пособие для врачей – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». – 2011. – 32 с.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru