Центральная анальгезия стадолом в оперативной фтизиоурологии

А.Д. Беляевский, Р.В. Перепелин,А.А. Волков
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФПВ РГМУ, БСМП-2
городской противотуберкулезный диспансер, г.Ростов на Дону

На сегодняшний день большой интерес представляют разработки современных вариантов сбалансированной общей анестезии, основывающихся на учёте механизмов действия новых препаратов, и, в частности, на изуче­нии влияния комбинированных форм наркоза на болевую и противоболевую системы. Проводя тотальную внутривенную анестезию, подбирая набор препаратов для ее осуществления, необходимо учитывать фармакодинамику различных анестетиков. Достижение надежной антиноцицептивной защиты пациента возможно только при блокировании патологических импульсов как в афферентных, так и в эфферентных структурах ЦНС. Проблема адекватноти общей анестезии продолжает оставаться в центре внимании анестезиологов. Сама адекватность означает тот уровень защиты, который необходим при том или ином хирургическом вмешательстве, он не является всегда постоянным и определяется степенью травматичности операции. Решая вопрос о степени защиты пациента, необходимо учитывать реакцию организма не только на травму, но и на используемые средства анестезии, поэтому на сегодняшний день адекватной анестезией можно считать комплекс индивидуальной анестезиологической защиты, предупреждаюшей воздействие операционного стресса в первую очередь не только путем блокады ноцицептивной информации, но и на стимуляцию противоболевой системы, действие которой направлено на устранение энергоструктурного дефицита.

Нами осуществлена попытка разработать вариант ТВА с использованием стадола в качестве центрального анальгетика и оценить ее адекватность.

Буторфанол тартрат (стадол) представляет собой синтетический опиоидный анальгетик фенантренового ряда, обладающий агонистической/антагонистической активностью. Буторфанол и его основные метаболиты представляют собой агонисты опиоидных рецепторов класса канна - и являются смешанными антагонистами мю - опиоидных рецепторов. Начало действия препарата зависит от пути введения: при в/в введении действие наступает практически моментально, максимальный эффект развивается в течение 5-8 минут.

Стадол использован при проведении ТВА у пациентов с туберкулёзным поражением верхних мочевых путей. Пациенты, страдающие этим заболеванием, отличаются исходно тяжёлым состоянием, разнообразием сопутствующей патологии и большим объёмом поражения. Операции имеют высокую степень травматичности, зачастую являются повторными или проводятся в несколько этапов.

Выполнено 15 операций у больных туберкулёзом мочевой системы: 8 нефрэктомий, 2 нефростомии, 3 кавернотомии, 2 резекции мочеточника. Возрастной состав пациентов варьировал от 33 до 64 лет. Все операции выполнены в плановом порядке. Продолжительность анестезии на основе стадола - от 2 до 4 часов. Наиболее частая сопутствующая патология: нефрогенная гипертензия 2 и 3 ст. – у5 пациентов, ХПН0-1 ст. – 5 человек, ИБС – 3, ожирение – 2, сахарный диабет 1-го типа –4, варикозная болезнь нижних конечностей –2 пациента.

Нами разработана и применяется следующая методика анестезии:

Премедикация осуществляется путем вм введения стадола в дозе 0,01 мг/кг за 30 минут до операции, по показаниям комбинируя с дроперидолом в дозе 0,1-0,15 мгкг. Через несколько ми­нут развивалась выраженная седация, стабилизировалось АД и ЧСС. Влияние на функцию внешнего дыхания выражалось в урежении ЧДД до 10-12 в мин, что, возможно, связано с понижением активности центральных структур мозга, ответственных за регуляцию дыха­ния, и может быть обусловлено обезболивающим и транквилизирующим эффектами премедикация и, вполне возможно, непосредственным действием на нейроны дыхательного центра, безусловно, имеющего опиатные рецепторы. Все пациенты оценивали премедика­цию как «очень хорошую». После первого введения стадола отмечалось приходящее по­вышение артериального давления в сравнении исходным, фиксировалась тахикардия, что можно объяснить фармакологическими особенностями препарата.

Перед индукцией вв вводили атропин 0,1 % - 0,3-0,4 мл и димедрол 1%-1,0 мл. Затем вводился стадол в дозе 0,13 мгкг. После экспозиции 5-8 минут (учитывая наличие периода до развития макси­мального эффекта) с целью прекураризации вводили ардуан в дозе 1-2 мг, затем использовали один из вариантов: а) сибазон в дозе 0,5 мгкг, б) тиопентал натрия 1% в дозе 4-5 мгкг, после чего вводился дитилин в дозе 100-200 мг, выполнялась интубация трахеи и осуществлялась ИВЛ. Средняя доза тиопентал натрия, введенного до интубации, составляла 150-200 мг, доза стадола от 8 до 12 мг. При ва­рианте а) во время вводного наркоза отмечалось выраженное снижение АДсист.диаст. от 15 до 20% от исходного; при варианте б) с использованием сибазона мы фиксировали вы­раженную стабильность показателей гемодинамики на всех этапах индукции.

Основной этап общей анестезии при всех случаях комбинированной индукции был одинаковым в обеих группах. Проводили периодическое фракционное введение стадола в дозе 0,02 мгкгчас и тиопентала натрия по 50 мг каждые 25-30 минут. Анализируя расход введен­ного препарата, следует отметить, что в 90% анестезий применение дополнительной дозы анальгетика после индукционной не потребовалось. При обоих вариантах индукции (а; б) даже на травматичных этапах операции (нефролиз, выделение почечной ножки), при дальнейшем поддержании анальгетического компонента анестезии дробным введением стадола адекватность наркоза подтверждалась устойчивостью показателей цен­тральной гемодинамики. Изменения гемодинамики при индукции с использование тиопен­тал натрия имели тенденцию к нормализации в течение 10 минут. К концу операции и анестезии отмечалось плавное восстановление спонтанного дыхания и быстрое пробуждение пациента при удовлетворительном мышечном тонусе. Седативный и выраженный противокашлевой эффекты препарата позволяют оставлять интубационную трубку (при необходимости) и не производить экстубацию трахеи без каких бы то ни было признаков дискомфорта у пациента. Также необходимо отметить выраженный анальгетический фон на протяжении 6-8 часов после общей анестезии.

По данным литературы, увеличение болевого порога при введении стадола сопровождается активацией антиноцицептивной системы, специфическим действием, проявляющемся в угнетении деятельности болевой реакции в VPL таламуса, а также в неспецифическом действии, выражающемся в укорочении реакции десинхронизации в коре мозга. Препарат оказывает преимущественно угнетающее действие на ассоциативные и неспецифические структуры мозга, а также незначительно облегчает проведение импульсов по специфическим афферентным путям при соматической боли. Анальгетическое действие стадола объясняется преимущественно опиатомиметическим механизмом, реализованным через μ и κ-рецепторы.

На основании изложенного можно сделать вывод о том, что методика центральной анальгезии стадолом является достойной альтернативой рутинной нейролептанальгезии, способствуя более надёжной защите пациента от операционного стресса и значительно снижая риск осложнений. Это обретает особую важность, учитывая тот факт, что большинство исследуемых больных имели отягощённый соматический анамнез и относились к группе высокого риска по интра - и послеоперационным осложнениям. Введение стадола до интубации обеспечивает адекватную защиту пациента от операционного стресса. Снижается общее количество вводимых гипнотиков, в том числе до интубации трахеи. При первом введении препарата возможно преходящее повышение артериального давления и тахикардия, что связано с фармакологическими особенностями препарата и не требует дополнительного введения гипотензивных препаратов. Рекомендуемая доза стадола до интубации трахеи составляет 0,01 мг/кг массы тела. Поддерживающая доза препарата - 0,02-0,04 мг/кг/час.

Литература:

1. Авруцкий М.Л, Смольников П.В., Ширяев С.В. Стадол (буторфанол-тартрат) - альтернатива наркотических анальгетиков. М.: Ультра-Мед , 1994 , 31с.

2. Бертрам Г. Канцунг. Базисная и клиническая фармакология. С-Пб. Невский диалект , 1998, с. 558-578.

3. Авруцкий М.Л. и др. Применение нового анальгетика морадола при длительных абдоминальных вмешательствах. Тезисы III Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Ростов-на-Дону, 1988

4. Моренович Т. Наш опыт применения буторфанола-тартрата в клинической практике. Материалы Советско-Югославского симпозиума по применению морадола. - М., 1986

5. Vogelsang J., Hayes J.R. Butorphanol tartrate (stadol): a review J. Post Anesth. Nurs, 1991 Apr; 6(2): 129-135.