Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Объявления
 

Статистика


Статьи / Организация здравоохранения | Опубликовано 12-02-2019
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Организация здравоохранения
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Стандарты лечения и реальная врачебная практика

И.В.Василевский, Е.Н.Скепьян, Н.О.Бабич
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск, Беларусь

Аннотация

В статье представлены результаты клинико-фармакологической экспертной оценки проводимой базисной терапии бронхиальной астмы у детей и подростков в условиях городской детской поликлиники. Анализируется корректность проводимого лечения в соответствии с национальным стандартом. Обсуждаются пути повышения эффективности и оптимизации диспансерного наблюдения за детьми и подростками, страдающими бронхиальной астмой.

Ключевые слова: стандарты лечения, реальная врачебная практика, дети, подростки, бронхиальная астма, противорецидивное лечение.

Standards of treatment and real medical practice

I.V. Vasilevski, E.N. Skepyan, N.O. Babich
Belarusian State Medical University, Minsk, Belarus

Annotation
The article presents the results of clinical and pharmacological expert evaluation of the basic therapy of asthma in children and adolescents in the conditions of an urban children's polyclinic. Analyzed the correctness of the treatment in accordance with the national standard. Discusses ways to improve the efficiency and optimization of follow-up observation of children and adolescents suffering from bronchial asthma.

Key words: treatment standards, real medical practice, children, adolescents, bronchial asthma, antirelapse treatment.

Введение. Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) с тенденцией к ежегодному увеличению числа больных, утяжелению течения заболевания, неблагоприят-но влияющего на рост и развитие ребенка, а также на качество его жизни, определяет актуальность и социальную значимость проблемы эффективного лечения данной патологии у детей и подростков.

Цель. Проанализировать результаты фармакотерапии у детей с бронхиальной астмой в условиях городской детской поликлиники в соответствии со стандартами лечения детей с аллергическими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях для экспертной клинико-фармакологической оценки корректности проводимого лечения детей с указанной патологией и оптимизации этого процесса. В рамках поставленной цели решались следующие основные задачи.

1. Изучить факторы риска, способствующие возникновению БА у детей, обратив внимание на лекарственную нагрузку у пациентов в предшествующий манифестации заболевания период.

2. Дать клинико-фармакологическую оценку конкретных назначений детям, боль-ным БА, в соответствии с клиническими протоколами по диагностике и лечению аллергических заболеваний у детей, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Беларусь (2014 г.) [1].

Методы. Для реализации поставленных цели и задач нами проведено ретро-спективное, обсервационное, рандомизированное исследование, использованы данные из амбулаторных карт развития ребенка у 83 детей, страдающих бронхиальной астмой и находящихся на диспансерном наблюдении в 3-й городской детской поликлинике г.Минска на октябрь 2018 года.

Результаты и обсуждение. Среди анализируемых пациентов мальчиков было 63 человека (75,9% от общего числа), девочек – 20 (24,1%). Средний возраст детей изучаемой выборки - 10,4 лет, средняя длительность заболевания пациентов с БА на момент анализа составила 4,8 года, средний возраст детей при возникновении БА – 5 лет. Преимущественной формой заболевания (у 72 пациентов, 86,7%) была IgE-зависимая форма, IgE-независимая форма астмы выявлена у 11 детей (13,3%). По степени тяжести заболевания пациенты на момент установления диагноза бронхиальной астмы распределились следующим образом: у 4-х детей БА была легкой интермитирующей, 63 ребенка переносили легкую персистирующую астму и 16 пациентов страдали персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Уровень контроля является общепринятым динамическим критерием и определя-ется текущими нарушениями (симптомами, потребностью в дополнительной терапии и препаратах скорой помощи, ограничениями активности, легочной функцией у детей старше 5 лет) и будущим риском (развития обострений либо нежелательными эффектами лечения). Полный контроль – состояние без проявлений активности болезни на фоне назначенной базисной терапии. В настоящее время уровень контроля является предпочти-тельным в качестве критерия, по которому оценивается эффективность лечения астмы [2]. В связи с этим, мы выделили 2 группы пациентов с использованием общепринятых критериев контроля. В частности, у 64 пациентов (77,1% от общего числа детей) бронхиальная астма была контролируемой, у 19 (22,9%) детей – неполностью контролируемой (во вторую группу вошли пациенты как с частично контролируемой БА, так и 4 человека с неконтролируемой БА). Таким образом, у каждого 5-го пациента мы констатировали определенные трудности достижения оптимальной эффективности проводимой фармакотерапии БА.

Нами проведен анализ фармакотерапии у включенных в исследование детей с бронхиальной астмой в соответствии с утвержденными Минздравом Республики Бела-русь «Клиническими протоколами диагностики и лечения детей с аллергическими заболе-ваниями» [1]. Анализируя результаты длительного мониторирования изучаемой выборки детей с астмой необходимо указать, что в целом по группе на момент анализа получены положительные сдвиги в состоянии здоровья у преобладающего числа пациентов. Это отражает динамика степени тяжести болезни при взятии на учет и в процессе их лечения (см. таблицу 1).

Таблица 1. Распределение пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания (данные мониторирования)

Таблица 1. Распределение пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести заболевания (данные мониторирования)

Как свидетельствуют данные таблицы 1, в результате длительного монито-рирования состояния здоровья пациентов анализируемой выборки и проведения базисной противовоспалительной терапии отмечаются явные сдвиги в сторону уменьшения численности детей с среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой на фоне увеличения числа пациентов с легкой интермитирующей и легкой персистирующей по степени тяжести заболевания. Тем не менее, следует констатировать тот факт, что по анализируемой группе пациентов контроль над бронхиальной астмой был установлен лишь у 64 детей (77,1 % пациентов от общего числа выборки); неполностью контро-лируемая астма отмечена у 19 человек (22,9% детей от общего числа обследованных пациентов).

Нас интересовал также вопрос о динамике степени тяжести БА за анализируемый период диспансерного наблюдения у пациентов с различной степенью контроля (контро-лируемой и неполностью контролируемой астмой). В таблице 2 представлены результаты указанного анализа.

Таблица 2. Динамика тяжести БА за период диспансерного наблюдения у пациентов с различной степенью контроля заболевания

Таблица 2. Динамика тяжести БА за период диспансерного наблюдения у пациентов с различной степенью контроля заболевания

Важным, на наш взгляд, оказался выявленный факт, свидетельствующий о том, что уровень контроля астмы тесно связан с длительностью наличия заболевания. С одной стороны, от длительности болезни зависят развитие осложнений и утяжеление степени тяжести. С другой стороны, длительность заболевания способствует большей привержен-ности пациентов к проводимой противорецидивной терапии, что в итоге влияет на эффективность лечения. Так, в группе детей с длительностью болезни до 3-х лет контролируемая астма отмечена у 59,4% пациентов, в то время, как у детей с астмой при длительности заболевания свыше 3-х лет уровень контроля астмы составил 91,3%. В целом, у детей с контролируемой астмой длительность заболевания составила в среднем 5 лет и 3 месяца, а у пациентов с недостаточным контролем – 3 года 2 месяца. Это обстоятельство подчеркивает важное положение о том, что бронхиальная астма, как классическое иммунное заболевание, требует длительного периода базисной терапии с целью получения стойкой ремиссии и уменьшения развития возможных осложнений [3]. Достижению контроля за заболеванием несомненно способствовало более активное использование АСИТ (аллергенспецифической иммунотерапии) (в группе пациентов с контролируемой БА данный вид терапии был проведен у каждого 5-го, в альтернативной группе – только у каждого 10-го пациента).

В целях повышения эффективности диспансерного наблюдения и успешности противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей по данным проведенной нами клинико-фармакологической экспертной оценки необходимо выделить следующие негативные моменты.

Практически у всех детей до установления диагноза БА заболевание начиналось с повторных обструктивных бронхитов, преимущественно вирусной этиологии, (от 1 до 13 эпизодов), по поводу которых дети получали порой массивную необоснованную антибактериальную терапию, включая защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 3 поколения амбулаторно, ко-тримоксазол - у 3 пациентов, бета-лактамы+макролиды.

На наш взгляд, это определенным образом способствовало усилению сенсиби-лизации организма ребенка и возникновению астмы тем более, что 80,2% обследованных лиц имели сопутствующую аллергическую патологию, чаще множественную, и у преобладающего числа пациентов (68,8%) отмечено наследственное отягощение по аллергии. Следует признать, что неадекватная антибиотикотерапия способствовала и росту резистентности микрофлоры у пациентов.

У ряда пациентов со средней степенью тяжести заболевания (3-4 ступень) стартовая терапия включала монотерапию кромогликатом натрия (инталом) или кетотифеном, а в динамике, при сохранении признаков 3 ступени, пациенты продолжали получать монотерапию в виде ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). При этом не была назначена как предпочтительная терапия в данном случае (согласно утвержденного национального стандарта лечения) фиксированная смесь ингаляционных кортикостероидов и длительнодействующих бета-2-агонистов, тем более, что у пациентов сохранялись признаки бронхиальной обструкции по данным компьютерной флоуметрии.

Из 72 обследуемых пациентов, у которых по возрасту было возможным проведение исследования функции внешнего дыхания, только у 60 (83,3%) имелись данные компью-терной флоуметрии, которые являются объективным маркером состояния функции внешнего дыхания и критерием контроля за астмой, включая необходимость фармако-логической коррекции проводимого лечения. Уровень общих IgE в сыворотке крови определен у 47 человек (56,6%), специфических IgE – у 62 пациентов (74,7% от общего числа анализируемой выборки).

При значительном преобладании IgE-зависимой формы астмы современная лечебно-профилактическая технология в виде аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) проведена только у 15 человек из 83 обследуемых, что составило всего 18,1% от общего числа выборки анализируемых пациентов. На эффективность проводимой противорецидивной терапии оказывает влияние коморбидность, в частности наличие у ряда пациентов гастроэзофагеального рефлюкса, который на фоне бронхолитической (спазмолитической) фармакотерапии может усиливать клинические проявления БА. Это требует более тщательного соблюдения пищевого режима, а нередко коррекции проводи-мой базисной терапии. Диетические ограничения продиктованы также довольно частым наличием пищевой аллергии, являющейся базисом для сопутствующего атопического дерматита и круглогодичного аллергического ринита, усугубляющих течение основного заболевания (бронхиальной астмы) и влияющих в итоге на контроль астмы.

Заключение. Результаты проведенной клинико-фармакологической экспертной оценки показывают необходимость улучшения диспансеризации отдельных пациентов с астмой. На практике далеко не у всех пациентов, больных БА, корректно выполняются предписания клинических протоколов. Требуется более широкое применение АСИТ у пациентов с выявленной IgE-зависимой формой астмы, которая в детской популяции является преобладающей. Необходимо значительно расширить использование в соответствии со стандартами лечения и обследования при БА на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений функциональной диагностики (компьютерной флоумет-рии). Улучшению приверженности к лечению у детей и подростков с БА несомненно может иметь использование спейсеров для введения ингаляционных лекарственных средств (в большинстве случаев у обследованных пациентов они отсутствуют). Как альтернатива применения ингаляционных глюкокортикостероидов, согласно международ-ным рекомендациям GINA [3], следует шире назначать на 2-й, 3-й, 4-ой ступенях терапии БА антилейкотриеновый препарат (монтелукаст) перорально, позволяющий уменьшить дозы ИГКС и улучшающий приверженность к лечению, т.к. назначается пациентам 1 раз в сутки и, что практически важно для детей, - в возрасте с 2-х лет [4]. При проведении базисной терапии БА целесообразно пользоваться симбикортом (комбинированный препарат, состоящий из ИГКС будесонида и ДДБА формотерола), т.к. средство доставки данного ЛС (симбикорт турбухалер) обеспечивает более эффективную доставку ЛС в легкие в сравнении с наиболее часто применяемым серетидом (серетид дискус дает в 2 раза большую величину диаметра распыляемых частиц ЛС) [5].

Использование результатов проведенного исследования в реальной врачебной практике при широком обсуждении представленных материалов с организаторами здравоохранения, врачами-педиатрами, аллергологами, пульмонологами несомненно повысит эффективность противорецидивной базисной терапии у детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой, что будет способствовать оптимизации диспансерного наблюдения за указанным контингентом и оздоровления их.

Список литературы

1. Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Новикова В.И., Ляликов С.А. Клинические протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей / Минск: Министерство здравоохранения, 2014. (Утверждены Министром 08.08.2014, Приказ № 829).- 39 с.

2. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А. с соавт. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы у детей // Медицинский совет.- 2014.-№ 1.- С.45-50.

3. Global Strategy for Asthma. Management and Prevention (2018 update).- 2018.- 160 p.

4. Василевский И.В. Использование монтелукаста (Синглон) – новая стратегия лечения аллергических заболеваний / Международные обзоры (клиническая практика и здоровье).-2016.- № 4.- С. 77-78.

5. Василевский И.В. Особенности применения лекарственных средств в детском возрасте / Клиническая фармакология: учебное пособие / М.К.Кевра и др.; под ред. проф. М.К.Кевра.- Минск: Вышейшая школа, 2015.- С. 78 – 89.

Опубликовано: Вопросы организации и информатизации здравоохранения, 2018.- № 4 – С. 95-98.




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору


 Мнение МедРунета


Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Организация здравоохранения

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Готовность к преобразованиям: роль дополнительного профессионального обучения в карьерном росте медицинского работника
2. Компания СберМедИИ присоединилась к Декларации об ответственном экспорте ИИ
3. Медицинская клиника Q-Клиника и программы управления здоровьем
4. Москва увеличит бюджет на обеспечение жителей льготными лекарствами в 2024 году на 9,3%
5. Тюменский кардиоцентр стал победителем Всероссийской премии и получил звание «Лучшей государственной клиники Уральского федерального округа»
6. Число клинических исследований в России с привлечением исследовательских организаций с 2021 года сократилось на треть
7. Авито Работа: 21% работающих россиян работодатели предлагают заменить больничный удаленным форматом
8. Резидент «Сколково» и «Цифромед» создали совместное предприятие для обучения врачей
9. Система здравоохранения в Газе достигла точки невозврата
10. Элементы системного развития медицинской промышленности для решения общих задач


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2023. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.