Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Респираторные фторхинолоны в комплексном лечении больных с
коморбидным обострением бактериального риносинусита и хронической обструктивной
болезнью легких
А. Ю. Овчинников, доктор медицинских наук
Г. Е. Дженжера, кандидат медицинских наук
РГМУ им. Н. И. Пирогова, Москва
Инфекции являются одной из ведущих причин смерти в странах с различным
уровнем экономического развития. Несмотря на появление в распоряжении врачей в
середине XX века лекарственных средств для этиотропного лечения инфекционных
заболеваний, проблема антимикробной терапии остается и будет оставаться
принципиально важной и в текущем столетии. Эффективная борьба с инфекционными
заболеваниями осложняется глобальным ростом резистентности микроорганизмов к
антимикробным средствам. В наибольшей степени эта проблема актуальна в
лечебно-профилактических учреждениях (устойчивость возбудителей госпитальных
инфекций к антибактериальным средствам).
Такие возбудители, как метициллинорезистентные стафилококки,
ванкомицинорезистентные энтерококки, карбапенеморезистентная синегнойная
палочка, широко распространены в отделениях интенсивной терапии стационаров и
обычно характеризуются также устойчивостью ко многим другим группам
антимикробных средств.
Устойчивость микроорганизмов, ранее считавшаяся актуальной только для
стационаров, в последние годы становится все более значимой в популяции. В 90-е
годы прошлого столетия широко обозначилась проблема устойчивости пневмококков к
пенициллинам, макролидам, тетрациклинам, пиогенного стрептококка — к макролидам,
шигелл — к аминопенициллинам, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу,
гонококков — к пенициллину. Проблема резистентности во многом обусловлена
широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств.
Необоснованное назначение антибактериальных препаратов, как в амбулаторной
практике, так и в стационаре, по самым скромным подсчетам, может достигать 50%.
Широко распространена практика назначения антибиотиков при респираторных
инфекциях вирусной этиологии, антимикотиков — для профилактики кандидоза при
проведении антибиотикотерапии. Исследования показывают, что ограничение
использования отдельных групп антибактериальных препаратов позволяет снизить
рост устойчивости микроорганизмов, элиминировать устойчивые штаммы и даже
частично восстановить чувствительность некоторых возбудителей. Вместе с тем
создание и внедрение в клинику новых антимикробных средств происходит достаточно
медленно и связано с большими финансовыми затратами. Таким образом, разумное и
бережное отношение к имеющимся антимикробным средствам — одна из важнейших задач
современной антимикробной химиотерапии.
Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что инфекционно-воспалительный
процесс, поражающий верхние дыхательные пути (ВДП), способен вызывать и
поддерживать легочные заболевания, например бронхиальную астму, а в ряде случаев
и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).
ХОБЛ заслуживает особого внимания. Это заболевание характеризуется
ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью.
Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с
патологическим воспалительным ответом легких. ХОБЛ регистрируется более чем у 5%
взрослого населения и на данный момент времени занимает 4-е место в мире как
причина смерти [7]. Распространенность данного заболевания неуклонно растет, и к
2020 году ХОБЛ как причина смерти, вероятно, займет 3-е место [6]. Одним из
ведущих факторов риска является курение: 85% пациентов с ХОБЛ курят. Однако
только у 15% всех курильщиков развивается хронический бронхит и у еще меньшего
количества развивается ХОБЛ, следовательно, табачный дым не является
единственным и основным фактором развития и прогрессирования ХОБЛ.
Известно, что одним из факторов, способствующих развитию, прогрессированию и
обострению ХОБЛ служит инфекция, в частности локализующаяся в верхнем отделе
дыхательного тракта, т. к. верхние и нижние отделы дыхательных путей (НДП) имеют
тесные анатомо-физиологические связи и, по сути, представляют собой единое
целое.
Механизм подобного патогенного влияния может быть объяснен, во-первых,
токсическим влиянием самого гнойного воспалительного процесса в пазухах на
другие структуры организма. Кроме того, аспирация отделяемого из полости носа и
пазух, особенно во сне, оказывает непосредственное влияние не только на
патогенез ХОБЛ, но и на другие бронхолегочные заболевания [1, 8]. Во-вторых,
отсутствие нормального носового дыхания отрицательно сказывается на состоянии
бронхолегочной системы. В-третьих, под влиянием гнойного воспаления происходит
снижение иммунитета и дополнительная сенсибилизация организма.
Таким образом, проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП)
выходит далеко за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной
патологией и изменениями в местном и гуморальном иммунитете. Данный факт,
безусловно, необходимо учитывать при лечении больных с сочетанной патологией ВДП
и НДП.
В настоящее время в литературе имеются немногочисленные сведения, указывающие
на взаимосвязь между ХОБЛ и воспалительными заболеваниями слизистой оболочки
носа и ОНП. По данным различных исследований с использованием анкет 40–88%
пациентов с ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа [4, 5]. Группа
ученых из Академического медицинского центра города Амстердама установила на
примере 1145 пациентов старше 40 лет с хронической бронхиальной обструкцией, что
диагноз риносинусита в данной группе встречается значительно чаще (12,4%), чем в
группе случайно отобранных пациентов старше 40 лет [9]. Затрудненное носовое
дыхание, диагностированное с помощью риноманометрии, пропорционально связано с
уровнем обструкции дыхательных путей, измеренным с помощью спирометрии [3].
В 2004 году проведено исследование, в котором оценивалось влияние заболеваний
носа и ОНП на качество жизни 65 пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого
течения. Было выявлено, что у 88% пациентов присутствуют те или иные симптомы
заболеваний носа или ОНП и чем они выраженнее, тем сильнее их влияние на
качество жизни [4]. В проспективном исследовании в течение 24 месяцев
обследовали 107 пациентов с ХОБЛ. В результате была выявлена зависимость между
эпизодами риносинусита и частотой обострений ХОБЛ [2]. В другом исследовании 150
пациентов с ХОБЛ в течение 1047 дней заполняли дневник, в котором указывали
пиковую объемную скорость форсированного выдоха, респираторные и назальные
жалобы. Выяснилось, что у пациентов, у которых частота обострений ХОБЛ превышала
среднее значение, значительно чаще возникали респираторные инфекции ВДП [4].
В связи с тем, что в настоящее время достоверных сведений о взаимосвязи ХОБЛ
и бактериального риносинусита явно недостаточно, мы поставили перед собой задачу
подробно изучить этиологию и распространенность воспалительной патологии носа и
ОНП у пациентов с ХОБЛ. С этой целью обследовано 94 пациента (58 мужчин, 36
женщин), находившихся на амбулаторном или стационарном лечении по поводу
инфекционного обострения ХОБЛ в терапевтических отделениях Первого МГМУ им. И.
М. Сеченова. Средний возраст пациентов составил 65,0 ± 6,63 года. Распределение
больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия ХОБЛ — 17 (15,9%)
пациентов, II — 47 (44,2%), III — 22 (20,6%) и IV стадия — 8 человек (7,5%).
Всем пациентам наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием
проводили компьютерную томографию (КТ) или рентгенографию ОНП. Выполнено
количественное бактериологическое исследование биологического материала (мокроты
и мазков из полости носа), результаты исследования считали значимыми в случае
выявления потенциального патогена в титре не менее 106 КОЕ/мл.
В результате проводимого исследования выявлено, что у 57 больных с ХОБЛ (60%)
имели место типичные симптомы риносинусита (затруднение носового дыхания,
скудное отделяемое в полости носа, стекание слизи по задней стенке глотки).
Крайне важным представляется тот факт, что 15% пациентов обращали внимание на
нарастание симптомов бактериального риносинусита в период обострения ХОБЛ.
При проведении лучевой диагностики у 31 человека (33% от общего числа
пациентов) обнаружены рентгенологические признаки различных форм синусита: у 7
(23%) определялся уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах, а у 24 (77%)
пристеночное утолщение слизистой оболочки. Стоит отметить, что у 4 (4,2%)
человек, с характерными для синусита рентгенологическими изменениями в ОНП, не
было отмечено клинических симптомов данного заболевания.
Среди 63 (67%) пациентов, у которых не были зарегистрированы
рентгенологические отклонения со стороны носа и ОНП, нами выделено две группы
больных: 1-я группа — 30 (32%) человек с характерными для риносинусита
симптомами, при микробиологическом обследовании мазка из среднего носового хода
у которых определен рост микрофлоры в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл у 21
человек (22,3%), а < 106 КОЕ/мл у 9 (9,5%); 2-я группа представлена
33 (35%) больными, у которых рентгенологические, микробиологические и
клинические признаки риносинусита отсутствовали.
В результате микробиологического исследования материала выявлено: в мокроте —
1 Haemophilus influenzae — 24%, Streptococcus pneumoniae —
17%, Moraxella catarrhalis — 2%, Enterobacteriaceae — 11%,
H. parainfluenzae — 3%, Pseudomonas aeruginosa — 6%,
Staphylococcus aureus 20% и др. (в 23% определялась микст-инфекция); в
мазке из среднего носового хода высевалась сходная по качественному и
количественному составу патогенная флора — H. influenzae — 10%, S.
pneumoniae — 21%, Enterobacteriaceae — 3%, Proteus mirabilis
— 4%, P. aeruginosa — 3%, S. aureus 17% и др., в 32% —
определялись бактериальные микст-инфекции.
Мы выделили своеобразное, скрытое, или «латентное», течение риносинусита,
которое можно диагностировать в условно образованной нами группе из 25 (26%)
пациентов, составленной из 4 человек с изменениями в ОНП, но без симптомов
риносинусита, и 21 человека, у которых при микробиологическом обследовании мазка
выявлен рост микрофлоры в концентрации ≥ 106 КОЕ/мл, но отсутствуют
рентгенологические изменения в ОНП, а также характерные жалобы.
У 27 (28%) пациентов диагностировано клинически выраженное течение
заболевания, характеризующееся наличием симптомов воспалительного заболевания
слизистой оболочки полости носа и ОНП, а также рентгенологическими изменениями в
ОНП. Подобная картина была расценена нами как обострение хронического
риносинусита. Этим пациентам проведена диагностика методом полимеразной цепной
реакции соскоба слизистой оболочки среднего носового хода — в 7% случаев
выявлена C. pneumonia.
Хронические воспаления верхних и НДП имеют сходную этиологию в связи с тем,
что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов
имеет сходное анатомическое и гистологическое строение. Доказанная взаимосвязь
между флорой НДП и ВДП, при наличии постназального затека, возможно, раскрывает
механизм появления новых штаммов микроорганизмов в НДП при обострении ХОБЛ, тем
самым способствуя прогрессированию заболевания.
Выявление сочетанного клинического течения обострений бактериального
риносинусита и ХОБЛ потребовало от нас поиска комплексного подхода к лечению.
С учетом единой этиологии инфекционного обострения риносинусита и ХОБЛ наше
внимание привлек представитель класса респираторных фторхинолонов —
моксифлоксацин (Авелокс). Нам показалась крайне привлекательной его
антибактериальная активность в отношении всех (!) клинически значимых
возбудителей воспаления как верхнего, так и нижнего отдела дыхательного тракта.
В основу исследования положены данные обследования и лечения 27 (28%) пациентов,
у которых диагностировано клинически выраженное течение заболевания. Средний
возраст больных составил 64 ± 7 лет, из них 19 мужчин и 8 женщин. Распределение
больных по стадиям заболевания было следующим: I стадия ХОБЛ — 4 (15%) пациента,
II — 11 (41%), III — 9 (33%) и IV стадия — 3 человека (11%). Все пациенты
наравне с антибактериальной терапией — моксифлоксацин (Авелокс) 400 мг 1 раз в
сутки, перорально, в течение 10 дней, получали интраназальные деконгестанты 2
раза в сутки (ксилометазолин), а также пульмонологическую базовую терапию, в
зависимости от стадии ХОБЛ включавшую b2-агонисты, холинолитики, муколитики,
ингаляционные и системные кортикостероиды.
Эффективность лечения оценивали, анализируя динамику характерных клинических
симптомов, как ринологических (ринорея, отек и гиперемия слизистой оболочки
полости носа), так и пульмонологических (кашель, одышка, выделение мокроты).
Регистрировались и объективные признаки: функция верхнего дыхания, исследование
которой проводилось в 1-й и 30-й день исследования, лучевые методы диагностики
ОНП. Для объективной и субъективной оценки эффективности лечения использовалась
визуально аналоговая балльная шкала: 0 баллов — отсутствие признака, 1 балл —
минимальное проявление признака, 2 балла — умеренное проявление признака, 3
балла — максимальное проявление признака.
В результате проведенного лечения на 10-й день зарегистрировано минимальное
отделяемое в полости носа у 14 пациентов (рис. 1). Таким образом, количество
выделений уменьшилось на 78%. Минимальный отек слизистой полости носа отмечался
у 18 пациентов, а умеренный отек сохранился у 2 больных.
В итоге во всей исследуемой группе, к завершению курса терапии, отек
сократился на 57%, а гиперемия слизистой оболочки в целом уменьшилась на 33%.
При осмотре на 30-й день наблюдения у 15 (55%) больных сохранялось
минимальное слизистое отделяемое в полости носа, у 22 (81%) — минимальный отек
слизистой оболочки полости носа, у всех 27 пациентов (100%) при осмотре
определялась незначительная гиперемия слизистой оболочки (рис. 1).
Рис. 1. Динамика клинических симптомов риносинусита в
баллах
Рис. 2. Динамика клинических симптомов ХОБЛ
В целом суммарная оценка выраженности клинических симптомов риносинусита
уменьшилась на 60%.
Следует подчеркнуть, что в течение 3 месяцев динамического наблюдения
признаков обострения хронического риносинусита и ХОБЛ нами не отмечено ни в
одном случае.
Со стороны бронхолегочной системы также отмечалась устойчивая положительная
динамика у всех пациентов. На 10-й день лечения кашель уменьшился на 44%, через
30 дней — на 58%. Одышка через 10 дней уменьшилась на 50%, через 30 на 56%.
Количество мокроты на 10-й день сократилось на 48%. Таким образом, выраженность
характерной для обострения ХОБЛ симптоматики на 30-й день сократилось на 54%
(рис. 2). Однако, невзирая на проведенное лечение, минимально выраженные
признаки — кашель, одышка и мокрота, не выходящие за пределы суточной
вариабельности стабильного течения, отмечались у всех пациентов.
Таким образом, в течение 3 месяцев признаков обострения хронического
риносинусита и ХОБЛ не выявлено. В процессе обследования и лечения отмечено
уверенное уменьшение клинических проявлений и положительная динамика объективных
критериев заболевания в группе. Предполагаемая микробиологическая эрадикация
достигнута приблизительно в 100% случаев.
Заключение. Хроническая обструктивная болезнь легких в 55% случаев протекает
коморбидно с бактериальным риносинуситом. В 15% обострение риносинусита
сопровождается манифестацией клинических признаков ХОБЛ. Больные подобной
категории нуждаются в комплексном наблюдении оториноларинголога и пульмонолога.
Также на основании проведенной работы можно сделать вывод, что моксифлоксацин
высокоэффективен в отношении респираторных патогенов и является обоснованным
выбором для терапии инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Литература
- Chung K. F., Pavord I. D. Prevalence, pathogenesis, and causes of
chronic cough // Lancet. 2008, Apr 19; 371 (9621): 1364–1374.
- Dewan N. A., Rafique S., Kanwar B. et al. Acute exacerbation of
COPD: factors associated with poor treatment outcome // Chest. 2000; 117:
662–671.
- Hurst J. R., Kuchai R., Michael P. et al. Nasal symptoms, airway
obstruction and disease severity in chronic obstructive pulmonary disease // Clin
Physiol Funct Imaging. 2006; 26: 251–256.
- Hurst J. R., Wilkinson T. M., Donaldson G. C., Wedzicha J. A.
Upper airway symptoms and quality of life in chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) // Respir. Med. 2004; 98: 767–770.
- Kim J. S., Rubin B. K. Nasal and sinus involvement in chronic
obstructive pulmonary disease // Curr. Opin. Pulm. Med. 2008, Mar; 14 (2):
101–104.
- Murray C. J., Lopez A. D. Alternative projections of mortality
and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study // Lancet.
1997; 349: 1498–1504.
- Pauwels R. A., Rabe K. F. Burden and clinical features of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) // Lancet. 2004; 364: 613–620.
- Pratter M. R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to
rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP
evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006, Jan; 129 (1 Suppl):
63S–71S.
- Van Manen J. G., Bindels P. J., IJzermans C. J. et al. Prevalence
of comorbidity in patients with a chronic airway obstruction and controls over
the age of 40 // J Clin Epidemiol. 2001; 54: 287–293.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач