Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Эндоскопические методы визуализации в комплексной диагностике
синдрома хронических тазовых болей у женщин
О. В. Макаров*, доктор медицинских наук, профессор
А. З. Хашукоева*, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Зайцев**, доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Цомаева*
*РНИМУ им. Н. И. Пирогова, **МГМСУ, Москва
Хронические тазовые боли (ХТБ) у женщин являются актуальной проблемой в
медицине [1]. По данным различных авторов, около 30% женщин страдают тазовыми
болями, продолжающимися более 6 месяцев [2, 3]. Несмотря на большое число
проведенных исследований, единого взгляда на вопросы диагностики и лечения ХТБ
до сих пор нет, а в 30–61% наблюдений причина ХТБ остается невыявленной [4, 5].
Зачастую больные с ХТБ длительное время и безуспешно лечатся по поводу различной
гинекологической патологии, вместе с тем причиной ХТБ может являться и
экстрагенитальная патология, в том числе урологические заболевания, заболевания
желудочно-кишечного тракта и т. д. [6, 7]. Так, пациентки с генитальным
эндометриозом и интерстициальным циститом (ИЦ) нередко имеют одинаковые
симптомы, причем на первый план у них выступают симптомы тазовой боли, а
имеющиеся расстройства мочеиспускания нередко игнорируются как пациенткой, так и
врачом, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам [8].
Целью данной работы явилось определение взаимосвязи между
эндометриозом и ИЦ, а также выяснение роли эндоскопических методов
(лапароскопия, цистоскопия) в диагностике и дифференциальной диагностике ХТБ.
Пациенты и методы исследования
Нами проведено комплексное обследование и лечение 52 пациенток, страдающих
ХТБ, с предположительным диагнозом «наружный генитальный эндометриоз» в возрасте
от 18 до 45 лет, средний возраст — 34 ± 4,7 года.
Всем пациенткам помимо общеклинического обследования, включавшее
клинико-лабораторное, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза,
выполнялась глубинная радиотермометрия области придатков и тела матки при помощи
трансабдоминального и вагинального датчиков внутренних температур на аппарате
«РЭС-01» с целью исключения воспалительного процесса, а также проведена
одновременная лапароскопия и цистоскопия. Интенсивность боли изучали по
визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а для определения характера и степени тяжести
болевого синдрома и имеющихся расстройств мочеиспускания выполнялось
анкетирование с помощью шкалы симптомов и качества жизни L`eary — Sant IC
Symptom and Problem Index (ICSI).
Результаты и их обсуждение
Клинический диагноз устанавливался путем комплексного обследования.
Проведение детального анализа анамнеза пациенток с ХТБ позволило выявить у них
высокую частоту инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте
(41,2%), высокую частоту сопутствующих воспалительных заболеваний
мочевыделительного (36,5%) и желудочно-кишечного (42,6%) трактов, что
согласуется с положением о наличии в организме больных нескольких патологических
очагов и возможном их взаимодействии, длительность заболевания больше одного
года (34,5%), длительное применение антибактериальных препаратов (23,8%),
наличие сочетанной гинекологической патологии (48,4%), наличие оперативного
вмешательства в анамнезе (23,4%), нарушения менструальной функции выявлены у
61,2% больных, среди них альгодисменорея — у 35,3%, гипоменструальный синдром —
у 30,6%, гиперполименорея — у 25,4% больных, нарушения репродуктивной функции
наблюдались у 30,6% женщин, из них первичным бесплодием страдали 12,2%,
вторичным — 18,3%.
Все пациентки предъявляли жалобы на постоянные или периодические тазовые боли
различного характера и интенсивности в нижних отделах живота в течение 6 и более
месяцев. При этом сильные боли (5–7 баллов по ВАШ) имелись у 63,2%. Боль носила
постоянный характер у 91,8%, в остальных случаях — периодический. Факторами,
приводящими к усилению боли, были половой акт (86,7%), переохлаждение (44,8%),
длительное положение сидя (63,2%), длительное положение стоя (89,7%),
эмоциональное напряжение (35,7%). Во всех случаях преобладал ноющий характер
боли, реже встречались стреляющие и сжимающие боли. Иррадиация боли чаще всего
наблюдалась в прямую кишку (64,2%), реже — в промежность и внутреннюю
поверхность бедра (25,5 и 18,3%). В 34,6% наблюдений пациентки предъявляли
жалобы на дизурические расстройства (жжение, учащенное мочеиспускание, никтурию).
По результатам анкетирования L`eary — Sant IC Symptom and Problem Index (ICSI) у
данных пациенток индекс симптомов ИЦ и качества жизни превышал 12 баллов (в
среднем 18,3 ± 3,5 балла), что свидетельствовало о наличии дизурических
расстройств, снижении качества жизни и возможном наличии ИЦ, необходимости
выделения данных пациенток в группу высокого риска развития синдрома
болезненного мочевого пузыря/ИЦ и проведения им диагностической цистоскопии. В
65,4% наблюдений индекс составил 7,1 ± 2,6 балла, что являлось свидетельством
интактности мочевого пузыря. Об отсутствии мочевой инфекции свидетельствовали и
результаты общего анализа мочи — в 97,5% наблюдений все показатели находились в
пределах нормы, в остальных случаях определялись признаки хронического
воспаления (незначительная протеинурия и лейкоцитурия при отсутствии
бактериурии).
При проведении ультразвукового исследования органов малого таза в 90% случаях
определялись те или иные признаки эндометриоза: кистозные образования в среднем
до 6 см в диаметре, расположенные кзади и сбоку от матки, наличие
мелкодисперсной взвеси средне- и повышенной эхогенности, утощенные стенки
образования от 0,2 см до 0,5 см, ячеистая структура миометрия, увеличение
переднезаднего размера матки.
Учитывая жалобы пациенток на тазовые боли с предположительным диагнозом «эндометриоз»,
всем 52 женщинам была одновременно проведена лапароскопия и цистоскопия. В 47
(90,4%) наблюдениях генитальный эндометриоз подтвердился лапароскопически и
гистологически: в 25 случаях (53,2%) выявлены эндометриоидные кисты яичников, в
5 (10,6%) — эндометриоидные кисты, сочетавшиеся с эндометриозом маточных труб, в
3 (6,4%) — эндометриоидные кисты в сочетании с ретроцервикальным эндометриозом,
в 7 (14,9%) — с аденомиозом и миомой матки, в 7 (14,9%) — с эндометриоидными
гетеротопиями на мочевом пузыре. В 15 (31,9%) наблюдениях генитальный
эндометриоз сочетался с ИЦ, выявленным при одновременной цистоскопии, в 5
(10,6%) — во время лапароскопии эндометриоз не выявлен, из них в 2 (4,3%)
наблюдениях выявлен спаечный процесс в малом тазу, в 3 (6,4%) — варикозное
расширение вен малого таза (ВРВМТ), но при цистоскопии у 3 из 5 пациенток
обнаружен ИЦ.
Заключение
Таким образом, выявление во время лапароскопии генитального эндометриоза
может служить косвенным признаком наличия ИЦ, являющегося одной из причин ХТБ и
требующего дифференцированного подхода к ведению совместно с урологом.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости существенных
изменений в традиционном подходе к диагностике пациенток с синдромом ХТБ,
включая в себя оценку мочевого пузыря и внутрибрюшной патологии. Выявление во
время лапароскопии эндометриоидных гетеротопий диктует необходимость выполнения
одновременной цистоскопии для уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, что
позволит сократить количество женщин с ХТБ неясной этиологии и существенно
улучшить результаты терапии пациенток.
Литература
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Щеглова И. Ю., Попов П. А.
Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб:
ЭЛБИ, 2000. С. 144.
- Mathias S. D., Kuppermann M., Liberman R. F., Lippschutz R. C., Steege
J. F. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life,
and economic correlates // Obstet. Gynecol. 1996; 87: 321–327.
- Zondervan K. T., Barlow D. H. Epidemiology of chronic pelvic pain
// Ballieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2000, № 14, p. 403–414.
- Howard F. M. The role of laparoscopy as a diagnostic tool in
chronic pelvic pain // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000,
Jun; 14.
- Liddle A. D., Davies A. H. Pelvic congestion syndrome: chronic
pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices // Phlebology. 2007;
22 (3): 100–104.
- Cordis P. R., Eclavea A., Buckley P. J., DeMaioribus C. A., Cockerill
M. L., Yeager T. D. Pelvic congestion syndrome: Early clinical results
after transcatheter ovarian vein embolisation // J. Vasc. Surg. 1998, vol. 28,
№ 5, p. 862–868.
- Fall M., Baranowski A. P., Fowler C. J., Lepinard V., Malone-Lee J.
G., Messelink E. J., Oberpenning F., Osborne J. L., Schumacher S.
Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology. 2003.
- Gardella B., Porru D., Ferdeghini F. et al. Insight into
urogynecologic features of women with interstitial cystitis/painful bladder
syndrome. Eur Urol, 2008.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач