Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клинические проявления артериальной гипертензии: фокус на
головокружение
О. Д. Остроумова, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее частых заболеваний в
практике врача терапевта и кардиолога. Важность проблемы обусловлена тем, что АГ
— главный, хотя и не единственный, фактор риска развития грозных осложнений,
прежде всего инфаркта миокарда и инсульта. В то же время клиническая картина
заболевания включает жалобы астеноневротического характера, которые неспецифичны
и часто сохраняются на фоне лечения антигипертензивными препаратами, что снижает
и без того невысокую приверженность больных к лечению. Одной из таких жалоб
является головокружение.
Головокружение — одна из самых частых жалоб пациентов любого возраста,
особенно у пожилых. Так, у женщин старше 70 лет головокружение — наиболее частая
жалоба [1]. При этом несколько сотен заболеваний имеют среди симптомов
головокружение. Кроме того, головокружение не всегда правильно диагностируется
(40% случаев) и часто трудно поддается лечению [1].
Головокружение — это мнимое ощущение движения окружающего пространства вокруг
собственного тела или тела в пространстве [1]. Больные же под головокружением
понимают разные ощущения:
- «дурнота», слабость, потемнение в глазах, предобморочное состояние —
липотимия (ортостатическая гипотензия, гипогликемия, ряд сердечно-сосудистых
заболеваний, например, аортальный стеноз, синдром слабости синусового узла,
тахиаритмии);
- неустойчивость: поражение мозжечка, периферическая нейропатия (например,
при сахарном диабете), заболевания спинного мозга;
- неопределенные ощущения (тяжесть, опьянение, головокружение внутри
головы): психогенное головокружение (депрессии, фобии, тревога).
Истинное головокружение — это иллюзия движения окружающих людей или предметов
вокруг человека или человека вокруг людей и/или предметов. По традиционной
классификации головокружение делят на вестибулярное (истинное, вертиго,
системное), связанное с вестибулярным аппаратом, и невестибулярное
(несистемное), которое возникает за пределами вестибулярного аппарата. В свою
очередь вестибулярное головокружение подразделяют на три группы: периферическое
(поражение лабиринта), промежуточное (возникает в вестибулярном нерве) и
центральное (возникает в центральной нервной системе). Из наиболее частых причин
центрального головокружения следует отметить сосудистые нарушения (острая ишемия
в области ствола головного мозга (инсульт, транзиторная ишемическая атака),
вертебро-базилярная недостаточность, хроническое нарушение мозгового
кровообращения), цервикальный спондилез, остеохондроз, хлыстовую травму шеи,
травмы и опухоль головного мозга. Из наиболее распространенных причин
периферического головокружения следует отметить доброкачественное
пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярную
мигрень, лабиринтиты, травмы головы (перелом пирамиды височной кости) и
хирургические травмы, фистулу лабиринта. Поэтому наличие у больного жалобы на
головокружение диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики и
требует консультаций врачей разных специальностей: неврологов, кардиологов,
оториноларингологов, психиатров и др.
Ошибки в диагностике могут возникать из-за недостаточных знаний о причинах
головокружений, особенно связанных с заболеваниями периферического
вестибулярного аппарата и психическими расстройствами. Часто переоценивается
роль изменений шейного отдела позвоночника, выявляемых при рентгенологическом
обследовании у большинства лиц пожилого и старческого возраста, и результатов
ультразвукового исследования позвоночных артерий. Очень часто ошибочно ставятся
диагнозы гипертонического церебрального криза, гипертонического криза,
осложненного острым нарушением мозгового кровообращения в вертебро-базилярной
системе и др. [1].
При АГ жалоба больного на головокружение является одной из самых частых
(примерно в 50% случаев) как у пациентов, не получающих антигипертензивных
препаратов, так и у больных, получающих медикаментозное лечение. Обязательным
является тщательный сбор анамнеза у пациента, предъявляющего жалобу на
головокружение. Следует выяснить, что конкретно пациент понимает под
головокружением, какова длительность и частота этих ощущений, что провоцирует,
усиливает или, наоборот, ослабляет головокружение, имеются ли сопутствующие
симптомы. При сборе анамнеза также крайне важно выяснить, не связано ли
головокружение с приемом лекарственных средств или токсических веществ.
Различные антидепрессанты, антибиотики из группы аминогликозидов, барбитураты,
нитроглицерин, петлевые диуретики, противоэпилептические средства,
транквилизаторы и другие лекарственные средства могут вызывать ощущение
головокружения [1].
Как показывают данные соответствующих исследований, в подавляющем большинстве
случаев АГ не является причиной головокружения. Наиболее частая причина
вестибулярного (системного) головокружения у больных АГ, как и в популяции в
целом, — это доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, а
наиболее частая причина несистемного головокружения — психогенное
головокружение. Из других причин головокружений при АГ следует упомянуть
избыточное снижение артериального давления (АД) и/или слишком быстрое снижение
АД, гипогликемию (при сопутствующем сахарном диабете), нарушения ритма и
проводимости, ортостатические реакции (пожилые, сахарный диабет). Так, В. А.
Толмачева и В. А. Парфенов (2007) обследовали 60 больных (9 мужчин, 51 женщина,
возраст — 30–60 лет, средний возраст — 51,6 ± 6,8 года) с АГ, предъявлявших
жалобу на головокружение. В 17% (10 пациентов) были выявлены заболевания
периферического отдела вестибулярного аппарата (доброкачественное
пароксизмальное позиционное головокружение или вестибулярный нейронит), у одного
пациента найдена опухоль мостомозжечкового угла, еще у одного больного
диагностирована мигрень, также у одного пациента выявлена атриовентрикулярная
блокада (после постановки кардиостимулятора головокружение исчезло). В то же
время у 78% (47 больных) отсутствовали соматические, неврологические
расстройства. Следует также обратить внимание на то, что ни у одного из
пациентов не обнаружено связи головокружения с повышением АД: ни у одного из них
во время мониторинга АД не установлено связи между повышением АД и появлением
или усилением головокружения. При дуплексном сканировании сонных и позвоночных
артерий ни у кого не выявлено стенозов или закупорок позвоночных, подключичных
или сонных артерий, которые могли бы объяснить головокружение как проявление
недостаточности притока крови по вертебро-базилярной артериальной системе.
Вместе с тем у всех этих пациентов выявлены тревожные, тревожно-депрессивные или
тревожно-фобические расстройства. Все они были консультированы психиатром, при
этом подтверждено наличие тревожных расстройств. Расстройства имели
невротический уровень, ни у одного из больных не было выявлено эндогенных
психических заболеваний.
Не вызывает сомнения, что лечение головокружения, в первую очередь, должно
быть направлено на устранение вызвавшей его причины. Но зачастую причины
головокружения не всегда понятны и/или легко устранимы. При головокружении у
пациентов с АГ лечат основное заболевание, причем в большинстве случаев
нормализация АД не способна устранить головокружение. В то же время улучшение
самочувствия, исчезновение или ослабление такого неприятного ощущения, как
головокружение, способствовало более строгой приверженности больных приему
антигипертензивных средств и, вследствие этого, нормализации АД. Следовательно,
основное значение в терапии больных с головокружением приобретает
патогенетическое и симптоматическое лечение.
Накопленный клинический опыт убедительно доказывает, что предлагаемые на
сегодняшний день лекарственные препараты для лечения больных с головокружением
относятся к различным фармакологическим группам и имеют различную эффективность
и переносимость. Наибольшей эффективностью для лечения головокружения обладают
средства, действующие на уровне вестибулярных рецепторов или центральных
вестибулярных структур. Передача импульса в центральном отделе вестибулярного
анализатора обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. В
последние годы для купирования головокружения, а также в целях профилактики
приступов успешно применяется бетагистина дигидрохлорид. Имея структурное
сходство с гистамином, он стимулирует H1-рецепторы и блокирует Н3-рецепторы,
что приводит к нормализации передачи нервного импульса в центральном отделе
вестибулярного анализатора. Воздействие бетагистина дигидрохлорида на Н1-peцепторы
приводит к местной вазодилятации и увеличению проницаемости сосудов. В последние
годы значительное внимание было уделено взаимодействию бетагистина
дигидрохлорида с Н3-рецепторами в головном мозге. Н3-рецепторы
регулируют высвобождение гистамина и некоторых других нейромедиаторов, таких как
серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер. Препарат рекомендуется
в суточной дозе 48 мг (по 24 мг 2 раза в сутки), однако дозу и продолжительность
лечения устанавливают индивидуально в соответствии с реакцией на лечение.
Стабильный терапевтический эффект достигается обычно в течение 2 недель приема.
Данное лекарственное средство оказывает положительное действие на кохлеарный
кровоток, на периферический и центральный отделы вестибулярного анализатора.
По данным многочисленных исследований, бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк)
зарекомендовал себя как препарат, уменьшающий интенсивность и продолжительность
головокружений, способствующий уменьшению шума в ушах и улучшению слуха. К его
преимуществам относят высокую эффективность и хорошую переносимость при
длительной терапии [5], отсутствие лекарственного взаимодействия с другими
медикаментами, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста.
Препарат не влияет на уровень АД [3] и не обладает седативным эффектом. В
отличие от других вестибулолитических средств он не замедляет психомоторные
реакции и может назначаться пациентам, деятельность которых связана с повышенным
вниманием, в частности с управлением транспортными средствами [6]. Бетасерк
имеет 40?летний опыт клинического применения и зарегистрирован в более чем 100
странах мира как средство лечения головокружения различной этиологии.
В этой связи представляют интерес данные Г. Ф. Андреевой и соавт. [4]. В
рандомизированном перекрестном плацебо-контролируемом исследовании участвовали
67 больных стабильной АГ I–II степени (согласно классификации ВОЗ/МОАГ, 1999) —
20% мужчин и 80% женщин. Все пациенты соответствовали следующим критериям
включения в исследование: возраст — 25–70 лет; отсутствие тяжелых сопутствующих
или хронических заболеваний, требующих постоянной медикаментозной терапии;
среднее дневное АД — 135/85 мм рт. ст.; наличие приступов головокружения средней
и более степени выраженности с частотой ≥ 3–4 раз в месяц; отсутствие в анамнезе
болезни Меньера и заболеваний среднего и внутреннего уха; отсутствие в анамнезе
факта приема в течение месяца препаратов, влияющих на метаболические процессы
мозга (Пирацетам, Циннаризин и др.).
Исследование проводилось по следующему протоколу. После 2-недельного периода
отмены антигипертензивных лекарств больные проходили первичное физикальное
обследование и рандомизировались в две группы лечения: 1) лизиноприлом — в дозе
10 мг 1 раз в сутки; 2) комбинацией бетагистина дигидрохлорида (в дозе 16 мг 3
раза в сутки) и лизиноприла (в дозе 10 мг 1 раз в сутки). При неэффективности
терапии (среднесуточное дневное АД после 2 недель лечения ≥ 140/90 мм рт. ст.)
доза лизиноприла увеличивалась до 20 мг/сут. В случае отсутствия эффекта от этой
дозы лизиноприла на любом визите было возможно добавление индапамида. Закончив
первый 4?недельный курс лечения, больные после 2-недельной отмены препаратов
переводились на следующий курс. Оценку качества жизни (КЖ), выраженности
головокружений, суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли исходно, в
промежутке между курсами и в конце каждого курса. Для изучения КЖ больных
использовали русскую версию опросника Марбургского университета General
Well-Being Questionnaire (GWBQ). Опросник включает в себя 8 клинических шкал:
оценка пациентами своего физического самочувствия (I), работоспособности (II),
положительного (III) или отрицательного (IV) психологического самочувствия,
психологических способностей (V), межличностных отношений (VI) и социальных
способностей (VII) и два вопроса о настроении и самочувствии на момент опроса.
Головокружения оценивались по опроснику ГНИЦ ПМ «Оценка головокружений и
сопровождающих их симптомов». Опросник состоит из 4 частей: паспортная часть;
характеристика головокружений; оценка симптомов, сопровождающих головокружение;
определение провоцирующих факторов.
В группе больных, принимавших только антигипертензивные препараты, и в группе
комбинированного лечения (антигипертензивная терапия + Бетасерк) к концу курса
лечения достоверно снизились средние значения систолического, диастолического и
пульсового АД (суточные, дневные и ночные), причем результирующие показатели в
обеих группах достоверно не отличались. Ни антигипертензивная, ни
комбинированная терапия не оказывала влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Следовательно, добавление к антигипертензивной терапии бетагистина
дигидрохлорида не влияло на степень изменения показателей СМАД.
Моно- и комбинированная терапия улучшала показатели всех шкал,
характеризующих качество жизни больных АГ, но достоверные изменения отмечены
лишь по некоторым. При лечении только лизиноприлом зафиксировано улучшение по
шкалам I, II, III, в комбинации с бетагистина дигидрохлоридом — I, II, III, IV,
VII. Следовательно, добавление к антигипертензивной терапии лизиноприлом
бетагистина дигидрохлорида значительно улучшало показатели КЖ. Авторы выявили,
что лечение благоприятно действовало на физическое самочувствие,
работоспособность, положительное и отрицательное психологическое самочувствие,
способность к социальным контактам, в то время как при монотерапии лизиноприлом
улучшение наступило по шкалам, характеризующим только физическое самочувствие,
работоспособность и положительное психологическое самочувствие.
При моно- и комбинированной терапии достоверно улучшился суммарный
показатель, характеризующий головокружение, и показатель, оценивающий симптомы,
сопровождающие головокружение. Авторы делают заключение о том, что при лечении
головокружений у больных АГ для достижения оптимального эффекта к терапии
бетагистина дигидрохлоридом необходимо добавлять антигипертензивные средства;
комбинированное лечение благоприятно действовало на выраженность головокружения
и снижало риск возникновения их от основных провоцирующих факторов; длительный
прием комбинации лизиноприла и бетагистина дигидрохлорида отличался хорошей
эффективностью и переносимостью.
Литература
- Парфенов В. А., Замерград М. В., Мельников О. А. Головокружение:
диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. Учебное
пособие. М.: Медицинское информационное агентство. 2009. 149 с.
- Толмачева В. А., Парфенов В. А. Причины головокружения у
пациентов с артериальной гипертензией и его лечение // Врач, 2007. № 4. С.
49–53.
- Андреева Г. Ф., Горбунов В. М., Жигарева И. П. и др.
Распространенность и наиболее частые причины возникновения головокружения у
больных со стабильной артериальной гипертензией // Кардиоваск. тер. и профил.
2004; 2: 17–24.
- Андреева Г. Ф., Марцевич С. Ю., Горбунов В. М., Мельников О. А.,
Воронина В. П., Жигарева И. П. Оценка воздействия комбинации бетагистина
дигидрохлорида с антигипертензивными препаратами на качество жизни и
неврологический статус больных со стабильной артериальной гипертензией,
сопровождающейся головокружением // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.
2005; 2: 20–24.
- Bolt G. R., Veerians M. L. Peridic Drug Safety Update Report
Betahistin. 01.04.1970 to 31.03.1995.
- Лавров А. Ю. Применение Бетасерка в неврологической практике //
Неврол. журн. 2001. Т. 6. № 2.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач