Материал добавлен пользователем lekomtseva

Липидная школа МЕДСИ: о профилактике ИБС и современных методах лечения нарушений липидного обмена

О важности достижения целевых значений холестерина липопротеинов низкой плотности в первичной и вторичной профилактике осложнений ишемической болезни сердца, а также новых возможностях липидснижающей терапии рассказали участники конференции «Липидная школа», которая прошла 30 октября в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской.

Научно-практическая конференция «Липидная школа» проводится в МЕДСИ регулярно совместно с Российским Кардиологическим Обществом и Национальным Обществом Атеросклероза. Традиционно в работе Школы принимают участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза, члены правления РКО и НОА, профессора Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ и ГК МЕДСИ.

В работе Школы на этот раз участвовали врачи сети клиник МЕДСИ из Москвы, Московской области и регионов - терапевты, кардиологи, эндокринологи, неврологи, врачи ЭМЛ и офтальмологи и другие. Для кого-то и расстояние больше тысячи километров не стало преградой в получении новых знаний – среди участников конференции были врачи даже из Нижневартовска. Трансляция работы Липидной школы также велась в режиме онлайн для коллег из региональных активов МЕДСИ.

По традиции с приветственным словом к участникам обратился Коновалов Геннадий Александрович, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ, лауреат премий Правительства РФ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской.

О современных рекомендациях по медикаментозному лечению нарушений липидного обмена и возможностях управления факторами риска ишемической болезни сердца рассказал в своем докладе «Современные рекомендации по медикаментозному лечению нарушений липидного обмена. Факторы риска ИБС» Ахмеджанов Надир Мигдатович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ГНИЦ ПМ, Член президиума Национального общества по изучению атеросклероза (Россия), Член Американской коллегии кардиологов - JACC (США). В частности, он отметил, что сегодня российские липидологи и кардиологи в своей работе руководствуются отечественными рекомендациями от 2017 года «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза», где для пациентов очень высокого риска предлагается целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,5 ммоль/дл, в то время, как рекомендации Европейского общества кардиологов от 2016 г. ориентируются на более консервативную позицию – менее 1,8 ммоль/дл. Однако в сентябре этого года были опубликованы новые европейские рекомендации, согласно которым особо выделены следующие ключевые положения:

- снижены целевые уровни холестерина – с 1,8 ммоль/дл до 1,5 (как и в российских рекомендациях);

- повышена роль комбинированной гиполипидемической терапии;

- разделены первичная и вторичная профилактика;

- дополнена таблица SCORE, позволяющая оценить риск смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет;

- введена инструментальная и лабораторная реклассификация рисков;

- особо подчеркивается в новых рекомендациях, как и в российских, модификация образа жизни для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: полный отказ от курения, достаточный уровень физической активности – хотя бы по 30-60 минут в день, обязательное включение в рацион продуктов, богатых клетчаткой – не менее 500 г овощей и фруктов в день, гармоничное сочетание растительных и животных жиров в питании, без перегибов и излишеств, употребление достаточного количества рыбы.

Однако, по данным исследования американских ученых (Adherence to Healthy Lifestyle Habits in US Adults, 1988-2006), приверженность ко всем 5-ти компонентам здорового образа жизни (фрукты и овощи, регулярные физические нагрузки, отсутствие ожирения, умеренное потребление алкоголя и отказ от курения) сократилась с 15% до 8% - с 80-х годов до 2000-х. То есть у современных людей ожирение растет, физическая активность – падает, а съедать 5 порций овощей и фруктов в день воспринимается как тяжкое бремя. В то время, как доказано, что повышение физической активности, как и высокое потребление фруктов, овощей и клетчатки, является простым, широко применимым и малозатратным методом, способным снизить смертность и сердечно-сосудистые осложнения в среднем возрасте.

Тему влияния образа жизни на профилактику сердечно-сосудистых событий и возможностей статинотерапии в первичной профилактике сердечно-сосудистых событий затронула в своем докладе «Первичная профилактика осложнений ИБС. Современное лечение пациентов с периферическими атеросклерозом. Клинические примеры» Ершова Александра Игоревна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ "Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины" Минздрава России. На одном из клинических примеров было показано, как только лишь изменение образа жизни, соблюдение гиполипидемической диеты и увеличение физической активности уже за полгода может значительно снизить показатели ХС ЛПНП. В своем выступлении Александра Игоревна также уделила внимание вопросу эффективности статинов в первичной профилактике атеросклероза, уточнив понятие того, что сегодня включает в себя периферический атеросклероз. В настоящее время это понятие, согласно новым рекомендациям, расширено и включает атеросклероз любой локализации коронарных, сонных и внутричерепных артерий, артерий верхних и нижних конечностей и т.д. Если стеноз составляет более 60%, то это пациент очень высокого сердечно-сосудистого риска. Исходя из этого, разрабатывается тактика ведения пациента и определяется, насколько ему необходимо хирургическое лечение.

О возможностях липидснижающей терапии у пациентов с острым коронарным синдромом в свете новых европейских рекомендаций рассказала в своем выступлении на тему «Вторичная профилактика осложнений ИБС. Гиполипидемическая терапия при ОКС. Клинические примеры» Корнеева Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, член РКО, член Европейского Общества Кардиологов, руководитель Клиники липидологии КДЦ на Белорусской, член Ученого совета ГК Медси.

Сегодня под вторичной профилактикой понимается комплекс мероприятий, направленных на выявление и лечение уже имеющихся заболеваний в целях предотвращения их возможности обострения, чтобы не допустить повторных сердечно-сосудистых событий. Ключевая роль в развитии атеросклероза принадлежит липидам. Впервые связь между уровнем холестерина и сердечно-сосудистой смертностью как финальным проявлением атеросклероза доказал крупный российский ученый Н. Н. Аничков в 1912 г. Идея о том, что виной всему является избыток питательных веществ в пище, явилась поистине революционной. Сегодня уже известно, что более 50 % инфарктов ассоциированы с повышенным уровнем холестерина. Поэтому контроль уровня липидов играет ключевую роль в снижении риска развития инфаркта миокарда у пациентов. Снижение холестерина липидов низкой плотности на 1 ммоль/дл снижает риск крупных коронарных событий на 23% и риск крупных сосудистых событий - на 21%, как показал мета-анализ 14 исследований по изучению статинов с участием более 90 тыс. пациентов.

Пациенты с острым коронарным синдромом обязаны получать статинотерапию в максимально переносимых дозах как можно раньше и достигать целевого уровня до <1,4 ммоль/дл (55 мг/дл) и снижение ХС ЛНП как минимум на 50% от исходного. Если целевых параметров достичь не удается на фоне статинотерапии, рекомендуется комбинация статинов с эзетемибом. При вторичной профилактике у пациентов очень высокого риска при недостижении целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии максимально переносимыми дозами статинов+эзетемиб, рекомендована комбинация с ингибиторами PCSK9, имеющими наивысший класс доказательности на настоящее время. Согласно данным международных исследований, Эволокумаб на 15% в течение двух лет снижает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых событий у пациентов очень высокого риска.

Ольга Николаевна также привела несколько клинических примеров и поделилась результатами работы Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, где достижение целевых уровней ЛНП и Лп(а) у пациентов клиники достигает 60-80%. В то время, как, согласно европейской статистике, только 20% пациентов достигают целевого уровня холестерина низкой плотности. Сегодня здесь оказывают помощь 23 000 пациентам с нарушениями липидного обмена (из них 3500 – впервые выявленные), более 350 из них регулярно получают ингибиторы PCSK9, в том числе 65% получают их в качестве первичной профилактики. На фоне комбинированной терапии почти у 20% пациентов отмечен регресс атеросклероза, стабилизация атеросклероза – у 80%.

Распространенность сердечно-сосудистых патологий среди россиян, в том числе и молодежи, сегодня наносит не только ущерб здоровью нации, но и существенно «бьет» по экономике страны. В своем докладе «Диагностика семейной гиперхолестеринемии. Опыт применения ингибиторов PCSK9 у пациентов с рефрактерной гиперхолестеринемией. Гипер Лп(а) холестеринемия. Клинические разборы» Научный руководитель МЕДСИ, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, Председатель Научного совета ГК Медси, доктор медицинских наук, профессор Геннадий Александрович Коновалов отметил, что уже в детском и подростковом возрасте 22% девушек и 24% юношей (15-19 лет) имеют повышенный уровень общего холестерина. Среди взрослых, по данным исследования АРГО, этот показатель значительно выше – впервые на прием к кардиологу или терапевту с любыми жалобами приходят 81,3 % женщин и 78,9 % мужчин, уже имеющие признаки семейной гиперхолестеринемии. Совокупный экономический ущерб от семейной гиперхолестеринемии в 2016 г., обусловленный затратами на лечение семейной гиперхолестеринемии, на фоне крайне низкого приема гиполипидемических препаратов, составил 1,29 трлн руб., что эквивалентно 1,5 % российского ВВП в ценах 2016 г. Причем большая часть ущерба обусловлена ИБС.

В диагностике семейной гиперхолестеринемии липидологи выделяют основные симптомы: гиперхолестеринемия пациента, наличие этой же патологии у родственников 1-й степени родства, перенесенная ишемическая болезнь в возрасте до 55 лет, наличие ксантом и ксантелазм на кожных покровах, уменьшение числа рецепторов к ЛНП. Только в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской в месяц ставится порядка 80 диагнозов «семейная гиперлипидемия». В Клинике липидологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской диагностика наследственных форм семейной гиперхолестеринемии достигла 65%, тогда как в целом по России она пока менее 5% от должного.

В ходе своего выступления Геннадий Александрович акцентировал внимание на новых европейских рекомендациях по целевым уровням ХС ЛНП, в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска, отметив, что повышение уровня Лп(а) – самого тромбогенного – рассматривается как дополнительный критерий для определения показаний к терапии ингибиторами PCSK9 у пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Специалисты возглавляемого профессором Коноваловым Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ на Белорусской имеют самый продолжительный в России опыт – более 35 лет - лечения больных с тяжелой, наследственной гиперлипидемией, с помощью самых современных схем лечения, применения ингибиторов PCSK9 в сочетании с высокоэффективными методами ЛНП и Лп(а)- афереза: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП преципитация). За это время было проведено 76 000 процедур для 17 000 пациентов.

Доказано, что применение афереза ЛНП и Лп(а) существенно уменьшает концентрацию атерогенных липопротеидов, предотвращает развитие атеросклероза у детей с гомозиготной СГХС и тяжелой гетерозиготной формой СГХС, а также приводит к прекращению или снижению частоты приступов стенокардии у больных с ишемической болезнью сердца, прекращению прогрессирования и регрессии атеросклеротического процесса. Также отмечается хорошая переносимость афереза ЛНП и Лп(а) пациентами, снижение вязкости крови и восстановление функции эндотелия сосудов.

В Клинике липидологии МЕДСИ ежемесячно наблюдаются 1500-1600 пациентов с дислипидемиями, из них 21-23% (3 127 чел.) пациентов с гипер Лп(а) и 8-9% (667 чел.) - с семейной гиперхолестеринемией. В результате применения комбинированной терапии у них отмечено снижение Лп(а) на 20-30%, регресс атеросклероза – у 15-20% пациентов.

Таким образом, значимое снижение ХС ЛНП приводит к регрессии атеросклероза и существенно уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий. Принцип терапии здесь прост – чем раньше, чем ниже и чем дольше – тем эффективнее.

В продолжении темы о применении процедур ЭМЛ у пациентов с рефрактерными дислипидемиями в сочетании с гиполипидемическими препаратами рассказал Аверкиев Вадим Леонидович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член Ученого совета ГК Медси. Как отметил Вадим Леонидович, в основе прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний – уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Целевые значения ХС ЛНП в настоящее время определяются уровнем сердечно-сосудистого риска. Среднее относительное снижение концентрации ХС ЛНП достигается на фоне терапии различными дозами статинов. Однако ограничение липидснижающей эффективности статинов может быть связано с повышением PCSK9. Пациенты высокого риска, не достигающие целевых значений ХС ЛНП на стандартной терапии, нуждаются в дополнительной терапии для снижения риска. Поэтому ингибиторы PCSK9 в сочетании с процедурами ЛНП и Лп(а)-афереза открывают новые возможности в достижении контроля уровня атерогенных липопротеидов.

В завершение Липидной школы Научный руководитель МЕДСИ, профессор Геннадий Александрович Коновалов вручил всем участникам сертификаты Национального Общества Атеросклероза и поблагодарил коллег за плодотворную работу.