Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Клиническая
эффективность эндоскопического и фармакологического
гемостаза в лечении больных с острыми язвенными
гастродуоденальными кровотечениями
Белик Б.М.1,
Скорляков В.В.1, Баев О.В.1,
Подина М.В.1,2, Кещян С.С.1,
Войнова А.Н.1
1 ФГБОУ ВО «Ростовский
государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации,
Ростов-на-Дону
2 МБУЗ «Городская больница № 1 им.
Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону
Актуальность. Современный подход к лечению
острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК)
должен быть комплексным и включать в себя различные
методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в сочетании с
эффективной фармакотерапией и адекватной
инфузионно-трансфузионной терапией, направленной на
восполнение кровопотери, ликвидацию гиповолемии и
стабилизацию гемодинамики.
При этом основной целью лечебных мероприятий при
ОЯГДК является достижение надежного гемостаза и
предупреждение рецидива кровотечения, что позволяет
избежать выполнения оперативного вмешательства в
экстренном порядке у пациентов, находящихся в
критическом состоянии. Цель работы: оценить
клиническую эффективность эндоскопического и
фармакологического гемостаза в лечении больных с
острыми язвенными гастродуоденальными кровотечениями
(ОЯГДК).
Материал и методы. Анализ клинических
наблюдений включает 846 больных с ОЯГДК,
находившихся на лечении в хирургическом отделении
МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» г.
Ростова-на-Дону за период с 1997 по 2016 гг. Мужчины
составили 64,7 % (547 пациентов) от всех больных с
ОЯГДК, женщины – 35,3% (299 пациенток). У 441
(52,1%) больного кровоточащая язва локализовалась в
желудке и у 405 (47,9 %) – в двенадцатиперстной
кишке.
Размеры язвенного дефекта варьировали от 0,5 до
4,8 см. У 206 (24,3 %) больных отмечена кровопотеря
I степени, у 304 (35,9 %) - II степени и у 336 (39,7
%) – III степени. Все пациенты в полном объеме
получали комплексную интенсивную терапию, включая
внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (омепразол,
пантопразол, эзомепразол) и медикаментозную
гемостатическую терапию (аминометилбензойная кислота
- амбен, динатон). При этом выбор наиболее
оптимального режима введения ингибиторов протонной
помпы и дозировки препаратов определись с учетом
результатов суточного мониторинга интрагастральной
pН-метрии, выполняемой в режиме on line в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии.
При экстренной эзофагогастродуоденоскопии у 255
(30,1 %) пациентов установлено наличие признаков
активно продолжающегося кровотечения (тип F I) и у
591 (69,9 %) – состоявшегося кровотечения (тип F II).
Из 255 пациентов у 51 (20,0%) в условиях
продолжающегося струйного кровотечения (Forrest Ia)
ЭГ был изначально безуспешным или вообще не
выполнялся.
Все данные пациенты были оперированы в экстренном
порядке в ближайшие сроки от момента госпитализации.
У 204 больных в процессе лечения осуществлялся ЭГ. С
целью остановки и профилактики рецидива
гастродуоденального кровотечения у больных
использовали различные методы ЭГ: инфильтрацию ткани
язвы и периульцерозной зоны гемостатическими и
сосудосуживающими средствами (инъекционный метод),
диатермокоагуляцию в моно- и биполярном режимах,
аргоноплазменную коагуляцию, клипирование, орошение
язвенной поверхности растворами лекарственных
средств (гемоспрей). У 62 (30,4 %) пациентов был
применен лишь один из методов ЭГ. При этом чаще
всего в качестве монотерапии использовали
аргоно-плазменную коагуляцию (38 больных) и
диатермокоагуляцию (24 больных). У 142 (69,6%)
пациентов применялся комбинированный ЭГ:
инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо
аргоно-плазменная коагуляция) или клипирование.
Результаты и обсуждение. Из 204 пациентов
с ОЯГДК, которым осуществлялся ЭГ и проводилась
комплексная антисекреторная и гемостатическая
фармакотерапия, у 173 (84,8%) удалось добиться
остановки кровотечения. При этом у 148 (72,5%)
больных получен стойкий гемостаз после одномоментной
эндоскопической обработки кровоточащей язвы. У 25
(12,2%) пациентов в связи с неустойчивым гемостазом
(Forrest IIa-IIb) или возобновлением кровотечения (Forrest
Ib,) производился повторный ЭГ. В последующем все
данные пациенты продолжали лечиться консервативно.
Из их числа летальный исход наступил у 8 больных
пожилого возраста с тяжелым ОЯГДК и наличием
сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации. У
31 (15,2%) пациента ЭГ был неэффективен и в сроки от
12 до 48 часов после его выполнения отмечался
рецидив кровотечения. У этих больных кровоточащая
язва локализовалась в 11 наблюдениях на малой
кривизне желудка и в 20 – на задней стенке
двенадцатиперстной кишки.
При этом в большинстве случаев края язвенного
кратера имели каллезный характер, а его размеры
превышали 2 - 2,5 см. У всех этих пациентов было
выполнено срочное оперативное вмешательство. При
этом за счет ЭГ, имевшего временный характер, у
больных удалось провести полноценную
предоперационную подготовку, что в значительной мере
снизило риск хирургического вмешательства. Из их
числа умерло 8 больных. В целом из 846 больных с
ОЯГДК были оперированы 82 (9,7%) пациента. Из их
числа умерли 17 пациентов (послеоперационная
летальность – 20,7%). Общая госпитальная летальность
составила 9,9% (умерли 84 больных).
Выводы. У больных с ОЯГДК наиболее
эффективным является комбинированный ЭГ (аргоно-плазменная
коагуляция в сочетании с инъекционным методом или
клипированием) в комплексе с современными надежными
антисекреторными (пантопразол, эзомепразол) и
гемостатическими препаратами (амбен, динатон). При
кровоточащих больших каллезных язвах, локализующихся
на малой кривизне желудка или задней стенке
двенадцатиперстной кишки, а также продолжающемся
струйном кровотечении (Forrest Ia) ЭГ, как правило,
неэффективен или является временным. Вместе с тем
временная остановка кровотечения у пациентов с
высоким риском его рецидива позволяет провести
качественную предоперационную подготовку и
произвести срочное хирургическое вмешательство (в
течение 24 часов), существенно снизив риск его
выполнения.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru