Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Отдаленные
результаты оперативного лечения язвенной болезни в
сочетании с артериомезентериальной компрессией
двенадцатиперстной кишки
М.В. Репин, А.С.
Ефимушкина, В.Н. Репин
ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская
академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, г. Пермь
Актуальность. Одной из причин низкой
эффективности консервативного и оперативного лечения
язвенной болезни (ЯБ) является хроническая
дуоденальная непроходимость (ХДН). Некорригированные
нарушения дуоденальной проходимости, применение
стандартных операций по поводу ЯБ являются одной из
причин неудовлетворительных результатов лечения этой
распространенной патологии [5]. Наиболее частой
причиной ХДН, по нашим данным, является
артериомезентериальная компрессия (АМК). Причиной
этой патологии считаем дисплазию соединительной
ткани. В результате врожденной «слабости»
соединительной ткани и отхождения верхнебрыжеечной
артерии от аорты под острым углом
нижнегоризонтальная часть ДПК провисает на
мезентериальных сосудах. В связи с этим нарушается
проходимость кишки, повышается внутрикишечное
давление, возникают дуоденогастральные и
гастроэзофагеальные рефлюксы [2,4].
Цель исследования. Улучшение результатов
оперативного лечения и оценка отдаленных результатов
комбинированных операций.
Задачи. В связи с поставленной целью
решено усовершенствовать диагностику АМК ДПК и
разработать варианты комбинированных операций с
учетом тяжести нарушений дуоденальной проходимости.
Для решения поставленных задач в клинике в
1989-2007 гг. комплексно обследованы и оперированы
113 больных ЯБ ДПК и желудка в сочетании с АМК ДПК,
что составило 12% от всех оперированных больных
язвенной болезнью. Возраст больных от 16 до 69 лет.
Преобладали больные дуоденальной язвой – 94 (83%).
По результатам клинических и инструментальных
исследований, включающих рентгенодиагностику,
эзофагогастродуоденоскопию, дуоденоманометрию,
определяли стадию ХДН. Стадия компенсации выявлена у
22 больных, субкомпенсации – у 73, стадия
декомпенсации – у 18 больных.
Клиническая картина ЯБ при АМК ДПК существенно
отличается от типичной клиники ЯБ. Заболевание
проявляется в молодом, часто в подростковом
возрасте. Больные жалуются на чувство тяжести в
эпигастрии и правом подреберье после еды и даже
ограничивают в связи с этим количество употребляемой
пищи. У больных дуоденальными язвами при АМК ДПК
боли после еды не стихают, а наоборот, усиливаются,
принимают распирающий характер, часто сопровождаются
рвотой. В рвотных массах всегда имеется примесь
желчи. У больных отсутствует сезонность обострений.
Большинство больных поступили с клиникой
осложненной язвенной болезни: перфорация язвы была у
8 человек, кровотечение – у 71, пенетрация и стеноз
– у 29 больных. Наиболее характерными
рентгенологическими признаками АМК ДПК являются
увеличение размеров желудка, особенно в стадии
декомпенсации, всегда наличие жидкости в желудке
натощак, задержка первичной эвакуации из желудка,
увеличение диаметра нижнегоризонтального отдела ДПК,
задержка здесь первых порций контраста от 40-60
секунд до 2 минут в стадиях компенсации и
субкомпенсации и от 3-4 минут до 2 часов в стадии
декомпенсации. При эзофагогастродуоденоскопии у всех
этих больных натощак в желудке имеется желчь и
выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-гастрита
разной степени тяжести.
Методом дуоденоманометрии установлено, что у
больных с АМК ДПК в стадии компенсации и
субкомпенсации имеется повышенное базальное давление
– в пределах 220-240 мм вод. ст. После нагрузки
давление повшается до 260-300 мм вод. ст. У больных
в стадии декомпенсации наблюдается гипотония ДПК.
Поэтому при подтверждении диагноза АМК ДПК больных
надо оперировать, предпочтительнее, в стадию
компенсации и субкомпенсации.
Из 71 больного язвой ДПК, осложненной
кровотечением, в сочетании с АМК ДПК в стадии
компенсации или субкомпенсации 53 пациентам
выполнена селективная проксимальная ваготомия (СПВ)
и сформирован дуоденоеюноанастомоз (ДЕА) по
Грегори-Смирнову или Робинсону. При первом варианте
тощая кишка пересекается в 15-20 см от ее начала и
отводящий отдел соединяется с забрюшинным отделом
ДПК справа от мезентериальных сосудов «конец в бок».
Тощая кишка восстанавливается на 15 см ниже первого
соустья также «конец в бок». При формировании ДЕА по
Робинсону проводится резекция дуоденоеюналього
перехода и формируется ДЕА «конец в конец» впереди
брыжеечных сосудов. Предпочтение отдаем первому
варианту как более безопасному. Остальным 18 больным
выполнена комбинированная операция: антрумэктомия с
ваготомией культи, ДПК выключается и формируется
гастроэнтероанастомоз (ГЭА) по Финстереру. Отводящая
петля пересекается ниже этого соустья на 15-20 см и
выполняется ДЕА по Грегори-Смирнову с выключенной
ДПК. Показанием к этой операции является АМК ДПК в
стадии декомпенсации или наличие у больного
пенетрирующей язвы пилородуоденальной зоны или
желудка. Больным со стенозами выполнены два варианта
операций: СПВ, дуоденопластика, дополненная ДЕА по
Грегори-Смирнову, проведена 14 больным. Остальным 15
больным выполнена комбинированная операция. При
перфоративных язвах ДПК проведено ушивание
перфорации, СПВ в сочетании с ДЕА по
Грегори-Смирнову. Все анастомозы формировались
однорядным непрерывным швом синтетической
рассасывающей нитью. В тощую кишку во время операции
устанавливался ирригатор ниже дистального соустья
для энтерального питания. У 3 больных наступили
осложнения. У 2 человек возникло кровотечение из
дуоденоеюноанастомоза, которое остановлено
эндоскопически. У третьего больного возникла ранняя
спаечная непроходимость отводящей петли ДЕА,
выполнена релапаротомия, рассечение спаек.
Отдаленные результаты изучены у 91 больного в
сроки от 1 до 8 лет путем самооценки и проведения
дополнительных исследований. Отличные результаты
установлены у 67 больных. Они чувствуют себя
абсолютно здоровыми. Большинство не нуждаются в
соблюдении диеты. При контрольной эндоскопии
рецидива язвы не выявлено, прекратилось поступление
желчи в желудок. Хорошие результаты были у 16
больных, однако, у 3 из них иногда наблюдаются боли,
изжога. Рецидива язвы нет. Удовлетворительные
результаты операции связаны с обострением
хронического панкреатита. Их наблюдали у 4 больных
после комбинированных операций. Эти больные
несколько раз лечились консервативно, и их состояние
улучшилось. Неудовлетворительные результаты выявлены
у 4 больных (4,4%). У 1 больного после
комбинированной операции по поводу перфоративной
язвы сохранялись проявления хронического панкреатита
и рефлюкс-гастрита. У 3 больных в сроки от 1 до 6
лет возникли язвы ГЭА, осложненные кровотечением.
Одному из них выполнена ререзекция с ваготомией
культи с отличными отдаленными результатами.
Остальные 2 больных лечатся консервативно.
Заключение. ЯБ у многих больных протекает
на фоне ХДН. АМК ДПК является одной из наиболее
частых причин механической формы ХДН. Патология
проявляется с детского возраста заболеваниями,
обусловленными нарушением дуоденального пассажа –
рефлюкс-гастритом, дискинезией желчевыводящих путей,
развитием язвенной болезни, чаще в ДПК, в раннем,
даже подростковом возрасте. АМК ДПК имеет довольно
отчетливые клинические проявления. При специальном
обследовании у большинства больных обнаруживаются
маркеры дисплазии соединительной ткани. В
диагностике информативна эзофагогастродуоденоскопия,
подтверждающая рефлюксные нарушения.
Рентгенологически удается четко зафиксировать
задержку контраста на уровне мезентериальных
сосудов. Ценным методом диагностики является
дуоденоманометрия. Больные ЯБ при АМК ДПК независимо
от стадии нуждаются в оперативном лечении,
желательно до развития осложнений. Наиболее
оптимальной операцией является СПВ, дополненная ДЕА
по Грегори-Смирнову. При нарушении проходимости в
стадии декомпенсации, а также больным ЯБ,
осложненной пенетрацией, целесообразнее выполнять
комбинированную операцию.
Литература
- Гусева Ю. А. Ультрозвуковая и
рентгенологическая диагностика
артериомезентериальной компрессии
двенадцатиперстной кишки / Ю. А. Гусева, И. М.
Шишкин, А. С. Ефимушкина и др. / Материалы
научного форума. СПБ, 2006. № 448. С. 127.
- Ефимова Н. С. Морфологические исследования
соединительной ткани у больных
артериомезентериальной компрессией
двенадцатиперстной кишки / Н. С. Ефимова, Е. С.
Палтусова, В. А. Черкасов и др. // Материалы
юбилейной научной сессии. Пермь, 2006. С. 66-67.
- Жерлов Г. К. Хирургическое лечение язвенной
болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне
хронической дуоденальной непроходимости / Г. К.
Жерлов, А. П. Кошель, А. В. Помыткин и др. //
Хирургия. 2003. № 5. С. 19-24.
- Крылов Н. Н. К методике оценки результатов
операций на желудке / Н. Н. Крылов, М. И. Кузин //
Хирургия. 2000. № 2. С. 17-20.
- Назаренко П. М. Коррекция хронических
нарушений дуоденальной проходимости в плановой
хирургии язвенной болезни / П. М. Назаренко и др.
/ Современные проблемы экстренного и планового
хирургического лечения больных язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы
Всерос. конф. хирургов. Саратов, 2003. С. 201-202.
Статья опубликована на сайте
http://www.gastroscan.ru