Лечение узлов в щитовидной железе

Заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась на всей территории Европы, заболевание всё чаще поражает людей молодого возраста. В Восточной Европе заболеваемость, по сравнению со среднеевропейскими показателями, выше в десятки раз, а в некоторых районах — ещё выше. Различают «горячие узлы», самостоятельно вырабатывающие гормоны, и «холодные узлы», не вырабатывающие гормоны. Так как холодные узлы демонстрируют более высокий риск злокачественного перерождения, эти узлы требуют проведения точной диагностики, регулярного контроля и, во многих случаях, — операции. 
 

Как проводится диагностика?

 

Сбор точного анамнеза и создание профиля риска, а также регулярная пальпация, контроль показателей функции щитовидной железы, таких как ТТГ, Т3 свободный и Т4 свободный, возможно — контроль опухолевых маркеров (ТГ и кальцитонин) так же важны, как и ультразвуковое исследование щитовидной железы и сцинтиграфия. При помощи последних указанных исследований на основании эхоструктуры и динамики контрастного вещества уже можно достаточно точно определить, насколько высок индивидуальный риск и, соответственно, насколько необходима терапия. При наличии неясности дополнительные данные можно получить при помощи тонкоигольной биопсии.

 

В каких случаях необходима операция узлов щитовидной железы?

 

Холодные узлы диаметром > 1 см, демонстрирующие наличие пониженной эхогенности или микрообызвествления по данным ультразвуковой диагностики щитовидной железы, требуют проведения операции, а также если речь идёт о крупном единичном узле при отсутствии патологических изменений на других участках щитовидной железы или о значительно увеличенном в размере узле в щитовидной железе с наличием других мелких узлов (= многоузловой зоб). Другим чётким показанием к проведению операции является (автономный) рост или подозрительные результаты тонкоигольной биопсии / тонкоигольной аспирационной биопсии. Наличие (декомпенсированного) горячего узла или (не поддающейся медикаментозному лечению) автономии означает, что щитовидная железа вырабатывает слишком большое количество гормона щитовидной железы и этот процесс является неконтролируемым. При наличии этих условий также необходима оперативная санация во избежание вреда для организма. У детей, в противоположность взрослым, горячий узел демонстрирует значительно повышенную тенденцию к перерождению и почти всегда представляет собой показание для проведения операции. Другими важными показаниями для проведения операции являются подозрение на наличие карциномы или подтверждённая карцинома, Базедова болезнь, зоб (увеличение щитовидной железы в размерах) с вовлечённостью или компрессией других соседних органов.

 

Как проходит операция?

 

Сначала пациент получает разъяснения относительно терапевтических опций, методов операции, планируемого масштаба резекции и возможных осложнений. Теоретически, планируется резекция как можно меньшего участка с сохранением максимального объёма щитовидной железы в зависимости от типа заболевания, размера и положения патологического участка. В центре внимания находятся пациент и его безопасность. При помощи самых современных инструментов и методов с использованием бинокулярной лупы для безопасного проведения микрохирургического вмешательства и при помощи нейромониторинга, в ходе которого визуализируется нерв голосовой связки и тем самым достигается его сохранение, и флуоресцентной визуализации в околоинфракрасной области спектра, новой техники, при помощи которой можно осуществлять мониторинг кровоснабжения и тем самым улучшить возможность сохранения паращитовидной железы, вмешательство проводится оптимальным образом и минимизируется частота возникновения осложнений, т. е. частота возникновения осложнений составляет менее 1%. Операция проводится через минимальный возможный разрез кожи, выбор длины которого осуществляется в зависимости от ситуации. Благодаря этому достигается отличный косметический эффект, через несколько недель после операции рубец практически незаметен.

 

Какова продолжительность пребывания в клинике? Существуют ли ограничения после операции?

 

Наблюдение в течение 12 часов гарантирует пациенту максимальную безопасность. В 1-е послеоперационные сутки выполняется определение уровня содержания кальция и паратгормона в крови и проводится осмотр отоларингологом для контроля функции голосовых связок. Хорошо зарекомендовали себя употребление пищи мягкой консистенции и прохладных напитков глотками в 1-е и 2-е сутки после операции. Впоследствии ограничения в питании отсутствуют. Выписка проводится на 2-3 сутки после операции.

После выписки рекомендован щадящий режим в течение 2-3 недель. Важно регулярно выполнять перевязки. Подбор дозировки гормонов щитовидной железы осуществляется в зависимости от масштаба резекции, и в большинстве случаев гормональное лечение носит лишь временный характер. При тотальной тироидэктомии необходима постоянная заместительная терапия гормонами щитовидной железы в форме заместительной гормональной терапии. Через 6 недель после назначения гормонов щитовидной железы проводится повторное определение показателей функции щитовидной железы для подбора препаратов. В день забора крови следует отказаться от приёма препарата для лечения щитовидной железы.

 

Нужны ли дальнейшие регулярные обследования?

 

Через 6 недель после начала приёма препаратов для лечения щитовидной железы необходимо повторно определить показатели ТТГ, Т3 свободного и Т4 свободного для точного подбора препаратов. Повторный забор крови для анализа проводят через один год. В это время также необходимо выполнить сонографию.

 

Какие дополнительные меры следует предпринять при наличии опухолевого заболевания?

 

При фолликулярных или папиллярных карциномах щитовидной железы размером более 1 см необходимо провести терапию радиоактивным йодом через несколько недель после операции. Если размер опухоли составляет менее 1 см, речь идёт о микрокарциноме, не требующей дальнейшего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение. В период между операцией и проведением терапии радиоактивным йодом следует строго воздерживаться от употребления йода. Только в этом случае терапия радиоактивным йодом будет эффективной.

Медуллярная карцинома щитовидной железы не требует последующего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение, включающее ультразвуковое исследование и определение уровня содержания кальцитонина.

Другие типы карцином требуют мультимодальной концепции терапии, которая определяется в индивидуальном порядке в рамках онкологического консилиума.