Противовирусная терапия при генитальном герпесе

Профессор С.А. Масюкова, к.м.н. Е.В. Владимирова, к.м.н. С.Б. Покровская
Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздрава РФ

Герпесвирусные инфекции в России в течение многих лет оставались на периферии внимания клиницистов и вирусологов. Это было связано прежде всего с недостаточными возможностями лабораторной диагностики герпеса и слабым пониманием патогенетических механизмов заболевания. В настоящее время ситуация качественно изменилась с внедрением в практику новых методов диагностики и лечения. За последние годы во всем мире и в России отмечается тенденция к распространению генитального герпеса. Рост заболеваемости в значительной мере связан с распространением бессимптомной и недиагностированной герпетической инфекции.

Генитальный герпес и его рецидивирующая форма (РГГ) является одной из наиболее распространенных вирусных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и имеет важное медицинское и социальное значение. Рецидивирующее течение генитального герпеса наблюдается у 50 - 75% инфицированных лиц. Заболевание характеризуется островоспалительными проявлениями, вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. Многочисленными исследованиями показано существование связи между РГГ и передачей ВИЧ-инфекции, а также развитием онкологической патологии гениталий у женщин.

Основными факторами в распространении заболевания являются большое число сексуальных партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, низкий уровень образования, гомосексуализм, ВИЧ-инфекция, а также пол и возраст. В большинстве случаев заражение половых партнеров происходит тогда, когда они либо не знают о наличии инфекции, или при асимптомном выделении вируса у одного из партнеров.

Спектр клинических проявлений герпетической инфекции отличается значительным разнообразием и зависит от места внедрения вируса, локализации патологического процесса, его распространенности, состояния иммунной системы и антигенного типа вируса. Различают два антигенных типа вируса простого герпеса (ВПГ): ВПГ-1 и ВПГ-2. Ранее считалось, что ВПГ-1 чаще идентифицируется при поражении кожи лица, верхних конечностей, туловища, а ВПГ-2 при генитальной локализации. В настоящее время установлено, что генитальный герпес, вызываемый ВПГ-1, стал обнаруживаться гораздо чаще. При этом они могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию физических и химических факторов, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений заболевания. Так, генитальная инфекция, вызванная ВПГ-1, рецидивирует сравнительно редко, более часто рецидивы возникают у больных с высоким титром антител к ВПГ-2.

Согласно данным исследователей только 20 % инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический генитальный герпес, 60 % - нераспознанный симптоматический генитальный герпес (атипичную форму) и 20 % - бессимптомный герпес. Одним из недавно открытых аспектов является бессимптомное вирусовыделение у мужчин и женщин. Кроме риска передачи вируса сексуальному партнеру, бессимптомное выделение вируса, очевидно, является важным источником неонатальной инфекции.

Особенности клинического проявления заключаются в отсутствии субъективных жалоб, а также поражений кожи и слизистых на фоне нормальных показателей общеизвестных лабораторных тестов, свидетельствующих об отсутствии воспалительного процесса при активном выделении из урогенитального тракта. Результаты исследований последних лет дают основание полагать, что наличие антител к ВПГ-1 увеличивает частоту возможного бессимптомного течения ВПГ-2. Именно эти больные с атипичным или нераспознанным герпесом представляют собой основной источник инфицирования в обществе.

Учитывая многообразие клинических проявлений РГГ, длительное рецидивирующее течение заболевания и пожизненную персистенцию вируса в организме, его лечение остается трудным и не всегда эффективным. Следует подчеркнуть, что ни один из известных в настоящее время противовирусных препаратов не способен элиминировать вирус из организма и таким образом существенно влиять на латентное течение заболевания.

Тактика лечения во многом определяется частотой и степенью тяжести обострений, наличием психо-социальных проблем у пациента, а также возможностью риска передачи инфекции половому партнеру.

Возможность проведения противовирусной терапии должна рассматриваться при всех случаях постановки диагноза генитального герпеса. Существуют следующие подходы к противовирусной терапии при генитальном герпесе:

• Эпизодическая терапия (используется пациентами периодически, когда у них возникают рецидивы).

• Профилактическая или супрессивная терапия (пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного периода времени для предотвращения репликации вируса и предупреждения развития рецидива).

Цель противовирусной терапии:

• уменьшение симптомов заболевания

• предупреждение осложнений

• предупреждение реактивации вируса.

Для постановки диагноза и назначения лечения важную роль играет лабораторная диагностика:

• Необходимо провести осмотр пациента, тщательно собрать анамнез и взять материал для исследования (содержимого везикул, слюны, соскоб из уретры, цервикального канала, периферического или венозной крови) для культуральной или ПЦР-диагностики, ИФА, ПИФ на ВПГ-1 или ВПГ-2.

• Положительные результаты исследования подтверждают, что у пациента имеется генитальный герпес и необходимо лечение.

• Отрицательный результат теста не исключает диагноз, т.к. недостаточное количество материала, потери при транспортировке в лабораторию и быстрое заживление очага инфекции могут привести к ложноотрицательному результату. В таких случаях исследование проводится 2 - 3 раза с интервалом в 2 - 4 недели.

• Генитальный герпес достаточно часто трудно диагностируется. Только в 20 % случаев диагноз ставится правильно. 20 % пациентов являются вирусоносителями и никогда не имели клинических симптомов или признаков заболевания. Нередко при рецидивах герпеса, протекающего в атипичной форме (без выраженных клинических признаков), ошибочно ставится диагноз кандидоз и, наоборот, при заболеваниях, протекающих с язвенными поражениями (сифилисе, болезни Бехчета и др.) ставится диагноз герпеса.

За последние 15 лет для лечения свыше 50 миллионов человек применялся ацикловир. Доказано, что он обладает отличным профилем безопасности без значимых явлений токсичности как при кратковременном, так и длительном использовании. Клиническая устойчивость ВПГ к ацикловиру у иммунокомпетентных лиц наблюдается крайне редко и развивается, в основном, в связи с мутациями в гене тимидинкиназе. Лечебная и профилактическая эффективность противовирусной терапии составляет 75-70%. При этом были установлены и многократно подтверждены совершенно уникальные для такой высокой эффективности безопасность и переносимость.

В научном клинико-диагностическом отделении (НКДО) Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института (ЦНИКВИ) МЗ РФ было проведено лечение пациентов с генитальным герпесом препаратом Ацигерпин (Lifesource Healthcare, Индия), предоставленным компанией АДЖИО - ФАРМАЦЕВТИКА. Препарат Ацигерпин выпускается в форме таблеток, содержащих 200 мг ацикловира, в упаковке 20 таблеток, а также в форме крема для наружного (дерматологического) применения, каждый грамм которого содержит 50 мг ацикловира, туба 5 г.

Лечение Ацигерпином проводили по методике эпизодического лечения: препарат назначался пациентам в первые 24 - 48 часов от начала рецидива по 1 таблетке 5 раз в сутки на протяжении 5 дней, а при первичном эпизоде до 10 дней. Профилактическое лечение осуществлялось по 2 таблетки 2 раза в сутки до 4-х месяцев.

Ацигерпин 5% крем тонким слоем наносился на очаги поражения в первые 24 - 48 часов от начала рецидива заболевания 5 раз в сутки на протяжении 5 дней.

В процессе клинического изучения по предлагаемому методу было проведено лечение 60 больных (37 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 20 до 55 лет с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Основную группу составляли пациенты в возрасте от 20 до 39 лет (47 человек), остальные 13 человек были старше 40 лет. В клинические испытания были включены 54 пациента с РГГ и 6 пациентов с первичным эпизодом ГГ.

Среди пациентов давность заболевания до года имели 21 человек, от 1 года до 5 лет - 26 человек и от 5 до 10 лет - 13 человек. Длительность течения рецидива до 7 дней была у 22 человек, от 7 до 10 дней - у 25 человек, 10 и больше дней - у 13 человек.

В клиническую группу были включены 20 пациентов с легким (рецидивов не более 3 - 4 раз в году), 33 - со средним (рецидивов не более 6 -8 раз в году) и 7 тяжелым течением заболевания, которым было назначено профилактическое лечение препаратом.

Из 60 пациентов, включенных в исследование, у 11 высыпания сопровождались нарушением общего состояния (головной болью, слабостью, повышением температуры). Зуд и жжение имелись у 25 пациентов, 6 пациентов отмечали боли в паховой области и пояснице.

Оценка эффективности лечения проводилась по сокращению длительности рецидива и увеличению межрецидивного периода. Лечение считали эффективным при значительном улучшении и улучшении.

В группе наблюдаемых пациентов значительное улучшение наступило у 37 человек (61,6%), улучшение - у 18 человек (30%), без эффекта - у 5 человек (8,4%) при лечении препаратом Ацигерпин в форме 5% крема и таблеток 200 мг (табл. 1). Длительность рецидива сократилась у большинства пациентов в 1,5-2 раза. Все пациенты на фоне приема препарата отмечали быстрое исчезновение зуда (первые 3-4 дня), исчезновение неврологической симптоматики (5-7 дней), быстрое разрешение элементов (4-5 день). Побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, а также нежелательных явлений не было зарегистрировано у всей группы наблюдаемых больных.

Таким образом, применение препарата Ацигерпин позволяет достичь значительных результатов в лечении пациентов с генитальным герпесом. Препарат Ацигерпин удобен в применении, хорошо переносится пациентами и не вызывает нежелательных побочных эффектов, а также имеет важное социально-экономическое преимущество благодаря доступной цене.

Литература

1. Roizman B., Sears A. E. Herpes simplex viruses and their replication. In the Human Herpes viruses. - New York: Rowen Press. - 1993. - p.11 - 68.

2. Goldberg L.H., Kaufman R., Kutz T. Long-term suppression of recurrent herpes with acyclovir. Arch. Dermat., 1993, 129, 582-7.

3. Y.P.Engel. Long-term suppression of Genital Herpes. JAMA, 1998, v.280, N 10, 928-9.

4. Л.А. Марченко. Генитальная герпетическая инфекция в акушерстве и гинекологии. № 1, 1999, стр. 18-25

5. А.Т. Торешин. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. Пятигорск: Пятигорский НИИ курортологии 1999, стр.17

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.