Национальный Консенсус ''Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)'': новейшее руководство для врачей

Несмотря на снижение объемов пандемии COVID-19 в рамках России, в мировом масштабе проблема продолжает стоять довольно остро. А коморбидные пациенты – особая группа риска в плане как заболевания коронавирусной инфекцией, так и тяжести течения болезни и вызванных вирусом осложнений.

В этой связи большую актуальность имеют особенности ведения подобных больных, которые детально описаны в новом Национальном Консенсусе, созданном экспертами Национальной медицинской ассоциации по изучению сочетанных заболеваний (НАСЗ). Консенсус опубликован в журнале «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» [1].

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), распространяемой вирусом SARSCoV-2, стала своеобразным вызовом мировой системе здравоохранения. Многофакторный анализ тяжелого течения и неблагоприятного прогноза коронавируса позволил сделать вывод о том, что коморбидная патология выходит на первый план по рискам и заболеваемости, и смертности. В этой связи группа экспертов, в состав которой вошли В.Б. Гриневич, И.В. Губонина, В.Л. Дощицин, Ю.В. Котовская, Ю.А. Кравчук, В.И. Педь, Е.И. Сас, А.В. Сыров, А.В. Тарасов, А.И. Тарзиманова, О.Н. Ткачёва, Д.И. Трухан, опубликовала Национальный Консенсус, включающий в себя практические рекомендации и важные данные, которые могут быть полезны при ведении широкого спектра коморбидных пациентов в условиях пандемии COVID-19. Рецензентами данного Консенсуса стали академики РАН Р.Г. Оганов и И.В. Маев, а также профессор С.А. Шальнова.

В Консенсусе подробно рассматриваются особенности ведения в период пандемии Covid-19 пациентов с такими состояниями, как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), фибрилляция предсердий (ФП)), сахарный диабет (СД), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), гастроэнтерологическая патология (кислото-зависимые заболевания ЖКТ, заболевания печени, СРК, хронический панкреатит и гастроэнтерологические проявления COVID-19). Экспертные рекомендации касаются особенностей ведения больных в целом и нюансов медикаментозной терапии. Так, в частности, по каждому заболеванию даны препараты и группы препаратов, доказавшие свою эффективность как при лечении основного заболевания, так и при его сочетании с коронавирусной инфекцией.

К примеру, пациентам с хроническим коронарным синдромом (ХКС) и COVID-19 рекомендуется продолжить прием всех плановых кардиологических препаратов с особым вниманием к терапии, стабилизирующей атеросклеротическую бляшку (статины, аспирин, блокаторы РААС, ББ). При присоединенной пневмонии возможно назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Авторы подчеркивают, что в случае назначения комбинированной терапии лопиновира с ритонавиром противопоказан прием клопидогреля, тикагрелола, ивабрадина, ранолазина, симвастатина.

Артериальная гипертензия сама по себе является фактором риска для заболеваемости коронавирусной инфекцией. Если же речь идет о пожилых пациентах, болеющих тяжело и с неблагоприятным прогнозом, то течение и лечение АГ в этой группе имеет свои особенности. Так, альтернативой препаратам, влияющим на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), при лечении пожилых пациентов с систолической АГ могут быть антагонисты кальция и диуретики. В современных рекомендациях по лечению пациентов с коморбидной патологией отмечены результаты исследования Syst-Eur, показавшие высокую антигипертензивную эффективность нитрендипина и его церебропротективные свойства [1]. Среди диуретических препаратов, применяющихся для лечения АГ, наиболее высокой эффективностью обладает индапамид.

Эксперты отмечают, что наличие и тяжесть хронических заболеваний органов пищеварения могут значимо влиять на течение COVID-19 и на прогноз пациента в целом. В число препаратов, снижающих подобные риски, включен ребамипид, оказывающий положительное влияние на защитный барьер слизистой оболочки ЖКТ и других органов, реализуя выраженное цитопротективное действие. Также он эффективно купирует клинические проявления органической и функциональной диспепсии, способствует быстрому заживлению эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и нормализации ее клеточной структуры, оказывает канцеропревентивное действие и имеет потенциал для использования в комплексной терапии COVID-19 за счет снижения уровня медиаторов воспаления, участвующих в развитии «цитокинового шторма».

Для всех пациентов с болезнями печени, осложненными COVID-19, патогенетически обоснованным средством, по мнению экспертной группы авторов, является УДХК. Препарат оказывает гепатопротективный и цитопротективный эффект как в отношении гепатоцитов, так и холангиоцитов (клеток-мишеней для коронавируса), чего не установлено у других гепатотропных средств. Также УДХК обладает способностью тормозить развитие фиброза и оказывать выраженное системное иммуномодулирующее и противовоспалительное воздействие не только в печени, но и в других органах и системах, что может быть актуальным для профилактики отека и фиброза легких – типичного осложнения COVID-19.

Терапия больных с нарушениями сердечного ритма во время пандемии COVID-19 проводится дифференцировано, в зависимости от стабильности гемодинамических показателей и вида нарушений сердечного ритма. Так, к примеру, пациентам без признаков тяжелой органической патологии сердца и с сохраненной систолической функцией ЛЖ показано применение пропафенона, фармакодинамика которого позволяет назначать препарат в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450-600 мг и использовать его в амбулаторных условиях самостоятельно пациентом. А это снижает необходимость в госпитализации больных во время пандемии COVID-19. Высокая эффективность и безопасность пропафенона (пропанорма) в купирующей терапии ФП была продемонстрирована в многоцентровом клиническом исследовании «Прометей» [2].

Рекомендации, вошедшие в Национальный Консенсус, являются уникальной на сегодняшний день инструкцией по ведению коморбидных пациентов с COVID-19, отражают новейшие тенденции в лечении коронавирусной инфекции и могут быть использованы в практике врачами разных специальностей.

[1] Oganov RG, Simanenkov VI, Bakulin IG, et al. Comorbidities in clinical practice. Algorithms for diagnostics and treatment. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2019; 18 (1):5- 66. (In Russ.) Оганов Р.Г., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019; 18(1):5-66. doi: 10.15829/1728-8800-2019-1-5-66.
[2] Fomina IG, Tarzimanova AI, Vetluzhsky AV, et al. Propafenone in restoring sinus rhythm in patients with persistent atrial fibrillation. PROMETEY is an open, multicenter, pilot study in the Russian Federation. Cardiovascular therapy and prevention. 2005;4(4):66- 9. (In Russ.) Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Ветлужский А.В. и др. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. “ПРОМЕТЕЙ” — открытое, мультицентровое, пилотное исследование в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005;4(4):66-9.