Медицина дает надежду

Современные методы лечения онкогинекологических заболеваний могут позволять многим молодым женщинам сохранять привычное качество жизни и иметь детей. Онкологические заболевания в наше время встречаются все чаще.

По данным статистики, в 2018 году злокачественные новообразования были выявлены почти у 340 тыс. российских женщин. Более 100 тыс. из них – женщины детородного возраста.
 
Обычно, когда пациентки слышат онкологический диагноз, их одолевает сильнейший страх. И, как правило, для них задача номер один – сохранить жизнь. Мало кто в такой ситуации думает о том, что когда-нибудь станет жить прежней жизнью, тем более – забеременеть и родить. Так не должно быть, объясняет руководитель Клиники гинекологии и онкогинекологии Европейского медицинского центра Владимир Носов.

Современные методы диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний позволяют не только сохранить жизнь, но нередко и сохранить на прежнем уровне ее качество. Многие женщины могут рожать детей, в полной мере наслаждаться жизнью во всех ее проявлениях. Также сегодня медицина позволяет не только успешно лечить, но и прогнозировать риски развития некоторых видов рака. Обо всем этом рассказывает Владимир Носов. 

«Родить нельзя сдаваться». Где поставить запятую?

У молодых женщин часто обнаруживают не только злокачественные, но так называемые пограничные опухоли. При отсутствии лечения они иногда приобретают злокачественный характер, но при своевременном выявлении и консервативном хирургическом лечении можно не допустить этого.

В практике Клиники онкогинекологии ЕМС был случай, когда к врачам обратилась пациентка с предварительным диагнозом «рак яичника». В другой клинике она получила рекомендации пройти курс химиотерапии, затем операцию по удалению всех репродуктивных органов и снова курс химиотерапии. Детей у нее не было, но они с супругом очень их хотели. После предложенного ей лечения она бы не смогла забеременеть. При детальном обследовании мы установили, что опухоль носит пограничный характер, а значит, у женщины были неплохие шансы на материнство. Мы предложили ей лапароскопическую операцию, с сохранением части репродуктивных органов, и при отсутствии очагов инвазивного рака в биопсии – исключить химиотерапию. В процессе операции был полностью удален пораженный яичник и оставлен фрагмент здорового, для созревания ооцитов. Но проблема пограничных опухолей, помимо возможного озлокачествления, еще в том, что они могут рецидивировать при органосохраняющем лечении. Так и вышло. Опухолевый процесс затронул оставшийся яичник, но за время подготовки к новой операции наши репродуктологи смогли забрать здоровые ооциты, вырастить эмбрионы и оставить их в криобанке до выздоровления пациентки. Лечение прошло успешно. После него репродуктологи провели пациентке ЭКО, а хирург-онокогинеколог удалил оставшийся фрагмент яичника. ЭКО завершилось долгожданной беременностью и рождением здорового ребенка.

Какой вывод можно сделать из этой истории? Даже если женщине ставят «страшный диагноз» и говорят, что надежды нет, надежда может быть. В таких ситуациях нужно обязательно получить второе мнение. Поэтому даже в безвыходной, на первый взгляд, ситуации, можно прийти к нам за вторым мнением, и потом принимать обдуманное решение по дальнейшим действиям. Сейчас возможности медицины позволяют во многих случаях провести органосохраняющее лечение. И это касается не только пограничных опухолей, но и некоторых онкологических заболеваний.

На данный момент возможность сохранить репродуктивную функцию есть и у женщин с раком шейки матки, и у пациенток с раком эндометрия и яичников. К примеру, при онкологическом заболевании матки хирурги удаляют поверхностную опухоль слизистой матки, а затем проводят гормональную терапию, на которую оставшаяся микроскопическая опухоль отвечает очень хорошо при условии правильно назначенной схемы лечения. Далее пациентка направляется к репродуктологу, чтобы провести необходимые для наступления беременности процедуры.

Большие размеры опухоли в пределах шейки тоже не ставят сегодня онкохирургов в тупик: предварительно пациентке иногда проводится химиотерапия для уменьшения объема опухоли, и после этого выполняется органосохраняющая операция.

Такое лечение проводится в том числе и пациенткам с ВИЧ, хотя еще несколько лет назад сочетание онкологического заболевания и вируса иммунодефицита можно было назвать роковым для женщины. Многие пациентки банально не могли найти клинику, где им провели бы лечение основных заболеваний, не говоря о том, чтобы помочь забеременеть. 

В ведении каждого сложного случая задействованы разные врачи: от онкогинекологов до репродуктологов и маммологов. В таких ситуациях мы всегда собираем консилиумы, на которых обговариваем с коллегами каждый шаг при выборе терапии.

Стать здоровой, оставаясь красивой и активной

Удаление сторожевых лимфоузлов – еще одна уникальная методика, которая позволяет после перенесенной болезни избежать инвалидизации и жить полной жизнью.
Группы лимфоузлов, получающие отток лимфы, возможно, с раковыми клетками, называются регионарными. Их удаление проводится как с целью диагностики (дошли туда раковые клетки или еще нет), так и с леченой целью (ограничение распространения клеток в лимфоузлы и за их пределы).

Раньше хирурги всегда удаляли все регионарные лимфоузлы, о пациенты сталкивались с проблемой: отсутствие лимфоузлов приводило к нарушению оттока лимфы и формированию сильнейших застойных отеков.
Такие отеки отличаются особой стойкостью: людям приходится пожизненно использовать компрессионный трикотаж и делать особый лимфодренажный массаж. Иногда пациенты не могут даже выйти из дома: из-за сложностей в подборе одежды и обуви и эстетических соображений. 

Решением в данном случае является удаление не всех, а только сторожевых лимфатических узлов, то есть тех, которые оказываются первыми на пути лимфооттока от опухоли. Если сторожевой лимфоузел не поражен метастазами, то в удалении остальных узлов просто нет необходимости – предполагается, что опухолевых клеток там тоже нет.

Главный момент здесь – правильно выявить сторожевой узел. КТ, рентген и УЗИ не позволяют этого сделать, и максимально эффективным сегодня является метод изотопной и флюоресцентной метки. В организм непосредственно в районе опухоли вводится специальное вещество, которое распространяется в лимфоузлы и фиксируется приборами. Тот лимфоузел, в котором оно накапливается, является сторожевым (он может быть, как здоровым, так и пораженным) и удаляется. Через 20-30 минут патоморфолог сообщает хирургу, найдены ли в узле раковые клетки или нет, это помогает понять онкогинекологу, можно ли заканчивать операцию или все же требуется полное удаление узлов по онкологическим соображениям (гораздо чаще не требуется). У нас в клинике это – рутинная практика.

ДаВинчи – искусство хирургии

Говоря о передовых методах лечения в онкогинекологии, нельзя не упомянуть хирургию на роботе ДаВинчи. На сегодняшний день это один из наиболее точных и щадящих вариантов хирургического лечения.
В ходе операции с использованием робота хирург делает крошечные разрезы, вводит в них миниатюрные инструменты и камеру, а затем управляет ими со специальной консоли. Конечно, операцию делает врач, но все манипуляции с ювелирной точностью повторяет робот. Операционное поле хирург видит с помощью 3D-окуляров. Такие операции обеспечивают высокую точность действий, окружающие ткани и сосуды не повреждаются, минимальна кровопотеря и максимально легкий восстановительный период.

В некоторых случаях использование робота ДаВинчи – это единственная возможность избежать полостной операции, которая может осложняться послеоперационными инфекциями или расхождением швов. Например, пациентов с большой избыточной массой тела часто не берут на лапароскопию, то же происходит с пациентками, у которых матка отличается крупными размерами. А для роботохирургии часто нет таких ограничений.

Заглянуть в будущее

И, конечно, огромное достижение медицины – возможность прогнозирования и индивидуального (таргетного) лечения онкогинекологических заболеваний. Оно приобрело известность отчасти благодаря диагностике, которую прошла Анджелина Джоли. Ее мать умерла в молодом возрасте от рака молочной железы, и у актрисы тоже был выявлен мутированный ген высокого риска рака груди и яичников. Джоли сделала мастэктомию и удалила яичники, причем не скрывала от общественности информацию о выполненных операциях. Все это привлекло внимание к возможностям генетической диагностики как таковой.

В частности, в ходе обследования могут быть выявлены мутации генов BRCA1 или BRCA2. В нормальном состоянии они защищают клетки организма от опухолевого перерождения, но если гены-защитники повреждены, то риск развития рака возрастает в разы. Вероятность заболеть раком груди при наличии мутации гена BRCA 1/2 вырастает до 80% (без мутации — около 10-12%), риск заболеть раком яичников увеличивается до 40-45 % (по сравнению с 1,5% без мутаций).
В EMC пациенты с раком яичников и молочных желез и их родственники почти рутинно проходят исследование генов BRCA, но это не единственный вариант генетической диагностики в онкогинекологии. При любой злокачественной опухоли эндометрия пациентки обследуются на наличие определенных молекул, указывающих на прогноз течения заболевания и генетическую предрасположенность к другим видам рака как у них самих, так и у их близких родственников. Проводится обследование на наличие генетически обусловленного синдрома Линча, повышающего риск развития рака эндометрия и толстой кишки.

Выявление генетической обусловленности опухолевого процесса позволяет врачам составить схему персонализированной терапии в онкологии, которая обычно эффективна. Например, сегодня для носителей мутации гена BRCA, которые заболели раком яичников, разработаны специальные препараты, которые у неносителей мутации не работают. А в случае наследственных раков генетическая диагностика родственников дает возможность защитить будущие поколения от опасных заболеваний путем профилактических методов консервативного и хирургического лечения и усиленных протоколов наблюдения.