Лечение рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) - наиболее распространенное онкологическое заболевание в Европе, Америке и некоторых странах Азии. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более одного миллиона случаев этого заболевания. Онколог Европейского медицинского центра, зав. кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор Гелена Генс рассказала о современных подходах к лечению рака молочной железы.

Риск множества онкологических заболеваний увеличивается с возрастом, и РМЖ не является исключением. Чем дольше мы живем, тем выше риск повреждения генов и ниже вероятность их восстановления. Однако, рак молочной железы встречается и в молодом возрасте. По данным Американского онкологического общества в одном из восьми случаев рак молочной железы развивается у женщин моложе 45 лет.

Особенности лечения рака молочной железы

За последние несколько лет лечение женщин с диагнозом «рак молочной железы» изменилось коренным образом. Исследования фундаментальной онкологии показали, что РМЖ - это не одна болезнь, а как минимум четыре отличающихся друг от друга заболевания. Ранее у онкологов не было ответа на вопрос о том, почему болезнь с одинаковой стадией и гистологической формой у разных пациенток протекает неодинаково. Сейчас врачи выяснили, что все зависит от формы рака, молекулярно-биологического подтипа опухоли, который определяется с помощью иммуногистохимического исследования.

В настоящее время подход к лечению РМЖ персонализированный: учитываются генетические особенности каждой пациентки, и на основании молекулярного «портрета» опухоли подбирается план индивидуального лечения.

Рак по наследству. О роли генетики в развитии РМЖ

Всегда существовали семьи, где несколько поколений женщин заболевали раком молочной железы и/или раком яичников. По мере развития онкогенетики стала понятна причина возникновения этой наследственности. В 1990-х годах были открыты антионкогены, несущие информацию о белках, блокирующих процессы злокачественной трансформации клеток. Сейчас науке известно множество генов с такой функцией, но наибольшее практические значение имеют антионкогены BRCA1 и BRCA2 (сокращения английского словосочетания Breast Сancer), мутации в которых и являются причиной возникновения рака молочной железы.

У женщин с этим синдромом риск заболеть раком молочной железы составляет 45-87%, в то время как средняя вероятность этого заболевания гораздо ниже — 5,6%. Кроме того, увеличивается вероятность развития рака и в других органах: яичниках, поджелудочной железе, а у мужчин — в предстательной железе.

Молекулярно-генетическое тестирование как инструмент развития таргетной терапии

Молекулярно-генетическое тестирование – это стандартное исследование, которое может проводиться в любой лаборатории. Без данного тестирования сегодня невозможен выбор правильной тактики лечения рака молочной железы, поскольку в нем «зашита» возможность таргетной терапии. К примеру, если результаты исследования показывают, что у женщины рак типа HER2/neu позитивный, то для его лечения уже есть таргетное лекарство – герцептин (трастузумаб).

Диагноз РМЖ. Что дальше?

После того, как врач поставил диагноз РМЖ, необходимо провести стадирование болезни: установить, распространилась ли опухоль в подмышечные лимфоузлы, а также в другие органы и ткани (т.е. появились ли отдаленные метастазы). В России для этого часто используется УЗИ, в то время как европейские и американские стандарты рекомендуют компьютерную томографию трех областей – органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Еще более четкую картину болезни предоставит исследование, называемое позитронно-эмиссионной томографией, которая совмещена с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ).

Подтипы опухоли и их персонализированное лечение

После того, как онколог выяснил, что опухоль находится только в молочной железе и отдаленных метастазов нет, для дальнейшего лечения нужно определить ее молекулярно-биологический подтип. Их четыре: люминальный А, люминальный В, тройной негативный и HER2 позитивный.
Самый агрессивный подтип из всех — тройной негативный рак. Его название обусловлено тем, что все три маркера, которые определяют тактику лечения у этого вида опухоли, отрицательные: в опухоли отсутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона, а также нет экспрессии HER2/neu.

Тройной негативный рак молочной железы как правило, характеризуется высокой скоростью роста опухолевых клеток. Хотя такая опухоль агрессивна и очень чувствительна к химиотерапии.

Молекулярно-биологический подтипы люминальный А и люминальный B - это гормонально-зависимые опухоли. Когда лечение пациенток с данным подтипом рака полностью заканчивается, врач назначает гормонотерапию. Женщины будут находиться под наблюдением онколога и принимать одну таблетку в день в течение пяти лет или более, что защитит их от рецидива болезни. Люминальные опухоли гормоночувствительны и прогноз их лечения более благоприятен.

Четвертый подтип опухоли молочной железы — HER2/neu. Назван он по имени рецепторов, которые находятся на поверхности опухолевой клетки и их наличие определяется при помощи иммуногистохимического исследования. Это значит, что пациентке, у которой определен этот подтип рака, в течение года или больше нужно принимать препарат герцептин.
Различая и анализируя подтипы рака, онколог в каждом конкретном случае предлагает пациентке персонализированное, так называемое таргетное лечение, которое не только улучшает качество жизни, но и увеличивает общую выживаемость. В этом, несомненно, заключается большой прогресс в лечении рака молочной железы.

Мультидисциплинарное лечение

Когда определен молекулярно-биологический подтип опухоли, нет отдаленных метастазов и становится понятно, что опухоль операбельная, консилиум врачей, который обычно состоит из онколога-хирурга, онколога-химиотерапевта, онколога-радиолога, патоморфолога, и, в некоторых учреждениях включает и онкопсихолога, определяет, какой вид лечения необходимо применить пациентке в первую очередь. Проведение консилиума – необходимый и важный этап, от которого зависит выбор правильной тактики лечения и его эффективность.

Хирургическое лечение

Как правило, на первом этапе это хирургия. Если она невозможна из-за больших размеров опухоли, проводится химиотерапия. С ее помощью уменьшаются размеры опухоли, она становится «операбельной».

На ранних стадиях чаще проводят органосохраняющее лечение, то есть удаляют только пораженную часть молочной железы. Сегодня в развитых странах практически 60-70 % операций органосохраняющие. Такой же подход используется в ведущих российских клиниках, в том числе и в нашем центре. Даже когда речь идет об удалении груди, есть возможности для последующей реконструкции груди с хорошими косметическими результатами.

Важный показатель – состояние подмышечных лимфоузлов. Раньше при раке молочной железы женщине удаляли все подмышечные лимфоузлы. Сейчас есть возможность удалить только так называемые сторожевые лимфоузлы — ближайшие на пути распространения опухоли (обычно от 1 до 3). Пациенткам с «чистыми», «свободными» от опухолевых клеток сторожевыми лимфоузлами остальные лимфоузлы удалять не нужно. Это помогает избежать серьезных осложнений, таких как отек руки, или лимфедема.

После хирургического лечения в большинстве случаев проводится лучевая терапия. Радиологи облучают то место, где была молочная железа или послеоперационный рубец (если молочная железа сохранена и удалили только ее часть). На данный момент существуют высокоточные системы, которые позволяют проводить лучевую терапию с максимальной защитой здоровых тканей, в том числе с защитой сердца, что очень важно, если опухоль находится в левой молочной железе. Кроме того, на ранних стадиях возможно провести интраоперационную лучевую терапию — облучение ложа удаленной опухоли однократно во время операции.

Химиотерапия. Делать или нет?

На вопрос «нужна ли химиотерапия на ранних стадиях рака?» после операции отвечает генетическое обследование «Онкотайп» или «Маммапринт». Опухоль исследуют на определенные генетические параметры, после чего пациентке предоставляются прогнозы о возможности рецидива. Но даже если такой риск высок, пациентки не всегда соглашаются на проведение химиотерапии, так как боятся побочных эффектов (к примеру, потеря волос). В этом случае может помочь специальное устройство — «хладошлем», которое в большинстве случаев позволяет сохранять женщинам волосы во время химиотерапии.

Таким образом, сегодня с уверенностью можно сказать, что рак молочной железы больше не считается смертельной болезнью. К нему надо относится как к хроническому заболеванию, которое даже в метастатической стадии можно длительно держать под контролем. Благодаря внедрению новых научных разработок и исследований, вероятность полного выздоровления в последние годы значительно повысилась. Персонализированное лечение рака молочной является основным фактором, который дает положительный прогноз на результат для каждой конкретной пациентки.