Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Проблемы перинатальной ВИЧ-инфекции: оптимизация
фармакологических подходов в лечении беременных
Василевский И.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Беларусь
Цель. Проанализировать проблему гестационной лекарственной
безопасности при антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных беременных
женщин с учетом современных фармакологических подходов.
Материалы и методы. Использованы многочисленные литературные данные по
изучаемому вопросу.
Результаты и обсуждение. Сложность проблемы безопасности во время
беременности применения лекарственных средств (ЛС) связана с тем, что
медикаменты могут воздействовать как на половые клетки, на процессы их
формирования и функционирования, так и на сам многоступенчатый процесс
беременности, т. е. на оплодотворение, имплантацию, эмбрио- и фетогенез.
Антиретровирусные препараты (АРВП) – основные ЛС для профилактики передачи
ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Потенциальная токсичность данного лечения –
главный фактор, который должен учитывать врач, проводя антиретровирусную терапию
во время беременности. В реальной врачебной практике у ВИЧ-инфицированных
беременных женщин следует назначать только те ЛС, которые испытаны многолетним
опытом. К сожалению, информация о безопасности ЛС во время беременности, включая
и у ВИЧ-инфицированных женщин, ограничена (И.В.Василевский, 2019).
Переход ЛС и его метаболитов из организма беременной к плоду может
происходить либо трансплацентарно, либо параплацентарно. Со второй половины
беременности распределение ЛС осуществляется в системе «мать – плацента – плод –
амниотическая жидкость» в основном трансплацентарным путем. Известно, что среди
используемых АРВП существуют различия в степени транспортировки их через
плаценту. Наименьшей способностью транспорта АРВП обладает группа ингибиторов
протеаз. Следует подчеркнуть тот факт, что ни один из антиретровирусных
препаратов не удовлетворяет требованиям FDA категории А по безопасности действия
на плод. Были обнаружены следующие нежелательные эффекты применения женщинами
АРВП. Прием зидовудина совместно с ламивудином и индинавиром был связан с
повышенным риском преждевременных родов. Зидовудин, вводимый с невирапином, был
связан с повышенным риском мертворождений. Ламивудин, вводимый со ставудином и
эфавирензом, был связан с повышенным риском низкой массы тела при рождении
детей.
Многие исследователи указывают на то, что ламивудин и зидовудин считаются
препаратами первой линии для лечения ВИЧ-инфекции во время беременности. Данные
ЛС хорошо проникают через плаценту к плоду, быстро проникают в грудное молоко
(индекс молоко/плазма составляет 2,56 для ламивудина и 0,4 для зидовудина). С
позиции клинической фармакологии следует отметить как положительным тот факт,
что беременность не изменяет в значительной степени фармакокинетические
параметры указанных АРВП. В плане гестационной безопасности следует учитывать
тот факт, что на фоне приема зидовудина может усиливаться митохондриальная
токсичность, которая характерна и для самой ВИЧ-инфекции. Возникновение
гипербилирубинемии у новорожденных детей также является потенциально грозным
осложнением антиретровирусной терапии.
В рекомендациях «Применение антиретровирусных препаратов в комп-лексе мер,
направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребёнку» (письмо Минздрава
РФ от 3 июня 2015 г. № 15-4/10/2-2661) приведены важные с практической точки
зрения данные о фармакокинетических особен-ностях большинства АРВП у беременных
на разных сроках гестации. В зави-симости от накопленных в литературе данных
авторы документа разделили АРВП на 4 группы: 1) концентрация не изменяется или
меняется несущественно (коррекции дозы не требуется): абакавир, зидовудин,
дида-нозин, ставудин, эмтрицитабин, ламивудин, невирапин; 2) концентрация
снижается, но целевые концентрации достигнуты (коррекции дозы не требуется):
тенофовир, эфавиренз, этравирин, атазанавир/ритонавир, дару-навир/ритонавир,
фосампренавир/ритонавир, саквинавир/ритонавир, нелфинавир, ралтегравир; 3)
концентрация снижается (требуется коррекция дозы): лопинавир/ритонавир; 4)
данных о фармакокинетике недостаточно или отсутствуют: рилпивирин, индинавир/ритонавир,
типранавир/ритонавир, фузеон, маравирок.
Наиболее изученными АРВП у новорождённых являются зидовудин, ламивудин и
невирапин. Ралтегравир (RAL) — представитель ингибиторов интегразы — препарат с
хорошо изученной фармакокинетикой у беременных и новорождённых. Клинические и
фармакокинетические исследования пока-зали способность RAL быстро снижать
вирусную нагрузку и формировать высокие концентрации в крови у новорождённых,
что понижает вероятность передачи ВИЧ от матери ребёнку. С позиций клинической
фармакологии и гестационной безопасности для плода следует, тем не менее,
указать, что ралтегравир (RAL) по FDA относится к С категории действия на плод и
только долутегравир (DTG) к категории В. В связи с указанным более
предпочтительно использование на практике из группы ингибиторов интегразы –
лекарственного средства - долутегравир.
Выводы. При выборе антиретровирусных препаратов у беременных следует
учитывать в первую очередь их тератогенный потенциал, фармако-кинетические
особенности, спектр побочных действий, удобство примене-ния. При выборе ЛС у
беременных следует отдавать предпочтение препара-там с фиксированными
комбинациями доз, т.к. уменьшение лекарственной нагрузки способствует повышению
приверженности АРВТ (письмо Минзд-рава РФ от 3 июня 2015 г. № 15-4/10/2-2661).
Опубликовано: Международная науч.практ.конференция «Актуальные вопросы
ВИЧ-инфекции. Охрана здоровья матери и ребенка». Санкт-Петербург, 2020.-
С.127-129.