Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста
Э. Г. Гаспарян*, **, ***, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Осташко***
А. А. Гаспарян**
С. Е. Дымнова***
*ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
**Медицинский центр «Профессор»,
***ГУЗ ГКБ № 46 Святой Евгении, Санкт-Петербург
Глобальное прогрессирующее старение населения во всем мире, в том числе и в
России, сопровождается ростом возрастных патологий и различных заболеваний
эндокринной системы. По суммарной частоте встречаемости в популяции заболевания
щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, что связано
с ухудшением экологической обстановки, увеличением частоты аутоиммунных
заболеваний, недостаточным потреблением йода и, несомненно, с улучшением
диагностики.
Одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого
и старческого возраста является гипотиреоз. Гипотиреоз — это синдром,
характеризующийся стойким недостатком тиреоидных гормонов в организме или их
биологического эффекта на уровне периферических тканей. Гипотиреоз может
развиться вследствие поражения самой щитовидной железы (первичный гипотиреоз)
или системы, регулирующей ее функцию (вторичный — гипофизарный гипотиреоз и
третичный — гипоталамический гипотиреоз) или нарушения метаболизма тиреоидных
гормонов на уровне периферических тканей (так называемый периферический,
тканевой или транспортный гипотиреоз) [1, 2].
У лиц пожилого возраста, как правило, встречается первичный гипотиреоз (более
99% случаев), вызываемый в основном аутоиммунным тиреоидитом или хирургическими
вмешательствами на щитовидной железе. Причиной развития первичного гипотиреоза
могут быть также недостаточное поступление в организм йода, белка и селена, а
также прием различных препаратов с антитиреоидным действием (тиреостатики,
йодсодержащие, препараты сульфанилмочевины, препараты лития, интерферон-альфа,
нейролептики, транквилизаторы и многие другие). Клинически по степеням тяжести
выделяют субклинический и явный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз
характеризуется стертым клиническим течением и устанавливается на основании
повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (в пределах 4–10 мМЕ/л) при
нормальном уровне свободного тироксина (св. Т4). При явном
гипотиреозе имеются характерная для гипотиреоза клиническая картина, повышение
содержания ТТГ в крови выше 10 мМЕ/л и снижение уровня св. Т4.
Эпидемиологические исследования указывают на нарастание частоты гипотиреоза с
возрастом. Bemben D. и др. выявили у 14,6% женщин и 15,4% мужчин старше 60 лет
субклинический гипотиреоз. В Колорадском исследовании, в которое были включены
25 862 человека, повышенный уровень ТТГ был установлен у 9,5% обследованных, при
этом распространенность гипотиреоза в зависимости от возраста варьировала от 4%
до 21% у женщин и от 3% до 16% у мужчин [3]. Аналогичная тенденция наблюдается и
в России. Установлено, что при отсутствии лечения в течение года у 5–15% лиц
субклинический гипотиреоз переходит в явный, причем при наличии антитиреоидных
антител значительно быстрее (через 4 года у 80% лиц старше 65 лет) [4].
Патогенез гипотиреоза вызван длительным снижением эффекта тиреоидных гормонов
на уровне практически всех органов и тканей со снижением скорости всех обменных
и окислительных процессов с накоплением гликозамингликанов в соединительной
ткани различных органов.
Следует указать на особенности развития гипотиреоза у пожилых лиц, что
сказывается на своевременной диагностике заболевания, задерживая назначение
адекватной заместительной терапии. Заболевание обычно развивается медленно,
постепенно и незаметно, часто симптомы гипотиреоза имеют сходство с обычными
признаками старения, могут длительно не распознаваться и протекать под «масками»
других заболеваний [4]. Стертость клинической картины, полиморбидность с
атипичностью течения и нередко отсутствие жалоб (у 25% лиц при явном и у 35% лиц
при субклиническом гипотиреозе по данным Колорадского исследования) являются
причиной поздней диагностики заболевания. В связи с особенностями проявления
гипотиреоза у пожилых лиц такие больные годами наблюдаются по поводу различных
заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), анемии различного генеза,
паркинсонизма, атеросклероза и др. С другой стороны, наличие у 15% популяции
типичных, характерных для гипотиреоза жалоб, в состоянии эутиреоза (по данным
Колорадского исследования) и отсутствие осведомленности практических врачей о
влиянии на уровень ТТГ различных лекарств и состояний могут быть причиной
гипердиагностики гипотиреоза и необоснованного назначения тиреоидных гормонов.
Проблема лечения гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста и подбора
адекватной дозы тиреоидных гормонов, необходимой для компенсации нарушений
метаболизма, а также сохранения высокого качества жизни этих больных, остается
одной из актуальных задач тиреодологии. Общие принципы заместительной терапии
гипотиреоза сформулированы в международных и отечественных руководствах по
эндокринологии и тиреодологии, в монографиях [1–2, 4–5, 8–14]. Цель
заместительной терапии первичного гипотиреоза заключается в устранении симптомов
гипотиреоза, нормализации и поддержании уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л и
предотвращении развития осложнений.
«Золотым стандартом» для заместительной терапии гипотиреоза считаются
препараты левотироксина натрия в индивидуально подобранных адекватных дозах, так
как современные синтетические препараты тироксина по сути не отличаются от
тироксина человека и позволяют удержать стойкий эутиреоз на фоне их приема 1 раз
в сутки. Небольшое увеличение уровня св. Т4, наблюдаемое через
несколько часов после приема тироксина, не имеет клинического значения [1].
Однако в терапии гипотиреоза у пожилых лиц имеются особенности: в отличие от
молодых и лиц среднего возраста, которым можно назначить сразу полную
заместительную дозу из расчета 1,6–1,8 мкг/кг в сутки, пожилым пациентам с
сопутствующими заболеваниями лечение рекомендуют начинать с 12,5–25 мкг
левотироксина натрия. В связи со снижением потребности в заместительной терапии
с возрастом некоторые пожилые люди могут получать левотироксин натрия менее 1
мкг/кг в сутки.
Следует отметить, что вопрос о целесобразности назначения заместительной
терапии тироксином при субклиническом гипотиреозе, особенно у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями и аритмиями сердца, остается дискутабельным в
связи с большим риском получения осложнений. Большинство зарубежных ученых и
эндокринологов [14–18], несмотря на некоторую положительную динамику от
применения тироксина при субклиническом гипотиреозе, рекомендуют лишь наблюдение
за больными и контроль уровня ТТГ 1–2 раза в год. В то же время Российская
ассоциация эндокринологов, исходя из того, что восстановление функции щитовидной
железы у пожилых лиц наблюдается реже по сравнению с молодыми и что при
субклиническом гипотиреозе, особенно при наличии антител к тиреоидной
пероксидазе, имеется поражение различных органов, рекомендует назначение
тироксина при стойком субклиническом гипотиреозе, когда при двукратном
определении уровень ТТГ находится в пределах 5–10 мМЕ/л. Кроме того, имеются
данные, что раннее применение тиреоидных гормонов задерживает переход
субклинического гипотиреоза в более тяжелый явный [4]. Следует отметить, что в
настоящее время проблема терапии субклинического гипотиреоза у лиц пожилого и
старческого возраста находится в стадии изучения в некоторых странах Европы и
Северной Америки.
В данной статье мы остановимся на особенностях терапии первичного явного
гипотиреоза у пожилых лиц.
Известно, что терапия тиреоидными гормонами в первую очередь сказывается на
состоянии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, наиболее
чувствительных к изменению концентрации тиреоидных гормонов в крови. Нередко при
очередном повышении дозы тироксина для достижения компенсации гипотиреоза у
больных пожилого и старческого возраста, страдающих кардиальной патологией,
нейроциркуляторной дистонией и другими заболеваниями, появляются жалобы и
симптомы, требующие исключения ухудшения работы сердечно-сосудистой системы и
препятствующие обеспечению адекватной заместительной терапии.
Цель: оценка результатов и адекватности лечения больных
первичным явным гипотиреозом пожилого и старческого возраста для оптимизации
заместительной терапии и повышения качества их жизни.
Материалы и методы
Проведена оценка адекватности терапии явного гипотиреоза 544 больных
первичным гипотиреозом в возрасте 60–87 лет (средний возраст 64,7 ± 5,8 года)
при обращении в Медицинский центр «Профессор» и 112 пациентов, поступивших в
эндокринологическое отделение больницы № 46 в «Центре для жителей блокадного
Ленинграда» с 2001 по 2011 гг. Давность гипотиреоза у больных составила 2–25
лет. Диагноз явного гипотиреоза у пациентов был установлен общепринятыми
лабораторными методами. Все больные получали заместительную терапию Эутироксом
или L-Тироксином. В процессе наблюдения у всех больных определяли св. Т4,
ТТГ, холестерин исходно и через 3 и 6 месяцев после первого обращения,
однократно — антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе и УЗИ щитовидной
железы. Всем больным выполнялось ЭКГ, эхокардиография и осмотр кардиолога — по
показаниям.
Результаты и их обсуждение
Адекватная терапия гипотиреоза у пожилых лиц часто трудная задача.
Назначаемые тиреоидные гормоны, оказывая положительное хроно- и инотропное
действие на миокард, увеличивая количество катехоламиновых рецепторов в миокарде
и их чувствительность, повышают потребность миокарда в кислороде. Это может
спровоцировать ухудшение работы сердечно-сосудистой системы вплоть до развития
нарушений сердечного ритма и правожелудочковой недостаточности. Поэтому у
пожилых больных рекомендуются меньшие дозы тиреоидных гормонов (из расчета 0,9
мкг/кг массы тела), при титрации дозы определение уровня ТТГ и св. Т4
и контроль ЭКГ — 1 раз в 2 месяца. При наличии ожирения расчет дозы тиреоидных
гормонов ведется на 1 кг «идеальной» массы тела. Целью терапии гипотиреоза у
пожилых лиц является устранение (если это возможно) всех клинических симптомов
гипотиреоза, при этом допускается ведение больных при более высоком уровне ТТГ —
0,5–4,0 мМЕ/л, в отличие от лиц молодого возраста. При невозможности идеально
компенсировать гипотиреоз у пожилых уровень ТТГ можно поддержать в пределах 10
мМЕ/л. Тиреоидные гормоны назначаются утром натощак 1 раз в сутки за 30 минут до
приема пищи. Причем прием лекарственных препаратов, витаминов и пищи, содержащих
соевые продукты, кальций, железо или другие соединения, влияющих на процесс
всасывания из желудочно-кишечного тракта, рекомендуется через 4 часа после
приема тиреоидных гормонов. Пациентам, получающим подобранную дозу, рекомендуют
ежегодно исследовать уровень ТТГ. Ниже мы приводим список ситуаций и
лекарственных препаратов, требующих изменения дозы тиреоидных гормонов, из
Национального руководства по эндокринологии, 2008 г. (табл. 1).
Противопоказанием к назначению тиреоидных гормонов являются
декомпенсированный тиреотоксикоз, нелеченная надпочечниковая недостаточность и
острый инфаркт миокарда. Относительные противопоказания включают нарушения ритма
сердца, нестабильную стенокардию и миокардиты. При перечисленных состояниях
лечение явного гипотиреоза может проводиться только на фоне адекватной терапии
сердечной патологии.
Побочные эффекты, как правило, при использовании малых и средних доз
тиреоидных гормонов почти не встречаются. Однако при передозировке или слишком
быстром увеличении дозы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза, а при длительной
передозировке — снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у женщин
в постменопаузе. У больных ИБС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут
провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам
рекомендуется начинать лечение с малых доз (12,5–25 мкг) и повышение дозы
проводить постепенно с интервалом в 6–8 нед под контролем ЭКГ. Известно, что
многие лекарственные средства взаимодействуют с тиреоидными гормонами и влияют
на функцию щитовидной железы (табл. 1), однако лишь некоторые взаимодействия
имеют значение в клинической практике, когда они либо требуют изменить дозу
тиреоидных гормонов, либо влияют на интерпретацию результатов диагностических
исследований.
При опросе пациентов было установлено, что наши больные получали L-Тироксин
или Эутирокс в дозе 25–125 мкг один раз в сутки утром натощак (средняя доза 87,5
± 2,5 мкг), непостоянно, редко посещали эндокринолога, многие из них
самостоятельно меняли дозу тиреоидных гормонов, редко определяли уровень
гормонов (1 раз в 1–3 года) и не соблюдали рекомендации эндокринологов.
Нами клинически и лабораторно эутиреоз был установлен у 436 из 656 больных
(табл. 2): средний уровень ТТГ у них составил 2,05 ± 0,7 мМЕ/л и св. Т4
— 14,7 ± 0,3 нмоль/л. У 105 больных был установлен лекарственный тиреотоксикоз (ТТГ
ниже 0,3 мМЕ/л), а у 115 лиц гипотиреоз был декомпенсирован: средний уровень ТТГ
в этой группе составил 16,4 ± 0,8 мМЕ/л.
Следует отметить, что похожая картина наблюдается и в США (табл. 3). По
данным Колорадского исследования лишь 60% больных из 1525 лиц, получающих
тиреоидные гормоны, имели эутиреоз. Декомпенсация гипотиреоза, связанная с
применением низких доз или отсутствием приема препаратов, имелась у 18% лиц. В
то же время у 22% лиц уровень ТТГ был очень низким или не определялся, что
указывало на передозировку тироксина [3].
На основании этих данных Cooper D. пришел к выводу, что из 2,6 млн человек
старше 60 лет, получающих тиреоидные гормоны в США, у 22% (580 000 лиц) мог быть
субклинический и явный гипертиреоз, вызванный избытком тиреоидных гормонов, и
справедливо отметил, что у 28% лиц этой группы могла развиться фибрилляция
предсердий в течение ближайших 10 лет [5].
В связи с вышеизложенным требуется применение тироксина у пожилых лиц с
большой осторожностью, под контролем артериального давления, частоты сердечных
сокращений и ЭКГ, а также необходимо учитывать возможное усиление действия
антикоагулянтов под их влиянием. При наличии тахикардии, артериальной
гипертензии, аритмиях рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов для
уменьшения потребности миокарда в кислороде. Для снижения риска осложнений со
стороны сердечно-сосудистой системы имеются также рекомендации прерывистого
назначения тиреоидных гормонов и уменьшения их дозы в летнее время года [6]. При
ухудшении работы сердца, показателей ЭКГ или развитии инфаркта миокарда
рекомендуется отмена тиреоидных препаратов на несколько дней с последующим
назначением их в меньшей дозе.
У 105 больных с передозировкой тиреоидных гормонов нами была проведена
коррекция дозы (уменьшение дозы на 25–50 мкг), что сопровождалось значительным
улучшением самочувствия и нормализацией уровня ТТГ и св. Т4, при
последующем обследовании через 3 и 6 месяцев.
У 115 больных c декомпенсированным гипотиреозом была проведена титрация с
повышением дозы тиреоидных гормонов, в результате чего имело место улучшение
самочувствия, устранение жалоб и снижение среднего уровня ТТГ до 3,6 ± 1,0 мМЕ/л
(р < 0,01). Однако у 44 больных попытка повышения дозы тиреоидных гормонов
столкнулась с определенными трудностями. Даже при небольшом увеличении дозы
препаратов больные указывали на ухудшение самочувствия, головокружение,
сердцебиение, перебои в работе сердца и дискомфорт за грудиной при отсутствии
значительной динамики со стороны ЭКГ. Средний уровень ТТГ в этой группе составил
12,1 ± 0,8 мМЕ/л. В связи с этим у данной группы больных после осмотра
кардиолога была изменена кардиальная терапия. Кроме этого, для улучшения
переносимости тиреоидных гормонов препараты нами были назначены в 2 приема. Мы
исходили из того, что у пожилых лиц наблюдаются изменения фармакокинетики и
фармакодинамики лекарственных препаратов и не только замедление их абсорбции из
желудочно-кишечного тракта, но и изменения их распределения в организме,
нарушение связывания с белками крови, снижение скорости биотрансформации
препаратов в печени [7, 15]. С другой стороны, в связи с полиморбидностью
практически все наши пациенты получали от 4 до 10 и более различных
лекарственных препаратов, влияющих на эффект или взаимодействующих с тиреоидными
гормонами.
Нами было выявлено, что действительно при двукратном приеме тиреоидных
гормонов переносимость препаратов улучшалась, практически исчезли жалобы, был
достигнут хороший терапевтический эффект — средний уровень ТТГ у этой группы
больных через 3–6 месяцев составил 4,4 ± 0,6 мМЕ/л, св. Т4 — 13,8 ± 0,4 нмоль/л.
С пациентами проводилась беседа о необходимости пожизненного постоянного приема
тиреоидных гормонов и выполнения назначений врача, что, однако, в связи с
нарушением у большинства пациентов пожилого возраста когнитивных функций не
всегда представляется возможным.
Таким образом, полученные нами данные указывают на отсутствие адекватной
заместительной терапии у 220 из 656 обследованных нами больных явным первичным
гипотиреозом пожилого возраста и необходимость постоянного наблюдения за их
состоянием, периодического определения уровня ТТГ (1–2 раза в год после подбора
адекватной дозы тиреоидных гормонов) и контроля ЭКГ.
Адекватная терапия тиреоидными препаратами у пациентов с сочетанием
гипотиреоза и ИБС может значительно улучшить гемодинамические показатели в связи
с уменьшением периферического сопротивления и усиления сократительной функции
миокарда.
Выводы
- У больных гипотиреозом пожилого возраста гипотиреоз компенсирован лишь у
65% лиц. У 16% пациентов наблюдается передозировка тиреоидных гормонов, а у
19% больных гипотиреоз декомпенсирован.
- Тиреоидные гормоны при двукратном приеме у пожилых лиц более эффективны и
лучше переносятся больными.
Литература
- Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А.
Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- Петунина Н. А. Гипотиреоз: первичный, центральный,
периферический. Подходы к диагностике и лечению // Болезни щитовидной железы.
2006, т. 8, № 9.
- Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridg-way E. C. The
Colorado thyroid disease prevalence study // Arch Intern Med. 2000, 160:
526–534.
- Куликова В. В. Дисфункция щитовидной железы у пожилых. Рук-во для
врачей. Нижний Новгород, 2007.
- Cooper D. An ounce of prevention: a pound of cure // ThyroWorld.
Vol. 5, № 1, p. 10.
- Балаболкин М. И., Тельнова М. Э., Антонова К. В. Диагностика и
лечение гипотиреоза в работе практического врача.
- Николаев В. А. Особенности фармакотерапии пожилых //
Фармацевтический вестник. 2009.
- Фадеев В. В. Клинические аспекты заболеваний щитовидной железы у
лиц пожилого возраста // Thyroid international. 2007, 3, с. 1–16.
- Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз. Рук-во для врачей.
М., 2002.
- Фадеев В. В. Современные концепции диагностики и лечения
гипотиреоза // Проблемы эндокринологии. 2004, т. 50, № 2.
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Пронин И. В., Фадеев В. В.
Клиника и диагностика эндокринных нарушений. М., 2005. С. 45–47, 52–57.
- Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М.
Фундаментальная и клиническая тироидология. М., 2007. С. 543–546.
- Кравец Е. Б., Столярова В. А., Цыров Г. И., Самойлова Ю. Г., Латыпова
В. Н., Саприна Т. В., Трынченкова Н. Н. Алгоритмы амбулаторной
эндокринологии, учебное пособие. Томск, 2008.
- Гарднер Д, Шобек Д. Базисная клиническая эндокринология. Пер. с
англ., книга вторая. М., 2011.
- Bunevicius R., Kaianavidus G., Zalinkevicius R., Prange A. J. //
N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 424–429.
- Mariotti S. F., Franceschi С.., Cossarizza A., Pinchera A. The
aging thyroid. Endocrine Reviews. 1995; 16: 686–715.
- Rehman S. U., Cope D. W., Senseney A. D., Brzezinski W. Thyroid
disorders in elderly patients // South Med J. 2005; 98: 543–549.
- Bemben D. A., Hamm R. M., Morgan L. et al. Thyroid disease in the
elderly // J Fam Pract. 1994; 38: 583–588.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач