Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Пути повышения приверженности к лечению у больных
артериальной гипертензией и дислипидемией
Т. В. Ткаченко, кандидат медицинских наук
С. Ф. Гюнтер
ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
Болезнь легче предупредить, чем лечить, — этот постулат знаком всем со
студенческой скамьи. Коррекция факторов риска — одно из приоритетных направлений
кардиологии. Артериальная гиперетензия и дислипидемия — основные модифицируемые
факторы риска, на которые должно быть обращено пристальное внимание.
Артериальная гипертензия
Препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертензии (АГ) являются
дигидропиридиновые антагонисты кальция и амлодипин — самый назначаемый
представитель этой группы. При приеме внутрь амлодипин медленно и практически
полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема
пищи, обладает высокой биодоступностью (60–80%). Связывание с белками плазмы
составляет 95–98%, что способствует замедленному выведению препарата из
организма.
Амлодипин метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Это позволяет
применять его без коррекции дозы у пациентов с нарушением функции почек. Следует
помнить, что максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается
через 6–12 ч после приема, следовательно, его необходимо принимать регулярно, но
не применять для купирования гипертензивного криза. Благодаря большому периоду
полувыведения, который составляет 35–50 ч, препарат удобен для приема 1 раз в
сутки.
Амлодипин является не только великолепным антигипертензивным средством, но и
обладает уникальными кардиопротективными свойствами (табл. 1).
Дислипидемии
Аторвастатин в профилактике у лиц с высоким риском осложнений артериальной
гипертензии и/или сахарным диабетом является, пожалуй, самым изученным из
статинов.
Аторвастатин быстро всасывается после приема внутрь, пик концентрации
достигается через 1–2 ч. Степень всасывания и концентрация аторвастатина в
плазме крови повышаются пропорционально дозе. Абсолютная биодоступность
аторвастатина составляет около 14%. Пища несколько снижает скорость и степень
всасывания. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП)
не зависит от времени суток, в которое принимают препарат. Связывание с белками
плазмы крови — не менее 98%.
В англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов,
липидснижающая ветвь (ASCOT-LLA), эффект аторвастатина на фатальные и
нефатальные исходы ишемической болезни сердца (ИБС) (сердечно-сосудистая
смертность, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) был оценен у
пациентов в возрасте 40–80 лет без инфаркта миокарда в анамнезе и с исходным
уровнем общего холестерина более 6,5 ммоль/л (табл. 2).
В исследовании пациентам с артериальной гипертензией одновременно с
назначаемой гипотензивной терапией (целевое артериальное давление (АД) менее
140/90 мм рт. ст. для всех пациентов без сахарного диабета и менее 130/80 мм рт.
ст. для пациентов с сахарным диабетом) назначался аторвастатин в дозе 10 мг/сут
или плацебо.
В объединенном исследовании аторвастатина при сахарном диабете (СД) (CARDS)
его влияние на фатальные и нефатальные исходы сердечно-сосудистых заболеваний
оценивали у пациентов в возрасте 40–75 лет с сахарным диабетом 2?го типа без
сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, уровень ЛПНП не более 4,14 ммоль/л и
уровень триглицеридов не более 6,78 ммоль/л (табл. 3).
Все пациенты имели хотя бы один из следующих факторов риска: артериальная
гипертензия, курение, ретинопатия, микро- или макроальбуминурия и получали
аторвастатин 10 мг/сут или плацебо в течение в среднем 3,9 года. В связи с тем,
что по данным промежуточного анализа эффект терапии препаратом существенно
превышал эффект применения плацебо, было принято решение о досрочном завершении
исследования на 2 года раньше намеченного срока.
По этой причине особый интерес в плане снижения абсолютного
сердечно-сосудистого риска представляет эффективная комбинация
антигипертензивного препарата и гиполипидемического средства — аторвастатина.
Положительные эффекты совместного использования амлодипина и аторвастатина у
пациентов с АГ по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
впервые были доказаны в многоцентровом проспективном контролируемом исследовании
ASCOT. В первую ветвь исследования (ASCOT-BPLA) было включено 19 257 пациентов,
которые были рандомизированы на две группы, принимавшие амлодипин и атенолол в
течение 5,5 года. Все пациенты получали аторвастатин в дозе 10 мг/сут.
В группе больных, принимавших амлодипин и аторвастатин, регистрировалось
снижение рисков нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности
на 53% случаев по сравнению с группой амлодипина и плацебо. У пациентов,
получавших атенолол и амлодипин, риск сердечно-сосудистых событий снизился всего
на 16%.
Таким образом, был доказан синергизм совместного использования амлодипина с
аторвастатином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ.
По результатам клинического рандомизированного двойного слепого,
плацебо-контролируемого исследования AVALON с включением 847 пациентов с АГ и
дислипидемией, большинство из которых (94%) имели высокий сердечно-сосудистый
риск, после 8 недель лечения в группе принимавших амлодипин 5 мг/сут и
аторвастатин 10 мг/сут целевые уровни артериального давления и ХС ЛПНП были
достигнуты у 45,5% пациентов в отличие от пациентов остальных трех групп, где
были назначены: только амлодипин в дозе 5 мг/сут — 8,3%; только аторвастатин в
дозе 10 мг/сут — 28,6% и плацебо — 3,5%. После 28 недель терапии двумя
препаратами сердечно-сосудистый риск снизился более чем в два раза (с 15,1 до
6,9%).
В исследовании RESPOND у пациентов с АГ и дислипидемией снижение
систолического артериального давления и ХС ЛПНП было достоверно более значимым
через 8 недель в группах пациентов, получавших одновременно амлодипин и
аторвастатин. Совместное использование препаратов в различных дозах (от 5 до 10
мг/сут амлодипина и от 10 до 80 мг/сут аторвастатина) не влияло на
фармакокинетику каждого из них.
Целесообразность создания комбинированной лекарственной формы, содержащей в
одной таблетке амлодипин и аторвастатин, подтверждали результаты клинических
исследований (табл. 4).
Преимущества одновременного назначения антигипертензивной и
гиполипидемической терапии в активной профилактической стратегии с целью
снижения сердечно-сосудистого риска были установлены в исследовании CRUCIAL. В
данном исследовании принимали участие больные в возрасте от 35 до 79 лет с
неконтролируемой АГ, гиперхолестеринемией (ОХ > 6,5 ммоль/л) и средним
сердечно-сосудистым риском. Все пациенты были разделены на две группы. Больным
из первой группы назначался амлодипин с аторвастатином в фиксированных дозах
5/10 мг/сут или 10/10 мг/сут соответственно. Пациенты второй группы получали
антигипертензивное и гиполипидемическое лечение отдельными таблетированными
формами. К концу наблюдения целевые уровни АД и ХС ЛПНП были достигнуты почти у
каждого второго пациента (49,6%) в группе больных, принимавших комбинированный
препарат амлодипина с аторвастатином, в сравнении с 26,5% в группе пациентов,
для лечения которых использовался традиционный подход. Более того, использование
фиксированных доз амлодипина с аторвастатином в одной таблетке у пациентов
первой группы привело к снижению риска развития ИБС на 33%, в отличие от второй
группы пациентов, где данный риск снизился только на 4%.
Клинические результаты комбинированного применения аторвастатина и амлодипина
объяснялись не только антигипертензивным и липидоснижащим эффектами, но и
другими плейотропными свойствами препаратов:
- снижение в плазме крови уровня воспалительных маркеров — С-реактивного
белка, фактора некроза опухоли и интерлейкина-6;
- снижение инсулинорезистентности тканей и повышение их
инсулиночувствительности;
- улучшение фибринолитических свойств крови (увеличение активности тканевого
активатора плазминогена было более значимым при приеме двух препаратов в
сравнении с приемом одного амлодипина);
- уменьшение размеров атеросклеротической бляшки;
- регресс гипертрофии левого желудочка.
Протективное влияние на органы-мишени комбинированной терапии амлодипина с
аторвастатином было также показано в исследовании AVALON на 688 пациентах с АГ и
дислипидемией. После 28 недель лечения амлодипином с аторвастатином в единой
лекарственной форме, показатели эластичности мелких артерий достоверно
улучшились в большей степени, чем при монотерапии этими препаратами.
Использование фиксированной комбинации амлодипин/аторвастатин создавало ряд
преимуществ с позиции потенцирования и суммации полезных свойств каждого из них
на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
В сопоставимых дозах биодоступность каждого компонента препарата не
отличалась от биодоступности амлодипина и аторвастатина отдельных
таблетированных форм. Длительные периоды полувыведения амлодипина с
аторвастатином дают возможность их использования однократно в день.
Наиболее часто из побочных явлений наблюдались: периферические отеки,
головная боль, респираторные инфекции, астения, головокружение, боль в животе и
миалгия.
В заключение можно отметить, что комбинация амлодипин/аторвастатин в
фиксированных дозах для комплексного лечения артериальной гипертензии с
дислипидемией позволяет врачу решить несколько задач:
- обеспечить лучшее органопротективное действие и эффективную коррекцию двух
важнейших факторов сердечно-сосудистого риска;
- позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно
повышает приверженность пациентов к лечению, уменьшая его стоимость.
Назначение фиксированной комбинации амлодипина с аторвастатином может быть
следующим шагом в лечении пациентов с АГ и дислипидемией, состояние которых
адекватно контролировалось приемом амлодипина и аторвастатина в тех же
дозировках.
Литература
- Упницкий А. А. Обзор исследований с амлодипином при артериальной
гипертонии // Consilium medicum. 2010. Т. 12. № 5. С. 36–41.
- Ваулин Н. А. Первичная и вторичная профилактика атеросклероза:
как выбрать статин? // Consilium medicum. 2012. Т. 14. № 10. C. 26–31.
- Павлова О. С. Современные возможности эффективной
сердечно-сосудистой профилактики у пациентов с артериальной гипертензией и
дислипидемией // Медицинские новости. 2012. № 1. С. 62–68.
- Pitt B., Byington R. P., Furberg C. D. et al. Effect of
amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of
clinical events. PREVENT Investigators // Circulation. 2000; 102: 1503–1510.
- The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk
hypertensive patients randomized to ACE inhibition or calcium channel locker
vs diuretic // JAMA. 2002; 288: 2981–2997.
- Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Outcomes in
hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or
Amlodipine based regimens. VALUE, a randomized trial // Lancet. 2004; 363:
2022–2031.
- Nissen S. E., Tuzcu E. Mю., Libby P. et al. Effect of
antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary
disease and normal blood pressure. CAMELOT stady, a randomized controller
trial // JAMA. 2004; 292: 2217–2225.
- Sever P. S., Dahlof B., Poulter N., Wedel H. et al. For the ASCOT
Investigators // Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
- Colhoun H. M., Betteridge D. J., Durrington P. N. et al. On
behalf of the CARDS investigators. Pramary prevention of cardiovascular
disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin
Diseases Stady (CARDS): multicenter randomized placebo-controlled trial //
Lancet. 2004; 364: 685–696.
- Messerli F. H., Bakris G. L., Ferrera D. et al. AVALON:
Evaluation of the Safety and Efficacy of Dual Therapy with Atorvastatin plus
Amlodipine when Compared to Either Therapy Alone in a Treatment of Patients
with Simultaneous Hyperlipidemia and Hypertension // J. Clin. Hypertens (Greenwich).
2006. Vol. 8 (8). P. 571–583.
- Flack J. M. CAPABLE: Clinical Utility of Caduet in Simultaneously
Achieving Blood Pressure and Lipid Endpoints in a Specific Patient Population.
http://www.medscape.org/viewarticle/533719.
- Neutel J., LaSalle J., Berman L. et al. Dual goal attainment with
amlodipine/atorvastatin single pill in a broad range of patients: results from
the GEMINI study // Am J Hypertens. 2004; 17 (5 pt 2): 184 A.
- Pfizer Releases Caduet CRUCIAL Trial Data. Contract Research & Services
Clinical Trials. http://clinicaltrials.pharmaceutical-business-review.com/news/pfizer_releases_caduet_crucial_trial_data_100622.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач