Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика



Статьи / Гастроэнтерология, проктология | Опубликовано 18-01-2021
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Гастроэнтерология, проктология
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Оценка динамики формирования и влияния сочетанного течения хронического холецистита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни больных

М.А. Куницына — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, профессор, доктор медицинских наук; Е.В. Жукова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета; Т.М. Семикина — ГУЗ «Областная клиническая больница», врач-эндокринолог отделения эндокринологии; Е.И. Кашкина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, профессор, доктор медицинских наук.

Куницына М.А., Жукова Е.В., Семикина Т.М., Кашкина Е.И. Оценка динамики формирования и влияния сочетанного течения хронического холецистита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни больных. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (2): 442–446.

Цель: анализ динамики формирования и изменения качества жизни (КЖ) больных хроническим холециститом (ХХ) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при развитии полиморбидного состояния. Материал и методы. Обследовано 186 пациентов: 82 больных ХХ в сочетании с ГЭРБ, 58 — с ХХ и 46 — с ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ устанавливался согласно современным критериям, принятым Международной группой по изучению рефлюксной болезни, и подтверждался результатом суточной внутрипищеводной рН-метрии. Диагностирован ХХ на основании жалоб, лабораторных и клинических данных, подтвержден результатами ультразвукового исследования. С помощью опросника SF-36 оценивалось КЖ больных. Результаты. В большинстве случаев ГЭРБ формируется на фоне ХХ (53,4 %), обратный процесс наблюдается в 25,5 % случаев. Одновременное появление признаков заболеваний зарегистрировано у 18,9 % больных. В 45,1 % случаев ГЭРБ манифестирует на фоне ХХ в период со 2‑го по 4‑й год болезни. Установлено более низкое качество жизни больных ГЭРБ по отношению к пациентам с ХХ. Суммарный показатель физического здоровья у пациентов с ХХ равен 171,4±0,4, в группе с ГЭРБ он не превысил 146,8±0,2 балла. Аналогичная тенденция наблюдалась со стороны суммарного показателя психологического здоровья, который у больных с ГЭРБ был ниже, чем при ХХ, на 26,3 % (р<0,05). При развитии на фоне ХХ полиморбидного состояния отмечается снижение как суммарного показателя физического здоровья с 171,4±0,4 до 140,9±1,1 балла (р<0,05), так и психологического — с 254,8±0,6 до 144,5±0,8 балла. У больных ГЭРБ наличие ХХ практически не затрагивает состояние физического здоровья, в то время как психологическое здоровье существенно снижается с 188,5±0,6 до 144,5±0,8 балла (р<0,05). Заключение. Риск развития ГЭРБ на фоне ХХ в 1,9 раза выше, чем реализация обратного процесса, и наиболее часто встречается в период со 2‑го по 4‑й год болезни. Развитие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ снижает их КЖ, в наибольшей степени отражаясь на шкалах психического здоровья опросника SF-36. Ведущая роль в снижении КЖ больных ХХ и ГЭРБ при формировании полиморбидного состояния принадлежит практически двукратному росту числа обострений заболеваний в течение года.

Ключевые слова: хронический холецистит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, качество жизни.

Введение. В настоящее время при диагностике и лечении большинства хронических соматических заболеваний необходимо учитывать, что указанный процесс приходится реализовывать в рамках чрезвычайно распространенной в современных условиях полиморбидности. В частности, имеются данные, что сочетанное течение ХХ и ГЭРБ наблюдается у 18–20 % мужчин и 15–16 % женщин [1, 2]. Рассматривая проблему сочетанного течения ХХ и ГЭРБ, следует отметить, что в основе формирования данной патологии лежат диспептические расстройства, обусловленные наличием ХХ, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, что является значимым фактором для развития ГЭРБ [3, 4]. Однако сроки развития ГЭРБ на фоне ХХ и реализация обратного процесса изучены недостаточно и требуют дальнейшего анализа. В рамках изучения по- лиморбидных состояний большинство исследований посвящены анализу клинического течения и интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований [5]. В то же время недостаточно внимания уделяется факторам не менее, а может быть, и более значимым для больного и отражающим его физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта, что в целом характеризует качество жизни пациента. Данные аспекты сочетанного течения ГЭРБ и ХХ не нашли должного отражения в научной литературе.

Цель: анализ динамики формирования и изменения качества жизни больных ХХ и ГЭРБ при развитии полиморбидного состояния.

Материал и методы. В исследование включены 186 пациентов, из которых сформированы три группы наблюдения. В первую вошли 82 больных ХХ в сочетании с ГЭРБ, вторую составили 58 человек с ХХ, третью — 46 больных ГЭРБ. Возраст больных варьировался от 22 до 65 лет (средние значения 42,7±6,2 года). Диагностика ГЭРБ базировалась на современных критериях, принятых Международной группой по изучению рефлюксной болезни [6]. Диагноз ХХ устанавливался на основании жалоб, клинического осмотра, лабораторных и клинических данных и был подтвержден результатами ультразвукового исследования, в ходе которого анализировали структуру печени, особенности общего желчного и печеночного протоков, толщину стенок желчного пузыря, характер его содержимого. Диагноз ГЭРБ подтвержден результатом суточной внутрипищеводной рН-метрии с помощью ацидогастромонитора АГМ-24МП «Гастроскан-24». Качество жизни больных оценивали с помощью опросника SF-36.

Проверка изучаемой выборки согласно критерию Колмогорова — Смирнова показала нормальность распределения, в связи с чем использовали параметрические методы анализа. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Microsoft Excel 2010. Определяли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность нулевой гипотезы определяли по t-критерию Стьюдента при значимости р<0,05. Для обнаружения взаимосвязи между изучаемыми явлениями использовали линейный коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты. В ходе тщательно собранного анамнеза, изучения амбулаторных карт, выписок из историй болезни исследована как динамика формирования ГЭРБ на фоне ХХ, так и реализация обратного процесса (табл. 1).
 

Таблица 1. Динамика формирования полиморбидного состояния у больных ХХ и ГЭРБ

Анализируемые группы n Сроки постановки диагноза (лет)
<2 года, абс. (%) 2–4 года, абс. (%) 4–6 лет, абс. (%) >6 лет, абс. (%)
Развитие ГЭРБ на фоне ХХ 31 3 (9,7) 14 (45,1) 7 (22,6) 7 (22,6)
Развитие ХХ на фоне ГЭРБ 16 4 (25,0) 3 (18,7) 5 (31,3) 4 (25,0)
Одновременное появление признаков полиморбидности 11 11 (18,9)

П р и м е ч а н и е : ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; XX — хронический холецистит.


Анализ представленных в табл. 1 данных показывает, что в большинстве случаев (у 31 из 58 больных, что составило 53,4 %) ГЭРБ сформировалась на фоне ХХ, в то время как у 16 человек, т. е. в 25,5 %, реализован обратный процесс — развитие холецистита на фоне ГЭРБ.

При более детальном анализе полученных данных установлено, что наибольший риск развития ГЭРБ на фоне хронического холецистита наблюдается в период со второго по четвертый год болезни. Согласно представленным в табл. 1 данным, у больных ХХ в первые два года болезни ГЭРБ сформировалась в 9,7 % случаев, в период со второго по четвертый год — у 45,1 % находившихся под наблюдением больных. У больных с наличием ХХ в течение 4–6 лет ГЭРБ зарегистрирована в 22,6 % случаев. После шести лет болезни регистрировалась аналогичная динамика.

При развитии холецистита на фоне ГЭРБ определенной закономерности в сроках развития данного полиморбидного состояния не обнаруживалось. В частности, на фоне двух и менее лет страдания ГЭРБ холецистит зарегистрирован в 25,0 % случаев, в период болезни от двух до четырех лет — у 18,7 % обследованных. У больных с длительностью заболевания 4–6 лет — в 31,3 % случаев, после шести лет болезни — у 25 %.

Суммируя полученные данные, можно констатировать, что риск развития ГЭРБ на фоне ХХ в 1,9 раза выше, чем реализация обратного процесса, а наиболее неблагоприятным периодом развития анализируемого полиморбидного состояния у больных ХХ является период со второго по четвертый год болезни.

Важно отметить, что наличие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ не только приводит к увеличению затрат на лечение, продолжительности лечения, росту побочных эффектов химиотерапии, расширению диагностического поиска, но и способствует ухудшению качества жизни пациента. В табл. 2 представлены показатели качества жизни больных ГЭРБ и ХХ по шкалам опросника SF-36 при изолированном течении и наличии полиморбидного состояния.
 

Таблица 2. Показатели качества жизни больных ХХ и ГЭРБ по шкалам опросника SF-36 при изолированном и сочетанном течении, М±m

Шкалы опросника SF-36 (баллы) Анализируемые группы
хронический холецистит ГЭРБ сочетание хронического холецистита и ГЭРБ
Физическое функционирование (PF) 50,2±1,7 46,1±1,6 41,8±2,6
Ролевое физическое функционирование (RP) 34,7±2,1 38,8±0,6 28,7±1,0
Боль (ВР) 38,1±0,9 21,6±2,1* 46,3±2,0**
Общее состояние здоровья (GH) 48,4±1,6 40,3±0,9 27,1±1,4**
Суммарный показатель физического здоровья (PH) 171,4±0,4 146,8±0,2* 140,9±1,1*
Жизнеспособность (VT) 59,6±2,0 39,6±1,2* 28,1±0,7**
Социальное функционирование (SF) 68,4±2,1 50,7±0,9* 36,3±1,9**
Ролевое эмоциональное функционирование (RE) 62,6±1,1 42,1±2,6* 37,4±1,6**
Психическое здоровье (МН) 64,2±2,2 56,1±1,6 43,1±1,3**
Суммарный показатель психологического здоровья (MH) 254,8±0,6 188,5±0,6* 144,5±0,8**

П р и м е ч а н и е : ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; XX — хронический холецистит; * — значимость различий в группах «ГЭРБ» и «ХХ» (р<0,05); ** — значимость различий при изолированном и сочетанном течении (р<0,05).


При анализе полученных данных обращает на себя внимание более низкое качество жизни больных ГЭРБ по отношению к пациентам с ХХ. В частности, суммарный показатель физического здоровья у пациентов с ХХ был равен 171,4±0,4 балла, тогда как в группе с ГЭРБ не превысил 146,8±0,2 (различия — 15,7 %, статистически значимы, р<0,05)). Аналогичная тенденция наблюдалась со стороны суммарного показателя психологического здоровья, который у больных с ГЭРБ был ниже, чем при ХХ на 26,3 % (р<0,05). Таким образом, наличие ГЭРБ более существенно влияет на качество жизни больных и отражается преимущественно на показателях психоэмоционального статуса.

Анализируя качество жизни больных ХХ, можно отметить, что при развитии на его фоне полиморбидного состояния отмечается снижение как суммарного показателя физического здоровья с 171,4±0,4 до 140,9±1,1 балла (р<0,05), так и психологического — с 254,8±0,6 до 144,5±0,8 балла. В то же время развитие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ практически не затрагивает состояние физического здоровья (снижение суммарного показателя со 146,8±0,2 до 140,9±1,1 балла (р>0,05), в то время как психологическое здоровье существенно снижается со 188,5±0,6 до 144,5±0,8 балла (р<0,05).

Полученные данные в полной мере укладываются в так называемую теорию «взаимоотягощения», когда на фоне одних клинических симптомов тяжесть проявления других может многократно усиливаться. Для более детального анализа эффекта «взаимоотягощения» нами были изучены особенности клинического течения заболевания в анализируемых группах больных при изолированном течении и на фоне полиморбидности (табл. 3).
 

Таблица 3. Влияние полиморбидности на клиническое течение ГЭРБ и хронического холецистита, М±m

Анализируемые группы Особенности клинического течения
количество обострений (раз/год) длительность обострений (дней) количество основных жалоб
ГЭРБ 4,2±1,3 7,2±2,6 3,3±0,6
ХХ 3,7±0,9 9,1±2,8 2,6±0,9
ГЭРБ + ХХ 7,4±0,6* 10,3±1,6 4,2±0,4

П р и м е ч а н и е : ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; XX — хронический холецистит; * — значимость различий с изолированным течением.


При анализе количества жалоб у больных ХХ учитывались болевые ощущения, диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, ощущение горечи, изжоги, метеоризм, снижение аппетита, запор и т. д., кожный зуд, психовегетативные нарушения. В период обострения у больных ГЭРБ определяли наличие изжоги, отрыжки, горечи во рту, боли при глотании, икоты, тошноты, рвоты.

Как следует из табл. 3, при формировании полиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ отмечается увеличение как длительности обострений заболевания, так и количества жалоб, его сопровождающих. В частности, при полиморбидном течении ГЭРБ длительность обострения увеличивалась с 7,2±2,6 дня до 10,3±1,6 дня, а количество жалоб с 3,3±0,6 до 4,2±0,4. В аналогичной ситуации в группе больных ХХ длительность обострения возрастала с 9,1±2,8 дня до 10,3±1,6 дня, а количество жалоб с 2,6±0,9 до 4,2±0,4. Однако эти изменения не достигали статистически значимых различий (р>0,05). В то же время количество обострений заболевания при наличии полиморбидности возрастало статистически значимо с 4,2±1,3 раза в год при ГЭРБ и 3,7±0,9 раза в год на фоне ХХ до 7,4±0,6 раза в год (р<0,05). С учетом полученных данных можно сделать заключение, что наиболее значимым фактором для снижения качества жизни у больных ГЭРБ и ХХ при формировании полиморбидного течения является рост числа обострений в течение года практически в 2 раза.

Обсуждение. Настоящее исследование посвящено одной из актуальных проблем современной медицины: наличию полиморбидных состояний, когда у больного имеется два или более заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой. Значительный интерес исследователей к данной проблеме обусловлен тем фактом, что полиморбидность меняет клиническую картину каждого из имеющихся заболеваний, характер их течения, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает и жизненный прогноз больного [2]. Важно отметить, что при сочетанном течении ГЭРБ и ХХ большинство исследований посвящено особенностям диагностики, выбору оптимальной тактики лечения и профилактике обострений [5]. Динамика же формирования как ГЭРБ на фоне ХХ, так и хронического холецистита при наличии ГЭРБ изучена недостаточно. Проведенные нами исследования в определенной мере позволяют оценивать риск развития как ГЭРБ на фоне ХХ, так и хронического холецистита при наличии ГЭРБ, что может быть использовано в практической деятельности врача, а предложенный подход может быть реализован при изучении других полиморбидных состояний. В рамках изучаемой проблемы до настоящего времени большинство исследований были посвящены изучению качества жизни больных при изолированном течении ГЭРБ и ХХ [7, 8]. При развитии же полиморбидного состояния качество жизни больных не изучалось. Проведенные нами исследования показали, что развитие полиморбидного состояния (ГЭРБ + ХХ) неблагоприятно отражается в первую очередь на показателях психического здоровья, что требует их коррекции в ходе проводимого лечения. Разработанный комплексный подход к использованию для оценки качества жизни интегрального показателя по шкалам опросника SF-36 может найти применение в других научных исследованиях.

Выводы:

1. Риск развития ГЭРБ на фоне ХХ в 1,9 раза выше, чем реализация обратного процесса, а наиболее неблагоприятным периодом развития полиморбидного состояния у больных ХХ является период со второго по четвертый год болезни.

2. Развитие полиморбидного состояния у больных ГЭРБ и ХХ существенно снижает их качество жизни, в наибольшей степени отражаясь на шкалах психического здоровья опросника SF-36.

3. Ведущая роль в снижении качества жизни больных ХХ и ГЭРБ при формировании полиморбидного состояния принадлежит практически двукратному росту числа обострений заболевания в течение года.

Конфликт интересов не заявляется.
 

References (Литература)

  1. Trukhmanov AS, Storonova OA, Ivashkin VT. The clinical role of gastrointestinal motor function investigation: the past, present and future. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology 2013; 23 (5): 4–14. Russian (Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2013; 2 (5): 4–14).
  2. Vertkin AL, Rumyantsev MA, Scotnikov AS. Comotbidity. Clinical Medicine 2012; 10: 4–11. Russian (Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность. Клиническая медицина 2012; 10: 4–11).
  3. Wu JC, Mui LM, Cheung CM, et al. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Digestion 2007; 132 (3): 883–9.
  4. Lapina TL, Bueverov AO. Bitter taste in a mouth: view of gastroenterologist. Clinical Prospects of Gastroenterology, Hepatology 2013; 3: 18–24. Russian (Лапина Т.Л., Буеверов А.О. Горечь во рту: интерпретация гастроэнтеролога. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2013; 3: 18–24).
  5. Maev IV, Andreev DN, Dicheva DT. Gastroesophageal reflux disease: from pathogenesis to therapeutic aspects. Consilium Medicum 2013; 15 (8): 30–4. Russian (Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к терапевтическим аспектам. Consilium Medicum 2013; 15 (8): 30–4).
  6. Ivashkin VT, ed. Gastroesophageal Reflux Disease: Clinical guidelines on diagnosis and therapy / Russian Gastroenterological Association. Moscow, 2017; 23 p. Russian (Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Клинические рекомендации по диагностике и лечению / Российская гастроэнтерологическая ассоциация / под ред. В.Т. Ивашкина. М., 2017; 23 с.).
  7. Kachina AA, Khlynova OV, Tuev AV. Gastroesophageal reflux disease and obesity: characteristics of quality of life. Perm Medical Journal 2013; 30 (2): 27–33. Russian (Качина А.А, Хлынова О.В., Туев А.В. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь и ожирение: особенности качества жизни. Пермский медицинский журнал 2013; 30 (2): 27–33).
  8. Plotnikova EYu, Zolotukhina VN, Maksimov SA, Mukharlyamov FYu. The quality of life and commitment to the treatment of patients with chronic acalculous cholecyctitis and cholelithiasis. Bulletin of Pirogov National Medical & Surgical Center 2011; 6 (3): 71–5. Russian (Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарлямов Ф.Ю. Качество жизни и приверженность к лечению больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова 2011; 6 (3): 71–5).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 0.0/10 (всего оценок - 0)

 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Гастроэнтерология, проктология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Маршрут здоровья: «Карта жизни» покажет современные подходы к лечению болезней желудочно-кишечного тракта
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором
3. Ожирение печени может проявляться неспецифичными симптомами
4. Тактика ведения пациентов с неполным ответом на терапию ингибиторами протонной помпы
5. Игнорировать боль в животе нельзя ни в коем случае
6. Фенотипическая гетерогенность эозинофильного эзофагита у детей и подростков
7. Молекулярные механизмы воздействия метаболических пребиотиков на выживание позитивной микрофлоры
8. Феномен «ночного кислотного прорыва» у больных кислотозависимой патологией
9. Ночная изжога – выход есть
10. Свежая выпечка плохо влияет на желудочно-кишечный тракт


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2021. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.