Главная    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы

· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное

· Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения

· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события

· Быстрый поиск
· Расширенный поиск

· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат

· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов


Рекламa
 

Статистика



Статьи / Гастроэнтерология, проктология | Опубликовано 15-03-2021
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

Гастроэнтерология, проктология
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.


Место диссинергической дефекации в патогенезе хронического запора

А. В. Карлов, А. И. Парфёнов
Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения города Москвы

Цель исследования: установить частоту встречаемости первичного хронического запора (ХЗ) и типы диссинергической дефекации у больных.

Материалы и методы. Обследованы 118 пациентов с хроническим запором в возрасте от 18 до 89 лет, находившихся на лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. Исследование включало проктологический осмотр, колонофиброскопию, аноректальную манометрию, выполнение теста выдавливания баллона.

Результаты. У 44,1% пациентов с запорами были определены различные типы диссинергической дефекации. У 65,4% больных преобладал 1-й тип нарушения. В ходе исследования установлено, что эффективным способом лечения пациентов с диссинергической дефекацией и каловой инконтиненцией является biofeedback-терапия. 

Ключевые слова: диссинергическая дефекация, хронический запор, аноректальная манометрия.
 

К первичным функциональным запорам относятся хронические запоры (ХЗ), причину которых не удается связать с морфологическими изменениями толстой кишки. Первичные ХЗ подразделяют на три типа [1, 2, 6]:

  1. функциональный запор, возникающий вследствие дискинезии кишечника, соответствующий Римским критериям III (2006);
  2. запор, являющийся результатом медленного продвижения кишечного содержимого по толстой кишке (инертная толстая кишка);
  3. запор, возникающий из-за нарушения координации мышечного аппарата, обеспечивающего дефекацию.

Патогенез первых двух типов ХЗ связан с ухудшением моторики толстой кишки, а патогенез третьего типа — с дискоординацией силы ректального толчка и сократительной функции мышц тазового дна.

Для выявления диссинергической дефекации (ДД) необходимо исследовать:

  • силу ректального толчка с помощью баллона, наполненного воздухом или водой;
  • функцию мышц тазового дна (анального сфинктера и пуборектальной мышцы) с помощью манометрии;
  • пропульсивную активность прямой кишки в момент имитации дефекации с помощью манометрии.

Различают четыре типа ДД (рис. 1). Первый характеризуется парадоксальным повышением давления в области анального сфинктера при удовлетворительном повышении пропульсивного давления; второй — неудовлетворительным формированием пропульсивного давления при парадоксальном повышении давления в области анального сфинктера; третий тип отличается удовлетворительным повышением пропульсивного давления и недостаточным снижением давления в области анального сфинктера (менее чем на 20% от уровня давления в покое); для четвертого характерно сочетание низкого пропульсивного давления с недостаточным снижением давления в области анального сфинктера (менее чем на 20% от уровня давления в покое).


 

Рис. 1. Типы диссинергической дефекации [4]

Одним из основных методов диагностики запора 3-го типа является аноректальная манометрия (АМ) [3, 5, 6].

АМ — неинвазивное функциональное исследование, позволяющее изучить такие свойства прямой кишки и анального канала, как давление покоя (тонус внутреннего анального сфинктера), максимальное давление и выносливость сжатия (сила и выносливость наружного анального сфинктера и пуборектальной мышцы), ректальные функции (содружественность работы мышц, порог чувствительности), рефлексы (кашлевой рефлекс, ректоанальный ингибиторный рефлекс), ректоанальная координация (тест натуживания, тест выдавливания баллона).

Частота ДД среди больных ХЗ по данным метаанализа, проведенного в 2013 г., варьирует от 39,5 до 56,1% [6].

Цель исследования: определение частоты и типов ДД у больных ХЗ, а также разработка вариантов лечения ДД.

Материалы и методы

Проведено обследование 118 больных первичным ХЗ в возрасте от 18 до 89 лет, поступивших на лечение в Московский клинический научно-практический центр.

Критериями исключения являлись вторичные запоры и психические заболевания.

Среди больных женщин было 98 (83,1%). Состояние пациентов соответствовало критериям функционального запора (Римские критерии III). У всех больных частота стула составляла менее 3 раз в неделю. у 86 (72,9%) человек отмечали твердый стул (1–2-й тип по бристольской шкале). На ощущение неполного опорожнения прямой кишки жаловались 69 (58,5%) пациентов, на отсутствие позывов к дефекации — 58 (49,2%), на трудность дефекации — 76 (64,4%). Ручное вспоможение при дефекации требовалось 7 (5,9%) больным.

Всем пациентам проводили проктологическое исследование, колонофиброскопию, целью которых являлось исключение вторичной причины запора.

Все больные проходили тест выдавливания баллона. С этой целью в прямую кишку вводили баллончик с 50 мл воды, после чего пациенты пытались вытолкнуть его в течение 5 минут. Больным также проводили АМ с помощью 8-канального водно-перфузионного аппарата Solar GI, MMS. Оборудование представлено анализирующим модулем с записывающим устройством (компьютером), катетером с датчиками давления (трансдьюсерами), водно-перфузионным насосом, компрессором и емкостью с водой.

Водно-перфузионный катетер представляет собой систему капиллярных трубок, открывающихся на определенном расстоянии друг от друга на конце катетера.

В данном исследовании использовали 8-канальный катетер с баллончиком на конце. Отверстия располагались на расстоянии 10–17 см от конца катетера и открывались циркулярно под углом 45 градусов на расстоянии 1 см друг от друга. Перфузионный насос подавал внутрь капилляра воду со скоростью 0,6 мл/мин. Каждый капилляр соединялся с датчиком давления (трансдьюсером), который фиксировал все изменения давления при мышечном сокращении на уровне отверстия. Во время процедуры пациент располагался лежа на боку.

Для измерения давления покоя пациентов просили расслабиться и находиться в таком состоянии в течение 20–30 секунд (не разговаривать, не двигаться и не сжимать мышцы). В течение этого времени на графике фиксировался уровень давления мышечного сокращения внутреннего анального сфинктера.

Для определения максимального давления сжатия пациентов просили насколько возможно сжимать мышцы заднего прохода (имитация сдерживания дефекации) в течение 5 секунд. Начало и конец теста фиксировали на манометрической кривой.

При определении выносливости сжатия пациенты держали мышцы сокращенными в течение 20–30 секунд.

Для оценки кашлевого рефлекса пациентов просили покашлять, а полученные данные фиксировали на манометрической кривой.

Для определения ректоанального ингибиторного рефлекса в баллон нагнетали воздух объемом 10 мл. Объем подаваемого воздуха в дальнейшем увеличивали, для чего из баллона откачивали воздух, затем последовательно наполняли его воздухом на 20, 30, 40 и более миллилитров до тех пор, пока не удавалось зафиксировать расслабление сфинктера, что свидетельствовало о положительном ректоанальном ингибиторном рефлексе (расслаблении внутреннего анального сфинктера в ответ на растяжение ампулы прямой кишки).

Для оценки порога чувствительности баллон постепенно наполняли воздухом до тех пор, пока пациенты не сообщали о первом ощущении. В дальнейшем при раздувании баллона у больных фиксировали первичный позыв, умеренный позыв, сильный позыв и максимально допустимый объем.

Для исключения ДД проводили тест с натуживанием: пациентам предлагали сымитировать процесс дефекации и на графике регистрировали пропульсивное давление и давление анального сфинктера.

Результты и обсуждение

У 52 (44,1%) пациентов была выявлена ДД (рис. 2). У 17 из них — тест выдавливания баллона отрицательный (не удалось вытолкнуть баллончик в течение 5 минут). У 5 (4,2%) больных манометрические данные соответствовали недостаточности анального сфинктера 1-й степени, или каловой инконтиненции. У 61 пациента (51,7%) нарушения работы мышц тазового дна не выявлены.

У 34 (65,4%) пациентов установлен 1-й тип ДД, у 2 (3,8%) — второй, у 15 (28,8%) — третий и у 1 больного (1,9%) — 4-й тип ДД (рис. 3).

Таким образом, у 51 больного патогенез ХЗ был связан с нарушением дефекации.


 

Рис. 2. Доля диссинергической дефекации у пациентов с хроническим запором, %


 

Рис. 3. Частота выявления различных типов диссинергической дефекации (ДД), %

Всем пациентам с ДД, помимо общих рекомендаций по лечению и профилактике запоров, предлагали курс biofeedback-терапии. Он заключался в обучении пациента расслаблять аноректальные мышцы под собственным визуальным контролем. Этот же курс предлагали и больным с недостаточностью анального сфинктера. Задача состояла в обучении пациента более эффективно выполнять упражнения, направленные на повышение силы и выносливости наружного анального сфинктера.

На проведение biofeedback-терапии дали согласие 8 больных с ДД 1-го типа и 1 пациент с каловой инконтиненцией.

С каждым из 8 пациентов с ДД проводили от 3 до 6 сеансов biofeedback-терапии длительностью 45–50 минут.

Значимого результата удалось добиться у 5 человек. Каждый из них отметил положительный эффект: у всех появился самостоятельный стул от 3 до 7 раз в неделю, уменьшились ощущения неполноценности и трудности дефекации, исчезло ощущение аноректального блока. Консистенция стула по бристольской шкале у 4 из 5 пациентов изменилась от 1-го типа к 2–3-му. У одного пациента сохранился 1–2-й тип. При контрольной АМ у всех 5 пациентов отмечено достоверное расслабление наружного анального сфинктера на 20% и более относительно базального давления при выполнении теста имитации дефекации. Время выдавливания баллона составляло 5 минут и менее.

У пациента с инконтиненцией, которому biofeedback-терапию проводили с целью укрепления мышц тазового дна, после 8 сеансов удалось повысить силу наружного анального сфинктера с 60 до 110 мм рт. ст. и выносливость сокращения наружного анального сфинктера с 7 до 15 секунд. В результате он стал самостоятельно регулировать процесс дефекации.

По данным мировой литературы и проведенного в 2013 г. метаанализа, основанного на изучении сведений о 7581 пациенте с ХЗ, ДД установлена у 47,7% (95%-ный ДИ: 39,5–56,1) [4], что не противоречит результатам нашего исследования. Нами отмечено преобладание 1-го типа нарушения дефекации (у 65,4% пациентов) над остальными тремя (2-й тип — у 3,8% больных, 3-й тип — у 28,8%, 4-й тип — у 1,9%).

Заключение

У 44,1% больных с запорами при выполнении аноректальной манометрии установлены различные типы диссинергической дефекации (ДД), среди которых преобладал 1-й тип нарушения (у 65,4%). Своевременное выявление функциональных нарушений дефекации позволяет избежать бессистемного назначения больным слабительных средств и восстановить утраченную функцию мышц тазового дна посредством biofeedback-терапии и коррекции образа жизни.

По нашим данным, проведение biofeedback-терапии является эффективным способом лечения пациентов с ДД и каловой инконтиненцией.

Литература

  1. А. И. Парфёнов. Патогенетическое лечение хронического запора // Терапевт. арх. 2012. Т. 84. № 8. С. 4–9
  2. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. N 5. P. 1377–1390.
  3. Gruppo Lombardo per lo Studio della Motilità Intestinale. Anorectal manometry with water-perfused catheter in healthy adults with no functional bowel disorders // Colorectal Dis. 2010. Vol. 12. N 3. P. 220–225.
  4. Rao S. S. Dyssynergic defecation and biofeedback therapy // Gastroenterol. Clin. North Am. 2008. Vol. 37. N 3. P. 569-586.
  5. Rao S. S., Azpiroz F., Diamant N., Enck P. et al. Minimum standards of anorectal manometry // Neurogastroenterol. Motil. 2002. Vol. 14. N 5. P. 553-559.
  6. Videlock E. J., Lembo A., Cremonini F. Diagnostic testing for dyssynergic defecation in chronic constipation: meta-analysis // Neurogastroenterol. Motil. 2013. Vol. 25. N 6. P. 509-520.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru




Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Получить код  Оставить комментарий  Версия для печати  Отправить ссылку на публикацию по e-mail  Оценить материал

Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Оцените публикацию
Рейтинг: 0.0/10 (всего оценок - 0)

 Комментарии

Важно: если Вы не еще не зарегистрированы, как пользователь нашего сайта, или зарегистрированы, но не авторизированны, рекомендуем перед добавлением комментария зарегистрироваться или пройти авторизацию. Это позволит связать все ваши комментарии с вашей учетной записью и заполнять часть полей автоматически.

Все комментарии проходят премодерацию. Для того чтобы ваш комментарий стал виден, он должен быть одобрен модератором. Данная форма предназначена только для публикации комментариев, вопросы по диагностике и лечению Вы можете задать в медицинских конференциях "Вопросы доктору. Поля, помеченные *, являются обязательными к заполнению.

Ваше имя: * *
Не более 60 символов.
Ваш e-mail: *

*
Не публикуется в свободном доступе. Формат ввода: | moyemail@site.ru |
Заголовок * *
Заголовок начинается с большой буквы. Точка в конце не ставится. Не более 255 символов.
Текст комментария: *
Осталось знаков
*
Текст начинается с большой буквы. Не забывайте про орфографию и знаки препинания. Не более 1000 символов. HTML и BBcode запрещены. Отображение текста в комментарии будет соответствовать расположению текста в форме.
Код подтверждения:
Если картинка нечитабельна - кликните по ней сколько угодно много раз до тех пор, пока не увидите нормальную читабельную строку.
Повторите код: * *




Почтовые рассылки сервера Medlinks.ruХотите своевременно узнавать новости медицины и быть в курсе новых поступлений медицинской библиотеки? Подпишитесь на почтовые рассылки сервера Medlinks.ru Почтовые рассылки сервера Medlinks.ru


Реклама

Гастроэнтерология, проктология

Информация по теме
· Все по теме
· Статьи по теме
· Новости по теме
· Советы по теме
· Пресс-релизы
· Книги по теме
· Сайты по теме
· Рефераты по теме
· Дискуссии на форуме
· Медицинские события
· Вакансии и резюме
· Специалисты
· Медучреждения


Новое в разделе
1. Маршрут здоровья: «Карта жизни» покажет современные подходы к лечению болезней желудочно-кишечного тракта
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором
3. Ожирение печени может проявляться неспецифичными симптомами
4. Тактика ведения пациентов с неполным ответом на терапию ингибиторами протонной помпы
5. Игнорировать боль в животе нельзя ни в коем случае
6. Фенотипическая гетерогенность эозинофильного эзофагита у детей и подростков
7. Молекулярные механизмы воздействия метаболических пребиотиков на выживание позитивной микрофлоры
8. Феномен «ночного кислотного прорыва» у больных кислотозависимой патологией
9. Ночная изжога – выход есть
10. Свежая выпечка плохо влияет на желудочно-кишечный тракт


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.19. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2021. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.