Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Особенности кашля у детей дошкольного возраста, посещающих
детский сад и находящихся на дому, и его лечение
М. В. Лебедева, кандидат медицинских наук
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп — самые часто
встречающиеся инфекционные патологии детского возраста. В последнее время
существенно повысилась распространенность ОРВИ (с 65 471 на 100 000 населения в
2004 г. до 72 632 на 100 000 населения в 2012 г.) [1, 2]. При этом наиболее
часто ОРВИ регистрируют у детей, посещающих дошкольные учреждения, особенно
младшие группы [1, 3].
Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у так называемых
«организованных» детей младшего возраста обусловлен рядом причин. К ним относят
возрастные особенности иммунитета, накопление иммунологического опыта по
отношению к большинству респираторных вирусов, эпидемиологические предпосылки
(расширение контактов, частые привнесения инфекционных агентов в коллектив из-за
несоблюдения режимных мероприятий, высокая контагиозность возбудителей). Дети
младшего возраста, воспитывающиеся дома, также подвергаются воздействию большого
числа возбудителей ОРВИ, это особенно распространяется на лиц, проживающих в
городах. Загрязнение воздуха мегаполиса, скученность в квартире членов семьи,
где живет ребенок, не всегда адекватное использование кондиционеров оказывают на
формирующийся организм воздействия, ослабляющие локальную респираторную и общую
иммунную защиту малыша. Это и обусловливает частые простудные заболевания у
детей.
Кашель — рефлекторный механизм защиты дыхательных путей, а также наиболее
часто встречающееся проявление заболеваний у детей дошкольного возраста.
Будучи рефлекторной реакцией, направленной на устранение какого-либо
препятствия в дыхательных путях, кашель возникает при раздражении особых
рецепторов, заложенных в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов и
плевры [1, 2].
Среди причин кашля выделяют следующие:
- Поражение (повреждение) дыхательных путей различными агентами:
инфекционными, химическими, инородными телами и др.
- Не связанные с прямым поражением (повреждением) дыхательных путей:
психогенный кашель, заболевания сердечно-сосудистой, пищеварительной систем,
аллергические реакции на лекарственные средства, др.
В первой группе представлены самые распространенные причины кашля, состояния,
указанные во второй группе, значительно реже встречаются в практике педиатра.
В большинстве случаев кашель наблюдается при простудных заболеваниях, нередко
отмечается по нескольку эпизодов за год у детей как посещающих дошкольные
учреждения, так и воспитывающихся только в домашних условиях.
В структуре детской заболеваемости острые респираторные вирусные и
бактериальные инфекции занимают значимое место (табл.). Как правило, в период с
сентября по апрель каждый ребенок младшего возраста ежегодно переносит повторные
ОРВИ. Обычно ОРВИ проявляются поражением верхних, реже — нижних дыхательных
путей, ведущими симптомами заболевания являются кашель, насморк, повышение
температуры тела, реже — затрудненное дыхание.
При дифференциальной диагностике кашля очень важно различать его
характеристики: остро возникший кашель; затяжной кашель, длящийся три и более
недель после острого эпизода; рецидивирующий, возникающий периодически [1, 3,
4]. В последнее время среди причин затяжного хронического кашля инфекционного
генеза немалое значение придают внутриклеточным возбудителям, таким как
Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [3, 4].
Частые простудные заболевания определяют статус часто болеющего ребенка.
Следует особо отметить, что часто болеющие дети (ЧБД) — это не нозологическая
форма, а группа детей диспансерного наблюдения. В группу ЧБД относят только тех
детей, у которых рекуррентные респираторные заболевания возникают в силу
эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источниками инфекции),
или связаны с ранним началом посещения организованных коллективов, и/или
развиваются из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах
организма. ЧБД несколько чаще регистрируются среди посещающих дошкольные
учреждения в режиме полного дня, однако они нередки и среди детей, растущих
исключительно в домашних условиях. Особую группу повышенного риска составляют
дети курящих родителей. Нередко эти дети с самого рождения являются пассивными
курильщиками, что определяет их склонность к частым простудным заболеваниям, так
как страдают, в числе прочих, механизмы локальной респираторной защиты [1].
Отечественные и зарубежные исследования показывают, что у ЧБД выявляются
различные особенности иммунитета, вместе с тем характер этих особенностей
свидетельствует об отсутствии значимых дефектов. Так, было отмечено, что у ЧБД
имеет место спонтанная гиперпродукция интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6,
ИЛ-8, сопровождающаяся повышением их концентраций в сыворотке крови,
дисиммуноглобулинемией и снижением количества активированных цитотоксических
клеток (CD8+DR+) [5–7]. Даже в период клинического благополучия у часто болеющих
детей повышены уровни ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 [8].
Одной из патогенетических причин частых случаев острой респираторной инфекции
(ОРИ) и затяжного характера течения заболеваний в последнее время называют
стойкое повышение уровня ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов. Усиленный синтез
медиатора воспаления ИЛ-8 обусловливает развитие характерных симптомов острого
респираторного заболевания (ОРЗ), в том числе и чрезмерное образование слизи в
носовой полости и бронхиальном дереве, застой которой сопровождается не только
сильным кашлем, но и способствует присоединению вторичной, как правило,
бактериальной, инфекции.
Роль интерлейкинов в развитии ОРЗ:
- высокий уровень ИЛ-8 в легких обнаружен при остром воспалении — причина
частых ОРИ;
- ИЛ-6, ИЛ-8 — цитокины, участвующие в хронизации воспаления;
- даже в период клинического благополучия у часто болеющих детей повышено
содержание провоспалительных интерлейкинов ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8.
Учитывая наличие новых точек приложения в терапии ОРИ у детей, в том числе
часто и длительно болеющих, представляется целесообразным применение тех
лекарственных средств, которые могли бы воздействовать на указанные звенья
патогенеза. Контроль образования ИЛ-8 позволит уменьшить выраженность проявлений
ОРИ, в частности, кашля, а также не даст оснований для пролонгации
воспалительного процесса. Помимо воздействия на иммунный механизм простудного
заболевания, в частности, на ИЛ-8, следует обратить внимание и на
противомикробное лечение, поскольку респираторные вирусы обеспечивают условия
для размножения и патогенных бактерий.
В педиатрической практике имеется давний опыт применения различных микстур и
сиропов, способствующих облегчению кашля за счет наличия в их составе различных
активных растительных компонентов. Многие из них обеспечивают только улучшение
отхождения мокроты. Вместе с тем исключительно отхаркивающий эффект не является
достаточным, когда речь идет о вирусном поражении респираторного тракта,
сопровождающимся высоким риском присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Важным является наличие в составе этих средств различных растительных веществ,
прежде всего фенолов, действие которых, подобно антибиотикам, контролирует, в
частности, размножение микробов на территории эпителия верхних и нижних
дыхательных путей.
Так, компоненты, входящие в состав препарата Бронхикум® ТП эликсир, в число
которых входят экстракты первоцвета и тимьяна, обеспечивают несколько лечебных
эффектов. Доказан дозозависимый противовоспалительный эффект первоцвета
(примулы) в диапазоне концентраций от 0,1% до 1%. Примула блокирует
высвобождение ИЛ-8, что клинически проявляется в купировании симптомов ОРЗ. Было
показано, что именно сочетанное применение указанных растительных экстрактов в
фиксированных концентрациях приводило к более выраженному синергичному
блокированию ИЛ-8, чем их применение по отдельности [9].
Эффективность и безопасность применения препарата Бронхикум® ТП эликсир у
детей подтверждены в клиническом исследовании, в котором приняло участие 839
детей в возрасте от 1 года до 12 лет с ОРИ, протекавшими в том числе с явлениями
острого бронхита [10]. В результате лечения препаратом Бронхикум® ТП эликсир в
среднем через 7 дней степень тяжести бронхита достоверно уменьшилась у всех
участников исследования (рис. 1), что статистически достоверно подтверждалось
снижением количества баллов по шкале оценки симптомов тяжести течения бронхита
(рис. 2). На втором визите (5–7 сутки лечения) до 49% детей сообщили об
отсутствии кашля, почти не было пациентов (0,3–0,4%) с сохраняющимися симптомами
очень сильного кашля, большинство пациентов сообщили об отсутствии кашля во
время сна, в том числе 75,6% больных отметили отсутствие ночного кашля, что
существенно улучшило качество их сна.
В итоге 94% пациентов продемонстрировали полное избавление от симптомов кашля
в результате терапии.
Важная составляющая доказательной базы — безопасность терапии — также
получила высокую оценку: по результатам двух независимых клинических
исследований, переносимость препарата была оценена как «хорошая» или «очень
хорошая» у 99,6% пациентов во всех возрастных группах [8, 9]. Исследование
Gruenwald, 2006 г. (n = 330): нежелательных явлений во время лечения не
зарегистрировано. Исследование H.-J. Graubaum, 2005 г. (n = 836): 3 случая
нежелательных явлений: пациент № 1 — обострение нейродермита с крапивницей и
зудом; пациент № 2 — обострение нейродермита с крапивницей и выраженным зудом;
пациент № 3 — мелкая зудящая сыпь.
В других лекарственных средствах, в состав которых также входят первоцвет и
тимьян, к сожалению, отсутствует точно подобранная концентрация этих
компонентов, что приводит к меньшей их эффективности в купировании кашля и
симптомов поражения дыхательных путей в целом.
Возможность оказывать непосредственное воздействие на иммунитет и течение уже
начавшегося ОРЗ выгодно отличает препарат Бронхикум® ТП эликсир. Таким образом,
Бронхикум® ТП эликсир оказывает противовоспалительное, противомикробное и
отхаркивающее действие, что определяет преимущество препарата по сравнению с
другими средствами от кашля, в том числе отличающимися выраженными
отхаркивающими свойствами. Применение последних показано детям с тяжелым
течением бронхиальной астмы, муковисцидозом, пневмонией, в то время как у
большинства пациентов детского возраста, заболевших ОРЗ, более оправдано
применение средства, характеризующегося сочетанием трех эффектов и, кроме того,
способного контролировать направленность иммунного воспалительного ответа путем
контроля его медиатора ИЛ-8. Учитывая возможность оказания немедленного
противовоспалительного и иммуномодулирующего действия во время простудного
заболевания у детей, имеющих в анамнезе любое хроническое заболевание
респираторного тракта, возможно сочетанное назначение препаратов Бронхикум® и
стандартной отхаркивающей терапии, как правило, рекомендуемой к применению через
небулайзер. Это позволит быстрее добиться купирования не только сильного кашля,
но и сократит продолжительность ОРИ у ребенка с хронической патологией органов
дыхания.
Бронхикум® ТП эликсир рекомендуется детям в возрасте от 1 года (детям с 6
месяцев жизни назначают Бронхикум® С сироп) до 4 лет — по 1/2 чайной ложке (2,5
мл) до 3 раз в сутки. Детям в возрасте от 5 до 12 лет — по 1 чайной ложке
эликсира (5 мл) до 4 раз в сутки, подросткам назначают по 1 чайной ложке
эликсира (5 мл) до 6 раз в сутки.
Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, бронхолитическое,
противомикробное действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее
эвакуации, в том числе как средства в комплексной терапии воспалительных
заболеваний дыхательных путей (бронхита, трахеита и др.), сопровождающихся
кашлем с трудноотделимой мокротой. Еврокомиссия, а также Европейское научное
объединение по фитотерапии (European Scientific Cooperative on Phytotherapy,
ESCOP) дали положительную оценку лекарственным препаратам из травы тимьяна и
одобрили их применение при острых и хронических бронхитах, а также при коклюше и
астме, в том числе у детей [11]. Тимол и карвакол, которые содержатся в тимьяне,
оказывают противогрибковое действие в отношении ряда грибов. Тимьян обладает
выраженными отхаркивающими свойствами, стимулирует двигательную активность
реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, способствует разрыхлению
воспалительных налетов, разжижению мокроты и ускорению ее эвакуации.
Отхаркивающие свойства первоцвета обусловлены содержанием в его корнях
тритерпеновых гликозидов. Сапонины из корня первоцвета вызывают
секретолитический эффект, что достигается с помощью рефлекторного механизма при
действии на чувствительные нервные окончания дыхательных путей [12].
Препараты Бронхикум® эликсир и сироп можно применять при необходимости в
сочетании с антибиотиками, что каждый раз решается педиатром индивидуально,
учитывая особенности течения заболевания у ребенка.
Для детей с 6?летнего возраста рекомендуется применение пастилок Бронхикум® в
период долечивания, когда ребенок уже готовится к посещению детского сада.
Эфирное масло, содержащееся в экстракте тимьяна, разжижает мокроту и
способствует ее откашливанию, уменьшает отек и воспаление слизистой оболочки
бронхов, облегчает дыхание, а также подавляет позывы к кашлю.
Возвращаясь к вопросу о назначении антибиотиков, следует уточнить, что
наличие кашля не является достаточным и необходимым поводом для
антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной
инфекции верхних и нижних дыхательных путей, сопряженных отоларингологических
органов (отит, синусит, бронхит) и поражении легких (пневмония, муковисцидоз,
пороки развития легких). В отношении острых бронхитов доказано, что
антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной
этиологии (10–15% от общего числа бронхитов), тогда как основная масса
бронхитов, в т. ч. обструктивных, представляют собой вирусные заболевания [1].
Это еще раз заставляет обратиться в повседневной практике к мероприятиям,
позволяющим укрепить иммунитет ребенка. Если это не удается предусмотреть
заранее, вне периода сезонных ОРЗ, или если пациент относится к группе часто и
длительно болеющих детей, целесообразно применение препаратов с доказанной
эффективностью в отношении патогенетического воздействия на течение ОРИ и
высоким профилем безопасности, к которым на основании вышеизложенного относят
препараты Бронхикум® эликсир и сироп, разработанные и апробированные, в
частности, для детей дошкольного возраста. Поскольку и дети, посещающие
дошкольные учреждения, и те, кто воспитывается в домашних условиях, испытывают
определенное воздействие микроорганизмов — возбудителей ОРВИ, применение
препарата, оказывающего, в числе прочих, и иммуномодулирующее действие, будет
способствовать снижению заболеваемости у указанных детей.
Литература
- Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его
лечение // Лечащий Врач. Педиатрия. 2008. № 3. С. 15–19.
- Овчаренко С. И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению
// Consilium medicum. Пульмонология. 2006. Т. 8, № 1. С. 22.
- Намазова Л. С., Таточенко В. К., Бакрадзе М. Д., Волков К. С., Нисевич
Л. Л. Применение современных антибиотиков?макролидов в педиатрической
практике // Лечащий Врач. 2006. № 8. С. 71–73.
- Ревякина В. А. Кашель у детей: причины и подходы к терапии //
Consilium medicum. Педиатрия. 2006. Т. 8, № 2. С. 38.
- Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Фисенко Ю. Ю. Оптимизация
вакцинации часто болеющих детей // Вопросы современной педиатрии. 2005, т. 4,
№ 2, с. 92–96.
- Заплатников А. Л. Клинико-патогенетическое обоснование
иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у
детей. Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 2003.
- Aamir Shahzad, Martin Knapp, Irene Lang. Interleukin 8 (IL-8) — a
universal biomarker? // International Archives
of Medicine. 2010, 3: 11.
- Самсыгина Г. А. Часто болеющие дети: проблемы диагностики,
патогенеза и терапии // Лечащий Врач. 2009; 1: 66–74.
- Nauert C., Bentley C., Fiebich B. L. In-vitro-Untersuchungen zur
mukolytischen Wikkung liner fixen Kombinaqtion von Thymian und Primula // Z.
Phytotherapie. 2005 (Kongressbamd): S. 31.
- Grunwald et al. Thyme and Primrose root: A powerful synergism for
the therapy of acute bronchitis // Z Phytother. 2006.
- Hans-Joachim Graubaum. Bronchicum Elixir S in the treatment of
infants and children up to 12 years of age with cough, bronchial catarrh and/or
mucous obstruction of the bronchi due to common cold // Phytopharm & research.
2005.
- ESCOP Monograph, Thymi herba (Thyme). European Scientific Cooperative on
Phytomedicine, Elburg, 1996.
- ESCOP Monograph, Primula radix (Primrose root), European Scientific
Cooperative on Phytomedicine Elburg, 1997.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач