Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Пищевая аллергия, гастроинтестинальные проявления
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
ФГБУ НИИ питания РАМН, Москва
Клинические проявления гастроинтестинальной аллергии в
зависимости от механизмов развития
В основе развития гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии лежат
IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные аллергические механизмы. К
IgE-опосредованным гастроинтестинальным проявлениям пищевой аллергии относят:
синдром периоральной аллергии, гастроинтестинальнаую анафилаксию, к
не-IgE-опосредованным проявлениям — пищевой энтероколит, пищевой проктоколит;
энтеропатию, вызванную белками коровьего молока и злаков. Смешанные IgE- и
не-IgE-опосредованные реакции у ряда больных лежат в основе развития
аллергических эозинофильных эзофагитов, аллергических гастродуоденитов и
аллергических гастроэнтеритов. В таких случаях у 50–60% детей кожные пробы
отрицательны и не выявляются аллергенспецифические IgE-антитела к пищевым
аллергенам.
Аллергический эозинофильный эзофагит достаточно часто встречается в детском
возрасте. Типичными его проявлениями являются симптомы гастроэзофагального
рефлюкса (тошнота, дисфагия, рвота, боли в эпигастрии). Наиболее часто возникает
в ответ на аллергены коровьего молока, пшеницы, сои, куриного яйца.
Увеличение частоты аллергического эозинофильного эзофагита у детей в
последние годы связано с более ранним назначением антацидов и прокинетиков
грудным детям с симптомами рефлюкса. При поливалентной пищевой аллергии
отмечается наиболее стойкое течение заболевания. В экспериментах на мышах было
продемонстрировано, что антациды способствуют развитию пищевой
гиперчувствительности и анафилаксии. Долгосрочный прогноз аллергического
эозинофильного эзофагита недостаточно ясен, однако считается, что у пациентов,
не получивших соответствующее лечение, возможно развитие пищевода Баррета.
Аллергический эозинофильный гастроэнтерит может встречаться во всех
возрастных группах, включая грудной возраст. Аллергический эозинофильный
гастроэнтерит проявляется клиникой пилорического стеноза, потерей массы тела,
болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей, наличием крови в стуле,
железодефицитной анемией, гипоальбуминемией, периферическими отеками.
Аллергический эозинофильный эзофагит и аллергический эозинофильный
гастроэнтерит при гастроскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта
характеризуются эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, желудка
и/или стенок кишечника, гиперплазией базальной зоны, увеличением ворсинок.
Лечение при эозинофильном эзофагите и гастроэнтерите: элиминационная диета,
высокие дозы стероидов внутрь, противовоспалительная терапия (кромолин,
антилейкотриеновые препараты).
Пищевой проктоколит протекает по не-IgE-опосредованному механизму.
Заболевание дебютирует на 2–8 неделе жизни детей, находящихся на искусственном
вскармливании молочными или соевыми смесями, но иногда и на грудном
вскармливании (в 50% случаев аллергенные белки передаются через материнское
молоко). Внешне дети часто выглядят здоровыми, однако при исследовании
обнаруживается кровь в стуле в макро- или микроколичествах, отек слизистой
оболочки толстой кишки, инфильтрация эозинофилами эпителия и собственной
пластинки.
Пищевой энтерит, энтероколит (аллергическая энтеропатия) протекает по
клеточно-опосредованному механизму и чаще встречается у детей до 3 месяцев.
Пищевой энтероколит развивается у детей, находящихся на искусственном
вскармливании, но может возникнуть и у ребенка на грудном вскармливании в ответ
на аллергены, проникающие из молока матери. Течение аллергической энтеропатии
нередко осложняет вторичная лактазная недостаточность.
При не-IgE-опосредованных энтеропатиях аллергические реакции могут появляться
при употреблении 0,3–0,6 г аллергенной пищи на 1 килограмм массы тела. Обычно
через 1–3 часа после употребления аллергена наблюдается повторная рвота, диарея,
в дальнейшем при сохранении аллергена в рационе формируется синдром
мальабсорбции и наблюдается эозинофилия в крови. У 15% детей наблюдается
артериальная гипотензия вследствие гиповолемии. В копрограмме обнаруживаются
эритроциты, нейтрофилы, эозинофилы; иногда — умеренная стеаторея. При биопсии
слизистой оболочки тонкой кишки выявляют признаки воспаления (отек,
микрогеморрагии), в собственной пластинке — лимфоциты, тучные и плазматические
клетки, содержащие IgM и IgA, в ряде случаев — частичную атрофию ворсинок. У
детей старшего возраста может наблюдаться персистирующая лимфонодулярная
гиперплазия.
После элиминации пищевого аллергена при не-IgE-опосредованных энтеропатиях
симптомы исчезают в среднем через 72 часа. После адекватно подобранной
элиминационной диеты повторное введение причинно-значимого пищевого аллергена не
приводит к возникновению симптомов из-за формирования к возрасту 1–2 лет
оральной иммунологической толерантности.
Синдром периоральной аллергии развивается после употребления в пищу сырых
овощей и фруктов, обладающих перекрестной аллергенностью с пыльцой растений
(березы, амброзии, тыквенных растений). Например, у лиц, обладающих повышенной
чувствительностью к пыльце березы, возможно развитие периоральной аллергии при
употреблении в пищу яблок, моркови, пастернака, сельдерея, фундука, помидоров,
киви. Симптомы периоральной аллергии проявляются в виде зуда, отека губ, языка,
неба, ротоглотки и обычно купируются достаточно быстро, редко сопровождаясь
изменениями со стороны других органов [9, 10].
Целиакия — более тяжело протекающее заболевание, требующего проведения
дифференциальной диагностики с пищевой аллергией к злакам. В основе целиакии
лежит атрофическая энтеропатия вследствие непереносимости глютена злаковых
(пшеницы, ржи, ячменя). Целиакия ассоциирована с фенотипом главного комплекса
гистосовместимости HLA-DQ2 и/или HLA-DQ8, который встречается более чем у 95%
больных. Точный механизм развития целиакии не известен. Последние исследования
показывают, что наряду с иммунными комплексами в процессе поражения слизистой
оболочки тонкой кишки участвуют Т-клеточные механизмы. Клинические проявления
заболевания разнообразны — от латентного (бессимптомного) течения до тяжелых
случаев мальабсорции с угрожающими жизни расстройствами питания, обезвоживанием,
вводно-солевыми нарушениями, авитаминозом, остеопорозом, задержкой роста и
развития ребенка. При микроскопии выявляется атрофия ворсинок слизистой оболочки
тонкой кишки с углублением крипт, значительное увеличение количества
межэпителиальных лимфоцитов, массивная инфильтрация собственной пластинки
лимфоцитами, плазматическими клетками. В отличие от аллергической энтеропатии, у
больных целиакией сохраняется пожизненная, то есть не исчезающая со временем и
не зависящая от элиминационной диетотерапии, непереносимость глютена.
Колики новорожденных также рассматривают как проявление пищевой аллергии,
прежде всего, к белкам коровьего молока (в 44%). Исключение коровьего молока из
рациона кормящей матери или замена молочных смесей на смеси на основе
гидролизатов казеиновых белков купируют все проявления.
Клинические проявления гастроинтестинальной аллергии в
зависимости от уровня поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта
I. Поражение в области рта:
- Рецидивирующий афтозный стоматит.
- Хейлит и периоральный дерматит.
- Аллергический стоматит.
II. Поражение пищевода:
- Эзофагит.
- Гастроэзофагеальный рефлюкс.
III. Поражение желудка, кишечника (см. выше).
Морфологическая картина при гистохимическом исследовании кишечной стенки
характеризуется активным иммунным эозинофильным воспалением слизистой оболочки и
подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта, сопровождающимся повреждением
энтероцитов. Иммунное воспаление с эозинофильной инфильтрацией тканей приводит к
стойкому нарушению количественного и видового состава микробиоты. Необходимо
помнить, что в этих случаях дисбактериоз всегда вторичен по отношению к пищевой
аллергии. И некорректно проводить локальное лечение дисбактериоза без элиминации
пищевого аллергена и коррекции питания. В свою очередь, все вышеописанные
проявления со стороны органов пищеварения еще более нарушают расщепление и
всасывание пищевых белков, усугубляя течение аллергического процесса.
Аллергические болезни пищеварительной системы часто отождествляются с
аллергенами, которые проникают в организм с пищей. В таких случаях необходимо
знать пищевые аллергены, вызывающие желудочно-кишечные проявления.
Патогенез
Пищеварительная система обеспечивает переваривание и всасывание пищи и
удаление балластных продуктов. Проникновению же чужеродных антигенов
препятствуют физико-химические (неиммунные) и клеточные (иммунные) факторы
желудочно-кишечного тракта. Эпителиальные клетки кишечника продуцируют толстый
слой слизи, в котором задерживаются бактерии и вирусы. Денатурация и гидролиз
белковых аллергенов под воздействием низкого рН желудочного сока, полостных,
пристеночных, внутриклеточных протеолитических ферментов снижают их антигенные
свойства, осуществляя химический барьер.
В основе пищевой аллергии лежит патологический ответ иммунной системы
желудочно-кишечного тракта на поступающий пищевой аллерген. Иммунная система
желудочно-кишечного тракта ежедневно сталкивается с громадным количеством
чужеродных антигенов, в основном подавляя иммунный ответ на них. Врожденный
(натуральные клетки-киллеры, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги,
эпителиальные клетки) и приобретенный иммунитет (интраэпителиальные и лимфоциты
собственной пластинки, пейеровых бляшек, sIgA, цитокины) обеспечивает надежную
защиту от чужеродных антигенов. Высокая концентрация sIgA в кишечной слизи
усиливает ее барьерные свойства.
Диагностика
В диагностике пищевой аллергии (особенно гастроинтестинальных проявлений)
ведущую роль играет анамнез. Правильно собранный анамнез позволяет заподозрить
развитие аллергической реакции на пищевой продукт и обосновать последующие этапы
аллергологического обследования. Данные, полученные в беседе с пациентом,
позволяют предположить как причинно-значимый аллерген, так и механизм развития
пищевой аллергии. Так, при IgE-опосредованных реакциях немедленного типа,
клинические проявления пищевой аллергии возникают через несколько минут после
употребления аллергена, в то время как при не-IgE-опосредованных реакциях
манифестация непереносимости может отмечаться через несколько часов или даже
дней. Ведение пищевого дневника может выявить причинный аллерген, особенно в
случае течения аллергической энтеропатии.
Элиминационная диета является не только лечебным мероприятием, но и
диагностическим.
Кожные пробы являются важным инструментом диагностики пищевой аллергии,
выявляя причинно-значимый аллерген и степень сенсибилизации к нему.
Преимуществом этого метода является быстрое получение результатов в течение
консультации, возможность использования нестандартизованных аллергенов,
быстрота, простота и безопасность проведения. Проведение кожных проб не имеет
возрастных ограничений.
В стандартный набор для проведения кожных проб при пищевой аллергии входят:
молоко, яйца, арахис, соя, пшеница, лесной орех, треска, креветки, злаки. Часто
при проведении кожных проб выявляется/подтверждается перекрестная аллергия с
пыльцевыми аллергенами (например, яблоко, киви — береза). Кожные пробы должны
проводиться на фоне отмены ≥ 3 дней системных антигистаминных препаратов
(применение местных антигистаминных препаратов не является противопоказанием);
топических стероидов ≥ 2–3 недель (применение системных стероидов в дозе до 30
мг/сут менее недели накануне исследования не является противопоказанием). Кожные
пробы должны проводиться в оборудованном кабинете; медицинский персонал должен
быть готов к возникновению системных и анафилактических реакций у пациентов. При
проведении кожных проб обязателен негативный контроль (0,9% NaCl) и позитивный
контроль (гидрохлорид гистамина в концентрации 10 мг/мл). Результаты
тестирования оцениваются через 15–20 минут. В зависимости от метода проведения
теста оценивается степень сенсибилизации. Клиническая интерпретация результатов
кожных проб обязательно должна соотноситься с анамнезом и симптомами
заболевания.
Среди лабораторных методов наиболее информативными являются иммунологические:
радиоаллергосорбентный тест (RAST), множественный аллергосорбенстный тест (МАСТ),
метод иммуноферментного анализа (ИФА), выявляющие с большой достоверностью
специфические IgE- и IgG-антитела к различным пищевым аллергенам. К настоящему
времени исследователям удалось распознать аллергенные эпитопы основных пищевых
аллергенов и точно определить, с каким именно эпитопом связываются IgE-антитела
данного человека. Последующие анализы показали, что определение
эпитоп-специфического связывания лучше коррелирует с клиническими проявлениями,
чем количественное определение IgE к целому аллергенному белку. Развивающиеся
новые миниатюрные технологии (протеиновый и пептидный микроанализ) вскоре могут
позволить врачам обследовать пациента на чувствительность к множеству пищевых
аллергенов, исследуя лишь несколько капель крови, и предсказывать, как пациент
будет реагировать на пищу, определяя перекрестную реактивность на основе
гомологичных эпитопов.
Диагностическая ценность иммунологических методов достаточно высока и
составляет 87–90%, информативность же кожного тестирования пищевыми аллергенами
— лишь 49%.
Для диагностики гастроинтестинальной пищевой аллергии широко используется
эзофагогастродуоденоскопия с электронно-микроскопическим исследованием биоптатов
слизистой оболочки пищевода, желудка и тонкой кишки. Пациентам с подозрением на
целиакию определяют уровень специфических IgA и IgG к глиадину (глютену),
эндомизиуму и тканевой трансглутаминазе, проводят морфометрическое исследование
слизистой оболочки тонкой кишки, HLA-типирование.
Иногда даже скрупулезное ведение пищевого дневника, результаты кожных проб и
лабораторные методы не позволяют выделить из множества аллергенов
причинно-значимый в возникновении реакций анафилактического типа. В этом случае
проведение двойного слепого провокационного теста с плацебо-контролем является
единственным методом, позволяющим четко выявить причинно-значимый аллерген.
В настоящее время «золотым стандартом диагностики пищевой аллергии» является
проведение двойного слепого плацебо-контролируемого провокационного теста (ДСПКПТ).
У детей младшего возраста применяют открытое, но плацебо-контролируемое
исследование. Важно, чтобы контроль проведения провокационного теста
осуществлялся независимым медицинским персоналом, а не родителями ребенка.
Введение в тест плацебо значительно увеличивает достоверность полученных данных.
Так, известно, что до 25% всех реакций при пищевой непереносимости наблюдалось
на введение плацебо.
Важно отметить, что при одинаковых значениях специфических IgE-антител,
результатах кожных проб пороговая чувствительность к одному и тому же аллергену
у разных детей различна (например, от 11 мг до 49 г куриного яйца, от 700 мг до
28,5 г злаковых, от 6 мг до 6,7 г трески).
При проведении провокационного теста оценивают объективные классические
симптомы анафилактических реакций (крапивница, ринит, рвота, приступ астмы,
анафилактия) и субъективные симптомы (зуд, боли в животе, гиперактивность или
вялость, головную боль, мигрень, артрит).
Лечебное питание
Из клинической практики хорошо известно, что с возрастом у детей в
большинстве случаев развивается толерантность к пищевым продуктам. Исключение
составляют аллергические реакции, возникающие на прием рыбы, морских продуктов,
орехов. Вероятность развития толерантности у детей, у которых проявления пищевой
аллергии не исчезли к 5 годам, достаточно низкая.
Основным принципом лечения пищевой аллергии по-прежнему остается
элиминационная диета с исключением причинно-значимого аллергена. Сохраняя
принцип индивидуального подхода при назначении лечебного питания у детей с
гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии, необходимо выделить
основные положения диетотерапии этой категории больных.
Лечебное питание должно строиться с учетом возраста ребенка и элиминируемого
причинно-значимого пищевого аллергена, сочетанной патологии органов пищеварения.
Диета предусматривает максимальное приближение к физиологическим потребностям
детского организма по основным пищевым ингредиентам. Диетотерапия должна
способствовать восстановлению метаболических нарушений, нормализации
нутритивного статуса ребенка.
Современные методы позволяют индивидуализировать диетотерапию на основе
разработанной в Клинике НИИ питания РАМН высокотехнологичной диетологической и
медицинской помощи. При составлении диет для детей с гастроинтестинальными
проявлениями пищевой аллергии используются специализированные диетические
продукты. У детей младшего возраста с лечебной целью используются четыре группы
специализированных диетических продуктов:
1) сывороточные гидролизаты;
2) казеиновые гидролизаты;
3) адаптированные смеси на основе козьего молока;
4) синтетические аминокислотные смеси.
Выбор смеси осуществляется на основании проводимого аллергологического
обследования с выявлением индивидуальной непереносимой фракции коровьего козьего
молока.
Продолжительность элиминационной диетотерапии должна продолжаться не менее 8
недель и вплоть до полного устранения симптомов заболевания.
При целиакии и герпетиформном дерматите безглютеновая диета должна
соблюдаться строго и пожизненно.
Отделением аллергологии, педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и
диетологии НИИ питания РАМН разработаны и внедрены «персонифицированные» диеты
при аллергии к белкам коровьего молока и белкам злаков; проведен анализ
эффективности смесей на основе гидролизованного молочного белка, содержащих
казеиновую или сывороточную фракции белка. Проведена оценка эффективности смесей
на основе козьего молока, смесей, содержащих пребиотики и пробиотики.
Использование специализированных лечебных смесей позволяет в значительной
степени оптимизировать диетическое питание больных гастроинтестинальными
проявлениями пищевой аллергии, улучшить течение и исходы болезни.
Медикаментозная терапия
Антигистаминные препараты купируют симптомы периоральной аллергии,
IgE-опосредованные кожные проявления, но не показаны при генерализованной
анафилаксии. В недавних исследованиях была подтверждена возможность назначения
энтеросорбентов при лечении гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии.
Системные и топические кортикостероиды могут быть назначены при
IgE-опосредованных и смешанных реакциях (атопический дерматит, бронхиальная
астма) и очень тяжелом течении не-IgE-опосредованных гастроинтестинальных
реакций. Курс кортикостероидов должен продолжаться до купирования воспалительных
симптомов. Появление побочных эффектов является противопоказанием к продолжению
лечения.
Для формирования пищевой толерантности возможно проведение
аллергенспецифической иммунотерапии, однако она должна проводиться очень
осторожно, т. к. вероятность развития анафилактических реакций увеличивается
втрое. В некоторых исследованиях показано, что проведение стандартной
иммунотерапии аллергии к пыльце березы и амброзии купирует симптомы периоральной
аллергии.
Одним из развивающихся направлений терапии пищевой аллергии является
фармакологическая коррекция нарушений иммунной системы с применением
иммунокорригирующих препаратов, направленных на стимуляцию или угнетение функции
клеток, участвующих в иммунном ответе.
Многочисленные сообщения о возможной эффективности применения кромолина
натрия и ингибиторов лейкотриенов в лечении аллергического эозинофильного
эзофагита и энтерита не были доказаны в контролируемых исследованиях. Недавно у
пациентов с синдромом гиперэозинофилии, в том числе с аллергическим
эозинофильным гастроэнтеритом, была показана эффективность лечения
анти-интерлейкин-5 антителами. Эозинофилия быстро купировалась, а у пациентов
было отмечено значительное клиническое улучшение.
Лечение анафилактических реакций состоит в скорейшем введении адреналина, при
необходимости проведении инфузионной симптоматической терапии. Пациенты с
сочетанием пищевой аллергии и бронхиальной астмы, имеющие в анамнезе
анафилактические реакции на пищу, должны всегда иметь при себе шприц с
адреналином и план оказания скорой помощи.
Литература
- Аллергические заболевания у детей и окружающая среда // Под ред. В. А.
Ревякиной, О. Н. Нетребенко, М., 2005. 237 с.
- Пищевая аллергия у детей // Под ред. И. И. Балаболкина, В. А. Ревякиной.
М., 2010, 190 с.
- Jazwiec-Kanyion B. Food allergy — results of an epidemiologic
study in school children // Przegl Lek. 2003; 60, Suppl 6: 70–72.
- Sampson H. A. Update on food allergy // J Allergy Clin Immunol.
2004 May; 113 (5): 805–819; quiz 820.
- Crespo J. F., Pascual C., Burks A. W. et al. Frequency of food
allergy in a pediatric population from Spain // Pediatr Allergy Immunol. 1995
Feb; 6 (1): 39–43.
- Паттерсон Р., Грэммер Л. К., Гринбергер П. А. Аллергические
болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ. Под ред. А. Г. Чучалина. М.:
ГЭОТАР-медицина, 2000. 768.
- Ревякина В. А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой
аллергии у детей // РМЖ. 2000, т. 8, № 18.
- Kagan R. S. Food allergy: an overview // Environ Health Perspect.
2003 Feb; 111 (2): 223.
- Grundy J., Matthews S., Bateman B., Dean T. Arshad SH. Rising
prevalence of allergy to peanut in children: Data from 2 sequential cohorts //
J Allergy Clin Immunol. 2002 Nov; 110 (5): 784–789.
- Breiteneder H., Ebner C. Molecular and biochemical classification
of plant-derived food allergens // J Allergy Clin Immunol. 2000; 106: 27–36.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач